Käsitteellä ”neurogeeninen suoli” tarkoitetaan suolen toimintahäiriön ilmenemismuotoja, jotka johtuvat keskushermostoperäisestä neurologisesta sairaudesta tai vauriosta johtuvista sensorisista ja/tai motorisista häiriöistä1 . Neurogeeninen suolen toimintahäiriö (NBD) on erityisen yleinen selkäydinvammaisilla potilailla, joilla on selkäydinvamma (SCI), selkärankahalkio ja multippeliskleroosi (MS), ja sen on todettu pahenevan asteittain näissä tiloissa.2-4 Sen tärkeimpiä oireita ovat ummetus, ulosteinkontinenssi (FI),5 tyhjennysvaikeudet tai näiden yhdistelmä.4,6-8
NBD:n merkittävä vaikutus potilaan elämään käy ilmi niiden potilaiden määrästä, jotka raportoivat suolisto-oireista. Esimerkiksi noin 95 % SCI-potilaista raportoi ummetuksesta,5 75 % raportoi vähintään yhdestä FI-jaksosta vuodessa, kun taas 5 % raportoi päivittäin esiintyvistä inkontinenssitilanteista. MS-potilailla ummetuksen ja/tai suolen toimintahäiriöiden esiintyvyys vaihtelee 20 prosentista 73 prosenttiin.9,10 Samanlaista suolen toimintahäiriöiden suurta esiintyvyyttä, 30-50 prosenttia, on raportoitu Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla. Ei ole epäilystäkään siitä, etteikö NBD vaikuttaisi sekä elämänlaadun fyysisiin että psyykkisiin näkökohtiin, ja sen varhainen tunnistaminen ja hoito ovat elintärkeitä.
Patofysiologia
Vahingot selkäytimessä tai aivoissa voivat katkaista hermoratoja. Tällaisen vaurion sijainti ja vakavuus ovat keskeisiä tekijöitä, jotka määrittävät paksusuolen toimintaa ja myöhempien oireiden luonnetta ja laajuutta. On kuitenkin pidettävä mielessä, että oireita ei ole aina helppo määrittää ja että ne voivat muuttua ajan myötä. Esimerkiksi MS-taudissa on usein useita vaurioita, jotka muuttuvat ajan mittaan, ja SCI:ssä vamman tarkka taso ei useinkaan ole selvä alkuvaiheessa selkäydinsokin vuoksi, joka voi kestää jopa kuusi viikkoa. Koska hermosto on monimutkainen kokonaisuus, sen kliininen kuva ei myöskään aina ole kiinteä, vaikka kyseessä olisi sama sairaus tai trauma. Yleisesti ottaen neurogeeniset suolisto-oireet jaetaan kahteen malliin riippuen siitä, onko sairauden tai vamman taso conus medullariksen ylä- vai alapuolella.
Yläpuolinen häiriö – ”ylemmän motoneuronin suolisto-oireyhtymä” tai ”hyperfleksinen suolisto”
Tätä mallia nähdään potilailla, joilla on sairaus/vamma conus medullariksen yläpuolella, ja siihen liittyy ylemmän motoneurinoireyhtymässä esiintyvä supraspinaalisen estosuorituksen menettäminen, mikä johtaa paksusuolen hypertoniaan. Paksusuolen seinämän, lantionpohjan ja peräaukon tonuksen lisääntyminen johtaa paksusuolen komplianssin heikkenemiseen, yliaktiiviseen segmentaaliseen peristaltiikkaan ja aliaktiiviseen propulsiiviseen peristaltiikkaan.11-13 Kun peristaltiikka ja haustraliset liikkeet heikkenevät, läpikulku hidastuu koko paksusuolessa.14-16 Ulkoisen peräaukon sulkijalihaksen (Eastern Anal Sphincter – EAS:n, eli peräaukon ulkoisen sulkijalihaksen, spastinen supistunut tila pahentaa tilannetta entisestään aiheuttaen ulosteen pidätystä. Näiden fysiologisten reaktioiden yhdistelmä suprakonaaliseen vammaan tekee ummetuksesta hallitsevan suolisto-oireen.
Infraakonaalinen häiriö – ”alemman motoneuronityypin” tai ”arefleksinen suoli”
Infraakonaaliset vauriot ovat seurausta autonomisten motoriikkahermojen häiriöistä, jotka johtuvat parasympaattisten solukalvojen vauriosta conus medullariksessa (keskivartalokartiossa) tai niiden aksonien vauriosta suolen kauda equinassa. Tälle on ominaista paksusuolen tonuksen häviäminen ja heikentynyt rektaalinen estorefleksi, mikä johtaa
sykliseen peräsuolen tuntemattoman täytön ja etenevän peräsuolen paisumisen sykliseen kuvioon, joka johtaa lopulta FI:hen.5 Lisäksi inkontinenssia ei helpota lepo- ja puristuspaineen aleneminen, joka johtuu löysistä peräaukon sulkijalihaksista ja lantionpohjan lihasten löysyydestä, mikä mahdollistaa lantion sisällön liiallisen laskeutumisen, mikä pienentää anorektaalikulmaa ja avaa peräsuolen luumenin.13
Kliiniset piirteet
NBD:n tiedetään rajoittavan jokapäiväisiä toimintoja ja rajoittavan potilaita entisestään, jolloin he tuntevat itsensä eristäytyneiksi ja kotiarestiin sidotuiksi.17 Sairastuneilla potilailla voi esiintyä spektrin molempia ääripäitä; ummetusta ja FI:tä.
