JOHDANTO
Sydämen vajaatoiminnan lääketieteellisessä ja kirurgisessa hoidossa on viime vuosikymmeninä saavutettu edistystä mm. uusien lääkkeiden, sydämen resynkronisaatiohoito-defibrillaattoreiden ja kammioperäisten avustinlaitteiden avulla.Sydämensiirto on kuitenkin edelleen ensisijainen hoitomuoto sydänlihassa.1-3 Innostus, jota osoitettiin, kun Christiaan Barnard suoritti ensimmäisen sydämensiirron vuonna 1967, hiipui nopeasti yleisten postoperatiivisten komplikaatioiden sekä hyljintään ja infektioihin liittyvän korkean varhaiskuolleisuuden vuoksi. Siklosporiinin käyttöönotto ja muut edistysaskeleet 1980-luvulla paransivat radikaalisti näiden potilaiden ennustetta ja johtivat eloonjäämisajan pidentymiseen ja tekniikan laajamittaiseen käyttöön.4 Kansainväliset ja espanjalaiset rekisterit osoittavat, että elinsiirron saaneiden potilaiden eloonjäämisajan mediaani on nykyisin jonkin verran korkeampi, 10 vuotta, ja noin 14 vuotta niiden potilaiden kohdalla, jotka selviytyvät hengissä ensimmäisestä vuodesta, jolloin komplikaatioiden ilmaantuvuus on korkein5,6 .
Vanhimmissa elinsiirto-ohjelmissa on nyt tulossa lukuisa joukko elinsiirron saaneita potilaita, joiden seuranta-aika on yli 20 vuotta.7 Tähän mennessä ei ole kuitenkaan kuvattu yhtään suurta sarjaa, jossa olisi kuvattu yhtään elinsiirron saanutta potilasta, joiden seuranta-aika on yli 20 vuotta. On olemassa vain pieni kohortti8 , ja siksi pitkittyneeseen eloonjäämiseen liittyviä kliinisiä ominaisuuksia ei tunneta hyvin. Toimintakykyä, elämänlaatua, liitännäissairauksia sekä kuoleman esiintyvyyttä ja syitä tällä ajanjaksolla ei myöskään tunneta hyvin, vaikka nämä ovat tärkeitä näkökohtia potilailla, jotka ovat saaneet immunosuppressiivista lääkitystä 20 vuoden ajan. Tämä potilaiden alaryhmä oli tutkimuksemme tavoite.
MENETELMÄT
Retrospektiivinen katsaus tehtiin käyttäen tietokantoja, sairauskertomuksia ja anatomisen patologian raportteja, jotka liittyivät potilaisiin, jotka saivat sydämensiirron sairaalassamme syyskuusta 1984 toukokuuhun 2012. Näiden potilaiden seurantaan liittyvien parametrien osalta potilaan nykytila varmistettiin puhelimitse.
Tutkimuksemme potilaat saivat elinsiirron syyskuun 1984 ja toukokuun 1992 välisenä aikana. Tässä tutkimuksessa eloonjääminen määriteltiin ajaksi, joka kului kuolemaan tai siirteen epäonnistumisesta johtuvaan uudelleensiirtoon. Tutkimuksestamme suljettiin pois kaikki potilaat, jotka saivat samanaikaisen sydän- ja keuhkonsiirron, sekä potilaat, joille tehtiin sydämen uudelleensiirto, sillä muissa tutkimuksissa on osoitettu, että sairastuvuus ja kuolleisuus poikkeavat merkittävästi de novo -ydinsiirron sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. Kaikki potilaat luokiteltiin kolmeen ryhmään kliinisen etenemisen mukaan: potilaat, jotka kuolivat yhden vuoden kuluessa (ryhmä A), yleensä leikkaukseen ja akuuttiin hyljintään tai infektiokomplikaatioihin liittyvien syiden vuoksi, potilaat, jotka selvisivät ensimmäisestä vuodesta, mutta eivät selvinneet 20 vuoden kuluessa (ryhmä B), ja potilaat, jotka selvisivät yli 20 vuoden kuluessa