Sisäinen ummetus aiheuttaa merkittävää ahdistusta erityisesti siihen liittyvien oireidensa, kuten vatsan turvotuksen, kivun ja pahoinvoinnin vuoksi. Ummetus, johon liittyy heikentynyt hengitystoiminta, kuten korkea-asteisessa SCI:ssä, voi johtaa jopa hengitysvaikeuksiin, jotka johtuvat vähentyneestä pallean liikkeestä.Krooninen ummetus voi johtaa myös peräsuolen prolapsiin, mikä voi johtaa epätäydellisen tyhjennyksen tunteeseen tai inkontinenssin tunteeseen, riippuen sen vakavuudesta. Muita ummetuksen seurauksia ovat peräpukamat ja peräaukon halkeamat. Vaikka peräpukamat aiheuttavat yleensä kroonista verenhukkaa ja perianaalista kutinaa, ne voivat myös aiheuttaa samanlaista kipua kuin peräaukon halkeama. Kummastakin näistä tiloista johtuva kipu voi olla niin voimakasta, että se voi laukaista autonomisen dysrefleksian herkillä potilailla. Autonominen dysrefleksia on lääketieteellinen hätätilanne, sillä se voi johtaa mahdollisesti hengenvaaralliseen verenpainetautiin henkilöillä, joilla on SCI kuudennen rintanikaman yläpuolella. Sen päämerkki on nopeasti kehittyvä voimakas päänsärky, mutta myös muita merkkejä, kuten punoitusta, hikoilua ja läikikkyyttä vaurion yläpuolella, havaitaan yleisesti. Akuuttia autonomista dysrefleksiaa on hoidettava sublinguaalisella nifedipiinillä tai glyseriinitrinitraattilaastarilla tai -suihkeella verenpaineen hallitsemiseksi.
Toisessa ääripäässä on FI, joka asettaa omat haasteensa. Se johtaa yleensä sosiaalisiin ja hygieniaongelmiin, ihon hajoamiseen ja virtsatieinfektioiden lisääntymiseen. Sen tiedetään olevan yksi niistä oireista, jotka vaikuttavat vakavimmin SCI-potilaiden elämänlaatuun18 , sillä se voi vaikuttaa syvällisesti potilaan fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen ja seksuaaliseen toimintakykyyn.19
Arviointi
Oireiden arviointiin kuuluu sellaisten hälytysoireiden tunnistaminen, jotka voivat merkitä pahaenteistä suolistopatologiaa, ja myös sen selvittäminen, minkälainen suoliston toimintakyky oli ennen NBD:n oireiden alkamista. Kliininen arviointi suolistopäiväkirjan avulla voi auttaa selventämään päivittäisiä kokemuksia sekä mahdollisesti tunnistamaan oireita laukaisevia tekijöitä. Suoli
päiväkirjaan tulisi sisällyttää yksityiskohtia, kuten suolenliikkeiden määrä päivässä, ulosteen koostumus, ponnistelu suolenliikkeiden aikana ja vatsakivun tai turvotuksen esiintyminen. Bristolin ulosteasteikkoa voidaan käyttää myös erikseen ulosteen koostumuksen tarkkaan dokumentointiin, jotta voidaan laatia asianmukainen hoitosuunnitelma. Keskeiset nykyiset oireet, jotka on huomioitava anamneesia otettaessa, on esitetty taulukossa 1.20
Neurologinen tutkimus voi paljastaa hermoston vamman vakavuuden ja vamman täydellisyyden. Vatsa on tarkastettava turvotuksen varalta. Täydelliseen fyysiseen tutkimukseen olisi kuuluttava peräsuolen tutkiminen, joka voi antaa tietoa EAS:n aiheuttamasta tahdonalaisesta supistumisesta ja potilaan kyvystä supistaa puborectalis-lihaksia tahdonalaisesti sen lisäksi, että se antaa hyödyllistä tietoa peräpukamien tai massojen olemassaolosta.21 On elintärkeää selvittää, onko henkilöllä hyperrefleksinen vai arefleksinen suolisto, jotta hoitoa voidaan mukauttaa vastaavasti. Kliiniset merkit, jotka voivat auttaa erottamaan nämä kaksi tilaa toisistaan, on esitetty taulukossa2.
Suoliston motiliteetin ja sulkijalihaksen hallinnan muutosten lisäksi NBD-potilailla voi olla myös heikentynyt liikkuvuus ja käden näppäryys, mikä johtuu samanaikaisesti esiintyvästä keskushermostopatologiasta.2 Näin ollen olisi arvioitava myös potilaan ylä- ja alaraajojen voimaa, istumatasapainoa ja kykyä siirtyä paikasta toiseen, käsivarsien, jalkaterien ja vartalon pituutta sekä potilaan painoa. Tällainen perusteellinen tutkimus antaa tietoa siitä, pystyykö potilas suoriutumaan päivittäisistä tehtävistä, mukaan lukien suoliston hallinta, vai tarvitaanko apua.