ilman uusintasiirron tarvetta (ryhmä C). Viimeksi mainittu ryhmä oli tutkimuksemme kohteena, ja sen ominaisuuksia kuvataan yksityiskohtaisesti. Vertailu ryhmään B tehtiin pitkäaikaiseen eloonjäämiseen liittyvien ominaisuuksien tunnistamiseksi. Ryhmän A potilaiden vertailuryhmään eivät kuuluneet potilaat, jotka kuolivat varhaisessa siirron jälkeisessä vaiheessa, koska varhaiskuolleisuuteen liittyviä tekijöitä on tutkittu lukuisissa tutkimuksissa, eivätkä ne ole kiinnostavia tunnistettaessa tekijöitä, jotka liittyvät hyvin pitkään eloonjäämiseen kirurgisesti eloonjääneillä potilailla.3,4
Kaikkien potilaiden immunosuppressiivinen hoito aloitettiin kolmoishoitona, jossa oli siklosporiinia, atsatiopriinia ja prednisonia. Useimmat potilaat saivat induktiohoitoa muromonabilla (OKT3), 2 viikkoa aluksi ja 1 viikko vuoden 1987 jälkeen. Sairaalassamme ei käytetty rutiiniprotokollia steroidien tai muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden lopettamiseksi, vaikka ensimmäisen vuoden jälkeen pidettiinkin yllä matalaa kynnystä merkittäviä haittavaikutuksia aiheuttavien lääkkeiden lopettamiselle.
Analysoimme 62 muuttujaa, jotka liittyivät vastaanottajiin, luovuttajiin, toimenpiteisiin ja seurannan aikaisiin tapahtumiin ja jotka ovat samoja muuttujia, joita käytettiin espanjalaisessa rekisterissä.6
Tilastollinen analyysi
Muuttujien kuvailevassa analyysissä muuttujat, joilla oli normaalijakauma, kuvattiin keskiarvon keskihajontana ja muuttujat, joilla oli epänormaali jakauma, kuvattiin mediaanina (vaihteluväli). Kvantitatiivisten muuttujien vertailussa käytettiin Studentin t-testiä muuttujissa, joiden jakauma oli normaalijakauma, ja ei-parametrisia testejä, jos niitä ei käytetty. Kaikkia laadullisia muuttujia verrattiin χ2-testillä, ja kaikki eloonjäämisluvut kuvattiin Kaplan-Meierin käyrillä.
Eloonjäämiseen>20 vuotta liittyvien ominaisuuksien tunnistamiseksi tehtiin bivariaattianalyysi, joka sisälsi vastaanottajan, luovuttajan ja leikkauksen ominaisuudet. Kaikki muuttujat olivat yhteydessä eloonjäämiseen >20 vuotta merkitsevyystasolla PP
Tulokset
Ensimmäisestä sydämensiirrosta vuonna 1984 toukokuuhun 2012 saakka sairaalassamme on tehty 761 sydämensiirtoa 736 potilaalle, mukaan lukien 25 uusintasiirtoa ja 30 sydän-keuhkosiirtoa. Yhteensä 706 potilasta otettiin mukaan sairaalassamme tehtyjen de novo -sydänsiirtojen eloonjäämiskäyrään. Sarjamme yleinen eloonjäämiskäyrä on esitetty kuvassa 1. Aktuaariset eloonjäämisprosentit olivat 75 % 1 vuoden kohdalla, 64 % 5 vuoden kohdalla, 53 % 10 vuoden kohdalla, 40 % 15 vuoden kohdalla ja 26 % 20 vuoden kohdalla.
Actuarial survival curve of heart transplant patients from 1984.
Ensimmäisestä 183:sta ennen toukokuuta 1992 tehdystä elinsiirrosta 39 potilasta selvisi hengissä, ja he ovatkin tutkimuksemme pääkohdealueena (kuva 2). Yleiset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1, ja niitä verrataan kontrolliryhmän ominaisuuksiin, johon kuului 90 potilasta, jotka selvisivät ensimmäisestä vuodesta mutta kuolivat ennen 20 vuoden seuranta-aikaa.
Virtauskaavio tutkimuspopulaatiosta.