Kliinisen tutkimuksen lisäksi diagnostiset testit voivat olla erittäin hyödyllisiä lääkäreille. Esimerkiksi vatsan röntgenkuvaus voi olla hyödyllinen ulosteperäisen retention ja megakoolonin varmistamisessa ja kvantifioinnissa. Endoanaalisella ultraäänitutkimuksella voidaan todeta ulkoisen tai sisäisen peräaukon sulkijalihaksen vika, ja bariumperäruiske tai magneettikuvaus (MR) voi diagnosoida paradoksaaliset sulkijalihaksen supistukset. Tällainen ennakkotieto voi auttaa lääkäriä laatimaan asianmukaisen hoitosuunnitelman, joka on räätälöity yksilön tarpeiden mukaan. Anorektaaliset fysiologiset tutkimukset voivat auttaa saamaan tietoa anorektaalisista tuntemuksista. Digitaalinen peräsuolen tutkimus sulkijalihaksen supistumisvoiman arvioimiseksi ja välilihan tuntoherkkyyden arvioiminen pistokokein voi kuitenkin useimmissa tapauksissa välttää virallisten anorektaalifysiologisten tutkimusten tarpeen. Samoin transitiomittausta ei tarvita useimmilla potilailla – tihentymistiheyden kvantifiointi antaa tarvittavat tiedot (päivittäin tai harvemmin esiintyvä tihentyminen merkitsee yleensä hidasta transitiota).
Hoito Suolen hoito neurogeenisen suolen toimintahäiriön yhteydessä edellyttää yksilöllisiin tarpeisiin räätälöityjä toimenpiteitä suunnitelmallisen ja tehokkaan suolen tyhjennyksen aikaansaamiseksi ja siihen liittyvän sairastuvuuden ehkäisemiseksi. Henkilöillä, joilla on hyperrefleksinen suoli, selkäytimen ja paksusuolen/peräsuolen välinen refleksikaari on ehjä, ja näin ollen peräsuolen stimulaatio (kemiallisesti tai mekaanisesti) johtaa ulosteen poistumiseen. Toisaalta henkilöt, joilla on arefleksinen suoli, tarvitsevat varovaisia Valsalva-manöövereitä ja/tai manuaalista tyhjennystä. Tavoitteena on saavuttaa pehmeä ulosteen koostumus hyperrefleksisessä suolistossa, jotta ulosteen poistaminen olisi helppoa, ja kiinteä uloste arefleksisessä suolistossa, jotta vältyttäisiin inkontinenssikohtauksilta. Ironista kyllä, vaikka NBD on yleinen ilmiö, sitä on hiljattain julkaistun Cochrane-katsauksen mukaan tutkittu hyvin vähän.22 Lisäksi saatavilla oleva näyttö on kirjoittajien mukaan metodologiselta laadultaan heikkoa.
NBD:n vaikeusaste on käänteisessä yhteydessä elämänlaatuun. Coggrave et al. havaitsivat, että NBD:n vaikutus SCI-potilailla oli merkittävästi suurempi kuin häiriön muut näkökohdat.23 Neurogeenisen suolen hoitoon on olemassa useita hoitokeinoja, ja vaikka yksittäiset strategiat voivat toimia lähtökohtana, useimmiten hoito on moniulotteista, ja siihen kuuluu erilaisia hoitomuotoja. Vaiheittainen lähestymistapa NBD:n hoitoon on esitetty kuvassa 1.
Ruokavalio ja elämäntapojen muuttaminen
Ruokavalion muuttaminen siten, että se sisältää runsaasti kuituja, suositellaan yleensä suolen hoito-ohjelman ensimmäisenä vaiheena. Järjestelmällisessä katsauksessa, jossa tarkasteltiin ei-neurogeenistä kroonista idiopaattista ummetusta, päädyttiin siihen, että vaikka muutamat tutkimukset ovat osoittaneet liukoisten kuitujen käytön hyödyttävän tätä potilasryhmää, liukenemattomien kuitujen käytöstä saatu näyttö on ristiriitaista.25 Samankaltaisia tuloksia raportoivat Markland ym. yli 10 000 aikuista käsittäneessä katsauksessaan, jossa todettiin, että nesteen saannin lisäämisellä oli suotuisa vaikutus ummetuksen hallintaan, mutta kuid ei kuitenkaan kuitujen saannin lisäämisellä tai liikunnan harrastamisella.26 Kun tarkastellaan erityisesti henkilöitä, joilla on NBD, 11 SCI-potilasta käsittävässä tapaussarjassa raportoitiin paksusuolen läpikulkuajan pikemminkin pidentyneen kuin lyhentyneen liukenemattomien kuitujen käytön myötä.27 Koehenkilöt saivat kuitenkin hyvin kuitupitoista ruokavaliota ilman asianmukaista neuvontaa nesteen saannista, joten tuloksilla ei uskota olevan merkitystä kliinisen käytännön kannalta. Koska liukenematon kuitu voi auttaa paisuttamaan ja pehmentämään ulostetta, järkevä lähestymistapa on säätää sen saanti ulosteen koostumuksen mukaan.
Kuten ruokavaliosta, myös lisääntyneen fyysisen aktiivisuuden vaikutuksista ummetuksen hallintaan ei ole yksimielistä mielipidettä, sillä muutamat tutkimukset puoltavat sitä28-30 ja muutamat vastustavat sitä26,31 .-33 Tietojemme mukaan sen tehoa ei ole tutkittu NBD:tä sairastavilla henkilöillä.
Vaikka näistä konservatiivisista toimenpiteistä ei ole vahvaa näyttöä, ne on todettu hyödyllisiksi neurogeenistä suolistoa sairastavilla potilailla.14 Kannatamme tavoitetta, jonka mukaan on luotava suunnitelmallinen ulostamismalli ja käytettävä loppuun ruokavalion ja elintapojen muokkaamiseen liittyvät konservatiiviset toimenpiteet, ennen kuin siirrytään farmakologisiin toimenpiteisiin. Onnistunut suolistosuunnitelma perustuu yleensä yksilön toimintoihin ja rutiineihin, ja lisäksi siinä otetaan huomioon paikallisesti käytettävissä oleva asiantuntemus ja resurssit. Yleensä suunnitelmallista ulostamista olisi yritettävä kerran päivässä tai vuoropäivinä. On kuitenkin elintärkeää asettaa suolen tyhjennysohjelman taajuus yksilön ennen vammaa vallinneiden suolistotottumusten mukaan. Esimerkiksi päivittäisen ulostamisohjelman laatiminen henkilölle, joka on ennen selkäydinvammaa avannut suolensa vain kahdesti viikossa, ei yksinkertaisesti onnistu. Toinen seikka, joka on otettava huomioon järjestelmää laadittaessa, on se, että suolen supistukset ovat suurimmillaan herätessä ja aterian tai lämpimän juoman jälkeen (gastrokoliittinen refleksi). Vaikka sen käytöstä NBD:ssä ei ole vahvaa näyttöä,34,35 potilaita kehotetaan silti hyödyntämään gastrokolista refleksiä syömällä tai juomalla 15-30 minuuttia ennen kuin he yrittävät tyhjentää suolistoaan.36
Vatsahieronta
Vatsahierontaa on käytetty kroonisen ummetuksen hoitona 1800-luvun lopusta lähtien, koska uskottiin, että se stimuloi peristaltiikkaa.37 Vuosien mittaan se jäi vähemmälle käytölle, mutta kasvavien todisteiden myötä se on alkanut saada uudelleen suosiotaan, ja sitä on tiettävästi käytetty 22-30 prosentilla NBD-potilaista38,39.
Tutkimuksessa, johon osallistui 24 SCI-potilasta, vatsahieronta, joka lisättiin tavanomaiseen suolisto-ohjelmaan, johti merkittävään paksusuolen läpimenoajan lyhenemiseen (90,60 ± 32,67 tuntia vs. 72 ± 34,10 tuntia, p=0,035), vatsaontelon turvotukseen (45,8 % vs. 12,5 %, p=0.008) ja FI (41,7 % verrattuna 16,7 %:iin, p=0,031), samalla kun ulostamistiheys lisääntyi (4,61 ± 2,17 verrattuna 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Toisessa Albersin ja muiden tekemässä tutkimuksessa, joka koski seitsemää potilasta, joilla oli SCI:stä johtuva halvaantuminen, todettiin myös, että tällä tekniikalla oli suotuisia vaikutuksia.41 McClung ym. havaitsivat 30 MS-tautia sairastavaa ja ummetusta sairastavaa potilasta koskevassa tutkimuksessaan, että ulostamistiheys lisääntyi potilailla, joille opetettiin vatsahierontaa, verrattuna kontrolliryhmään, jolle annettiin vain suolenhoitoon liittyviä neuvoja.42 Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui aivoverenkiertohäiriön sairastaneita potilaita, raportoitiin, että vatsahierontaa saaneiden potilaiden ryhmässä ilmeni ummetuksen vaikeusasteen vähenemistä ja ulostamistiheyden lisääntymistä.43
Huolimatta siitä, että on saatu näyttöä siitä, että tekniikka osoittautui tehokkaaksi tekniikan käyttökelpoisuudeksi, tekniikan vaikutuskanava on edelleen epävarma. On esitetty useita teorioita, kuten suolen venytysreseptorien aktivoituminen, mikä aiheuttaa suolen ja peräsuolen supistumisen lisääntymistä,44 mitattavissa olevien peräsuolen lihassupistuksen aaltojen aikaansaaminen,45 paksusuolen läpimenoajan lyheneminen,40 parasympaattisen hermoston stimuloiminen, mikä johtaa suolen erityksen ja motiliteetin lisääntymiseen ja ruoansulatuskanavan sulkijalihaksen rentoutumiseen.46 Mekanismista riippumatta vatsaontelon hieronnalla on selkeä etu, sillä se on edullinen, ei-invasiivinen ja riskitön.
Suun kautta otettavat laksatiivit
Suun kautta otettavat laksatiivit ovat seuraava askel NBD:n hoidossa. Laadukasta tietoa on olemassa useiden satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten (RCT) muodossa, jotka vahvistavat laksatiivien hyödyllisen vaikutuksen henkilöillä, joilla on NBD. Polyetyleeniglykolin (PEG/Macrogol) on todettu olevan parempi kuin laktuloosa kahdessa RCT-tutkimuksessa47,48 , mikä johti molemmissa tutkimuksissa suurempaan suolen tyhjenemistiheyteen (p<0,01 ensimmäisessä tutkimuksessa ja p<0,002 toisessa tutkimuksessa). Muita yleisesti käytettyjä laksatiiveja ovat bisakodyyli ja senna (paksusuolen stimulantit), dokusaatti (ulosteen pehmentäjä) ja fybogel (massanmuodostaja). Vaikka osmoottiset ja stimuloivat laksatiivit muodostavat hoidon tukipilarin, useat
muut lääkkeet, joilla on erilaisia vaikutusmekanismeja, ovat osoittaneet lupaavia tuloksia. Sisapridi on yksi tällainen lääke, joka toimii 5-HT4-reseptorin agonistina, ja vaikka sen on raportoitu lyhentävän paksusuolen läpimenoaikaa SCI49- ja PD-potilailla50 , se on lähes jäänyt pois käytöstä haittavaikutustensa vuoksi. Uudemman 5-HT4-reseptoriagonistin, prukalopridin, on osoitettu parantavan viikoittaisten suolenliikkeiden tiheyttä ja lyhentävän merkittävästi paksusuolen läpimenoaikaa SCI-potilailla.51
Neostigmiini, joka on prokineettinen lääke, välittää suolen tyhjenemistä lisäämällä suoliston parasympaattista stimulaatiota, mikä johtaa peristaltiikan lisääntymiseen. 13 SCI-potilasta käsittäneessä RCT-tutkimuksessa todettiin ulosteen poistumisen parantuneen52 , ja seitsemää SCI-potilasta käsittäneessä kaksoissokkotutkimuksessa (crossover-tutkimus) raportoitiin suolen tyhjenemisaikaa lyhentyneen.53 Sen haittavaikutukset, bradykardia ja bronkokonstriktio, ovat tunnettuja, ja ne rajoittavat sen käytön sairaalaympäristöön.52
Muut lääkkeet, kuten kloridikanavien aktivaattori lubiprostoni ja guanylaattisyklaasi C-reseptorin agonisti linaklotidi, aiheuttavat nesteen erityksen lisääntymistä suolistoon. Niillä on saatu lupaavia tuloksia, mutta niiden tehon vahvistamiseksi NBD:tä sairastavilla henkilöillä tarvitaan lisätutkimuksia.
Digitaalinen anaalistimulaatio, peräpuikot ja peräruiskeet
Digitaalinen stimulaatio on vakiintunut tekniikka, jota käytetään NBD:tä sairastavilla henkilöillä helpottamaan suolen tyhjentymistä. Tekniikka edellyttää, että potilas tai hoitaja työntää hansikkaalla voidellun sormen peräsuoleen ja liikuttaa sitä pyörivästi. Se toimii laajentamalla peräaukkokanavaa ja rentouttamalla puborectalis-lihasta, mikä johtaa anorektaalikulman pienenemiseen. Molemmat näistä johtavat olennaisesti ulosteen kulkuvastuksen vähenemiseen, mikä helpottaa suolen tyhjenemistä.
Shafik ym. havaitsivat 11 potilasta käsittäneessä tutkimuksessaan vasemmanpuoleisen paksusuolen supistuksia peräsuolen laajentuessa, jotka puuttuivat peräsuolen ja peräaukkokanavan puuduttamisen jälkeen. He antoivat tälle refleksille nimeksi rektokolinen refleksi.54 Tämän rektokolisen refleksin on todettu olevan hyödyllinen suolen liikkeiden käynnistämisessä henkilöillä, joilla on suprakonaalisia häiriöitä, mutta ei henkilöillä, joilla on infrakonaalisia vaurioita. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 18 tervettä koehenkilöä ja yhdeksän SCI-potilasta, havaittiin molemmissa ryhmissä peräsuolen paineen nousua peräaukon laajentuessa.55 Korstenin ja muiden tekemässä kuuden SCI-potilaan tapaussarjassa raportoitiin peristalttisten aaltojen taajuuden lisääntyneen digitaalisen peräsuolen stimulaation (DRS) aikana ja välittömästi DRS:n lopettamisen jälkeisenä aikana. Tähän peristaltiikan lisääntymiseen liittyi bariumkauran poistuminen, mikä antoi näyttöä vasemmanpuoleisen paksusuolen lisääntyneestä motiliteetista.56
Kaiken kaikkiaan DRS on turvallinen ja tehokas toimenpide, ja ainoana varotoimena kehotetaan olemaan hellävarainen, jotta vältetään peräsuolen limakalvon vammat57 ja autonomisen dysrefleksian saostuminen.58 Jos DRS ei auta toivottuun oireiden lievitykseen, sitä täydennetään käyttämällä peräpuikkoja ja peräruiskeita, jotka ovat suositeltavampia kuin ulosteen poistaminen käsin. Glyseriini ja bisakodyyli ovat yleisesti käytettyjä peräpuikkoja, joista jälkimmäisen pohjana on joko hydrattu kasviöljy tai PEG. Kolmessa tutkimuksessa (yksi hyvälaatuinen RCT) on raportoitu parempia tuloksia PEG-pohjaisilla peräpuikoilla.59-61 Yleisesti käytetään myös natriumbikarbonaattiperäpuikkoja (Lecicarbon E), jotka vapauttavat hiilidioksidia, joka stimuloi peräsuolen refleksitoimintaa. Kliinisesti merkittävää hoitoaikojen vähenemistä on havaittu näiden peräpuikkojen käytön myötä, minkä lisäksi avuntarve on vähentynyt ja suolenhoitoon käytetty aika lyhentynyt. Peräruiskeita on käytetty, jos peräpuikot eivät ole auttaneet. Docusate mini -peräruiskeen on osoitettu olevan tehokkaampi NBD:n hoidossa kuin glyseriini- tai bisakodyylisuppositorioiden.59 Muita yleisesti käytettyjä peräruiskeita ovat natriumsitraatti- ja sorbitolimikroperäruiskeet (Micralax®). Suuritilavuuksisia fosfaattiperäruiskeita ei käytetä rutiininomaisesti retentiovaikeuksien ja autonomisen dysrefleksian laukaisemisen riskin vuoksi.
Anaalitulpat
Anaalitulpat ovat huokoisesta vaahtomuovista valmistettuja kertakäyttöisiä laitteita, jotka laajenevat nopeasti, kun ne asetetaan peräaukkokanavaan, ja sulkevat siten peräaukon. Niitä on kahta kokoa, ja potilaille annetaan yleensä molempia kokoja, jotta he löytävät sen koon, joka antaa paremman oireiden hallinnan. Vaikka niiden tehokkuutta on tutkittu RCT-tutkimuksissa, yksikään niistä ei ole koskenut neurogeenisiä potilaita.62 Eri tutkimuksissa havaittuihin haittavaikutuksiin kuuluvat ulosteen jatkuva vuotaminen, tulpan häviäminen ja paikallinen ärsytys, joista jälkimmäinen on harvinaista neurogeenisillä potilailla. Ne ovat melko tehokkaita estämään ulosteen tai kaasun vuotamista, kunhan kyseessä on pieni määrä. Hiljattain tehdyssä järjestelmällisessä katsauksessa todettiin, että vaikka tulppien hyödyllisistä vaikutuksista on saatavilla vain vähän tietoa, tulpista voi olla apua inkontinenssin ja siihen liittyvien ongelmien vähentämisessä edellyttäen, että potilaat sietävät tulppien käyttöä ja jatkavat sitä.63
Antegradinen kontinenssiperäruiske
Malone ja kollegat ovat tunnettuja siitä, että he kehittivät tämän tekniikan, jossa suoli kastellaan antegradisesti umpilisäkkeen kautta umpilisäkkeen kautta, joka toimii kanavana vesijohtoveden tai osmoottisen aineen tiputtamiselle.64 Venttiilimekanismi estää ulosteen vuotamisen sen läpi ja mahdollistaa samalla katetroinnin. Kaekostomiaa voidaan käyttää potilaille, joille on aiemmin tehty umpilisäkkeen poisto. Sitä käytettiin alun perin lapsiväestössä65 , mutta ajan mittaan se saavutti suosiota aikuisten keskuudessa, joilla on raportoitu yli 80 prosentin tyytyväisyysaste 75 kuukauden keskimääräisessä seurannassa.66
Todisteet sen tehosta rajoittuvat vain muutamiin retrospektiivisiin tutkimuksiin aikuisväestössä, mutta kaikissa näissä tutkimuksissa havaittiin, että potilaiden, joilla on neurogeeninen suolisto, tyytyväisyysaste on korkea ja elämänlaatu paranee antegradatiivisen kontinenssiperäruiske- (ACE) -käsittelyn jälkeen (ks. taulukko 3). ACE:n yhteydessä raportoituja komplikaatioita ovat ahtauma, vuoto tai se, että oireita ei ole pystytty hoitamaan tehokkaasti, mikä edellyttää uusintaleikkausta. Stoomaksi muuttumisen on raportoitu olevan noin 30 prosenttia.67
Vaihtoehto ACE:lle on perkutaaninen endoskooppinen kolostomia (PEC), jossa enterostomiaputki asetetaan endoskooppisesti vasempaan paksusuoleen ja se toimii huuhteluporttina. Tutkimuksessa, johon osallistui 27 PEC:n läpikäynyttä potilasta, raportoitiin oireiden paranemisesta 80 prosentilla toimenpiteen läpikäyneistä.74
Transanaalinen huuhtelu
Transanaalisessa huuhtelussa (TAI, Transanal Irrigation) johdetaan vettä paksusuolessa peräaukon kautta, ja sen tarkoituksena on auttaa sisällön poistumista peräsuolesta ja vasemmanpuoleisesta paksusuolesta. Vaikka TAI:tä on harjoitettu jo vuodesta 1500 eKr. lähtien, Shandling ja Gilmour toivat sen moderniin lääketieteeseen käytettyään sitä ulosteen kontinenssin saavuttamiseen lapsilla, joilla oli selkärankahalkio.75 Saatavilla on useita kaupallisia laitteita, joiden rakenne on erilainen, mutta tässä artikkelissa olemme käyttäneet TAI:ta laajana terminä (kuva 2).
Krist Christensen ym. vakiinnuttivat TAI:n käytön NBD:n hoidossa vuonna 2006.76 He vertasivat satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessaan, johon osallistui 87 SCI-potilasta, joilla oli NBD:tä, TAI:n käyttöä konservatiiviseen suolistonhoitoon 10 viikon kokeilujakson ajan, ja he havaitsivat TAI:n olevan parempi. Tulokset on koottu taulukkoon 4.
TAI:n on todettu olevan hyödyllinen myös muissa kuin selkäytimeen vaikuttavissa neurologisissa sairauksissa. Ryhmämme on aiemmin raportoinut, että ummetus ja FI-pisteet paranivat yli 50 prosenttia 30 MS-potilaalla, jotka eivät vastanneet maksimaaliseen lääkehoitoon suoliston toimintahäiriöiden vuoksi, TAI:n käytön jälkeen.77 Henkilöillä, joilla on Parkinsonin taudin sekundaarinen NBD, TAI:n on osoitettu vähentävän ummetusoireita.78 Kaikki potilaat eivät reagoi suotuisasti tähän hoitoon. Muutamia ennustavia tekijöitä, joiden on todettu olevan yhteydessä onnistuneeseen lopputulokseen, ovat alhainen peräsuolen tilavuus ulostamispyrkimyksen yhteydessä, alhainen peräsuolen maksimikapasiteetti, miessukupuoli, ummetus- ja ummetusoireiden sekamuotoisuus sekä pitkittynyt paksusuolen läpikulkuaika.78
Ehdottomia vasta-aiheita ovat peräaukon ahtauma, äskettäinen peräsuolileikkaus, aktiivinen tulehduksellinen suolistosairaus, aktiivinen divertikuliitti, paksusuolisyövän aiheuttama paksusuolentulehdus ja sepelvaltimotulehdus (kolitis ischaemicae).95,96 Tärkein TAI:n yhteydessä esiintyvistä monimutkaisista sairauksista ovat suoliston perforaatio. Sen määrä on kuitenkin melko pieni, ja huuhtelun aiheuttaman perforaation riskin arvioidaan olevan yksi 50 000:sta (0,0002 %).79 Tärkeää on, että tämän riskin ei uskota olevan kumulatiivinen, vaan suurimmat vauriot ilmenevät varhaisessa vaiheessa, erityisesti huonosti valituilla potilailla, joita ei ole koulutettu asianmukaisesti.97
Sähköstimulaatiohoidot
Sakraalisen anteriorisen hermojuuren stimulaatio
Sakraalisen anteriorisen hermojuuren stimulaattorin (Sacral Anterior Nerve Jure Stimulator, SARS) implantoinnista kertoi ensimmäisen kerran Brindley ym. vuonna 1982, ja se kehitettiin SCI-potilaiden urologisten oireiden hallitsemiseksi.80 Se koostuu implantaatista, joka asetetaan L4:n ja S2:n välisten laminaektomioiden kautta. S2:n ja S4:n etujuuret on sijoitettu stimulaattorin sisään ja kytketty vastaanotinlohkoon, jota ohjataan langattomalla laitteella.81 Vaikka stimulaattori vaikuttaa ensisijaisesti virtsarakkoon laukaisemalla virtsaneritystä, tukahduttamalla detrusorin yliaktiivisuutta ja detrusorin sulkijalihaksen toimintahäiriöitä,82 sen tiedetään myös stimuloivan peristaltiikkaa paksusuolen distaalisessa osassa (colon distaalisessa osassa) ja peräsuolesta (rectumissa) ja lisäävän siten ulostamistiheyttä.83-85
Binnie et al. raportoivat ulostamisen lisääntyneen merkittävästi SCI-potilailla, joille oli istutettu SARSia.84 Lisäksi on raportoitu suolen toiminnan paranemisesta spontaanin tyhjennyksen kyvyssä, vähentyneestä manuaalisen avuntarpeen tarpeesta ulostamisessa ja parantuneesta elämänlaadusta.85,86 SARSin käyttökelpoisuus hoitovaihtoehtona virtsarakon toimintahäiriöiden hoidossa on hyvin todistettu, mutta näyttöä SARSin tehosta suolen toiminnan hoidossa on vielä niukasti. Worsoen ja muiden hiljattain laatimassa järjestelmällisessä katsauksessa löydettiin vain 14 artikkelia, joissa tutkittiin SARSin käyttöä suolen toimintahäiriöiden hoidossa. He raportoivat, että päätetapahtumat vaihtelivat tutkimusten välillä, ja joistakin puuttuivat tarkoin määritellyt päätetapahtumat.87
Sakraalinen neuromodulaatio
Sakraalihermostimulaatiota (SNS) kehitettiin SARS:n tavoin myös urologisten oireiden hallintaan. Kesti yli kymmenen vuotta, ennen kuin se sovitettiin suolen toimintahäiriöihin, ja ensimmäinen raportoitu implantti FI:tä varten tehtiin vuonna 1995. Kyseessä on kaksivaiheinen toimenpide, jonka ensimmäinen vaihe
on 2-4 viikkoa kestävä kokeilujakso, jonka aikana stimuloiva elektrodi asetetaan S2:n tai S3:n sakraalijuurten etupuolelle sakraalihaarakkeen kautta ja liitetään ulkoiseen stimulaattoriin. Jos potilas saa tyydyttävän vasteen, siirrytään toiseen vaiheeseen, jossa istutetaan pysyvä elektrodi ja pulssigeneraattori.
Vaikka SNS:n vaikutustapaa ei täysin ymmärretä, on ehdotettu, että se kontrolloi FI:tä stimuloimalla somaattista ja autonomista hermostoa.88 Muutamissa tutkimuksissa on myös ehdotettu, että sillä on vaikutusta keskushermostoon.89,90,107,108 Sen vaikutuksen ummetustapauksissa on ehdotettu johtuvan siitä, että antegradisten paineenalennussekvenssien ja korkeampituutioisten paineenalennus-sekvenssien esiintymistiheys kasvaa. Sen merkitystä neurogeenisille potilaille on arvioitu vain muutamissa tutkimuksissa. Schurch ja muut raportoivat, että potilaiden oireet eivät parantuneet SNS:n jälkeen täydellistä SCI:tä sairastavilla potilailla,91 mutta useat tutkimukset ovat osoittaneet, että SNS:n kliiniset tulokset ovat positiivisia potilaille, joilla on epätäydellinen SCI. Jarret ym. tutkivat 13 potilasta, joilla oli selkärangan vammoja (välilevyn prolapsi, trauma, selkärangan ahtauma ja leikkauksen jälkeiset vammat), ja he raportoivat inkontinenssiepisodien keskimääräisen määrän vähentyneen lähtötilanteen 9,33:sta (keskihajonta 7,64) lähtötilanteen 9,33:een (keskihajonta 7,64) 2,39:ään (keskihajonta SD 3,69) 12 kuukauden seurannassa. He raportoivat myös merkittävästä parannuksesta (p=0,022) kyvyssä lykätä ulostamista SNS:n jälkeen.92 Eräässä toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 29 potilasta, joilla oli neurogeeninen FI, raportoitiin, että 28 potilaan kontinenssi parani selvästi tai palautui kokonaan SNS:n jälkeen, kun seurannan mediaani oli 35 kuukautta (vaihteluväli 3-71 kuukautta). Lisäksi havaittiin elämänlaadun paranemista.93 Potilaat, joilla oli cauda equina -oireyhtymä ja joilla oli peräaukon sulkijalihaksen veltto pareesi, saavuttivat myös kontinenssin paranemisen SNS:n jälkeen.94 Lombardi ym, raportoivat tutkimuksessaan, johon osallistui 29 NBD:tä sairastavaa henkilöä (12:lla oli ummetus, 11:llä FI), että Wexnerin ummetuspistemäärä parani merkittävästi (p=<0,05) ja Wexnerin FI-pistemäärä parani merkittävästi (p=<0,018).
Säärihermon stimulaatio
Säärihermon stimulaatio voidaan tehdä pintaelektrodeilla (transkutaaninen säärihermon stimulaatio; TTNS) tai neulaelektrodilla (perkutaaninen säärihermon stimulaatio; PTNS). Useissa tutkimuksissa on raportoitu sen tehosta ei-neurogeenisten potilaiden FI:n hoidossa, mutta näyttöä sen käytöstä NBD:n hoidossa on lähes olematon. Mentes ym. raportoivat Wexnerin inkontinenssipisteiden paranemisesta kahdella SCI-potilaalla PTNS:n jälkeen.95 Leroin ym. tekemässä RCT-tutkimuksessa oli mukana neurogeenisiä potilaita, ja siinä verrattiin TTNS:ää ja näennäisstimulaatiota. Vaikka mitään erityisiä tietoja tai analyysejä ei esitetty erityisesti neurogeenisten potilaiden osalta, siinä ei raportoitu merkittävää parannusta FI-episodien määrässä tai anorektaalisessa fysiologiassa.96
Kolostomia/Ileostomia
Stoomanmuodostus varataan yleensä viimeiseksi keinoksi NBD:n hallinnassa, kun kaikki muut lääketieteelliset hoitomuodot on käytetty loppuun. Tutkimukset ovat osoittaneet, että stooma auttaa lyhentämään suolen hoitoon kuluvaa aikaa,97-100 antaa itsenäisyyttä,98-99 vähentää sairaalahoitojaksojen määrää100 ja parantaa neurogeenisten potilaiden elämänlaatua.97,100 Lisäksi potilaiden tyytyväisyys on todettu korkeaksi, ja suurin osa heistä olisi halunnut, että toimenpide olisi tehty aikaisemmin.97 Randell ym. totesivat 52 SCI-potilasta käsittäneessä tutkimuksessaan, että neurogeeniset potilaat, joilla oli stooma, eivät voineet huonommin kuin potilaat, joilla ei ollut stoomaa, yleisen hyvinvointinsa ja elämänlaatunsa suhteen.101
Valittaessaan potilailleen kolostomiaa lääkäreiden on muistettava, että neurogeenisten potilaiden stoomaan liittyy enemmän komplikaatioita kuin muilla potilailla.102 Toinen merkittävä seikka, joka on syytä muistaa, on se, että vaikka stooma voi olla varsin tehokas keino vähentää suolenhoitoon käytettyä aikaa ja kontrolloida FI:tä, se ei korjaa paksusuolen läpimenoaikaa, joten stooman huuhtelu tai laksatiivien käyttö voi olla jatkuvaa.
Yhteenveto
Systemaattiseen arviointiin perustuva vaiheittainen lähestymistapa suolistonhoitoon on tehokas keino hallita suolisto-oireita, jotka vaikuttavat useimpiin keskushermostoperäistä hermostosairautta sairastaviin potilaisiin. Konservatiivinen hoito on tehokasta useimmilla potilailla, ja vain vähemmistön kohdalla on harkittava neuromodulaatiohoitoa, jota ei ole vielä täysin todistettu, tai invasiivista kirurgista hoitoa.