Potilaiden ominaispiirteet, jotka selviytyivät >20 tai
| Ominaispiirteet | 20-vuoden eloonjääneet (n=39) | Kontrollit (n=90) | P | |
| Ikä, vuotta | 35.2±13.6 | 46.5±12.7 | ||
| Sukupuoli Mies | 33 (84) | 83 (92.2) | .338 | |
| BMI | 22±4.1 | 24.3±4.1 | .007 | |
| Sukupuolen yhteensopimattomuus | ||||
| Yhteensopivuus | 31 (79) | 63 (70) | .289 | |
| Miesvastaanottaja-naisluovuttaja | 4 (10) | 20 (22.5) | .258 | |
| Naisvastaanottaja-miesluovuttaja | 3 (7) | 6 (6.7) | .411 | |
| Paino epäsuhta>20 % | 15 (38) | 18 (23.).7) | .079 | |
| Munuaisten toimintahäiriö | 7 (17) | 17 (20.7) | 1 | |
| Insuliiniriippuvainen diabetes mellitus | 1 (2.5) | 4 (4.4) | 1 | |
| Hypertensio | 4 (10) | 13 (15.1) | .58 | |
| Serologinen ryhmä, jolla on riski sairastua sytomegalovirukseen | 2 (9.1) | 3 (5.9) | .63 | |
| Aktiivinen tupakointi | 3 (7.6) | 10 (12.7) | .15 | |
| Entinen tupakoitsija alle 10 vuotta | 3 (7.6) | 1 (1.3) | .16 | |
| Ei tupakoitsija tai entinen tupakoitsija >10 vuotta | 33 (84) | 68 (86.1) | .78 | |
| Inotrooppinen hoito | 7 (18) | 29 (32.2) | .19 | |
| Esiirtoa edeltävä diagnoosi | ||||
| Dilatoiva sydänsairaus | 23 (59) | 24 (30) | .006 | |
| Muut etiologiat | 16 (41) | 66 (70) | ||
| Mekaaninen ventilaatio | 1 (2.5) | 13 (14.6) | .063 | |
| Mekaaninen avustaminen | 35 (11) | 82 (8) | .788 | |
| Ruumiinulkoisen verenkierron historia | 4 (10) | 24 (26.7) | .06 | |
| Kiireellinen elinsiirto | 23 (59) | 33 (45.8) | .14 | |
| Luovuttajan ikä, vuotta | 21.8±6.6 | 23.1±7.2 | .34 | |
| Luovuttajan BMI | 23±3 | 23.3±3 | .72 | |
| Luovuttajan kuolinsyy, TBI | 35 (89) | 71 (92.2) | .73 | |
| Iskemian mediaaniaika, min | 160 | 195 | .025 | |
| Korpuksen ulkopuolisen verenkierron mediaaniaika, min | 101 | 119 | .206 | |
BMI, painoindeksi; TBI, traumaattinen aivovamma.
Jos ei toisin mainita, arvot on ilmaistu no. (%) tai keskiarvo±standardipoikkeama.
Kahden ryhmän vertailussa seuraavilla muuttujilla oli tilastollisesti merkitsevä yhteys eloonjäämiseen >20 vuotta: vastaanottajan alhaisempi ikä ja alhaisempi painoindeksi, dilatoiva kardiomyopatia elinsiirtoa edeltävänä diagnoosina, aiempi korporaatioon kuulumaton verenkierto ja alhaisempi iskeemian kestoaika leikkauksen aikana. Seuraavat muuttujat osoittivat jonkin verran suuntauksia mutta eivät saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä: painon epäsuhta>20 % (jos luovuttaja oli nuorempi kuin vastaanottaja) ja mekaaninen ventilaatio. Muut mukaan otetut muuttujat, kuten luovuttajan vanhempi ikä, diabetes mellituksen esiintyminen, sytomegaloviruksen riski (negatiivinen vastaanottaja ja positiivinen luovuttaja) ja hyljintöjen määrä ensimmäisen vuoden aikana elinsiirron jälkeen, eivät liittyneet sarjassamme alhaisempaan eloonjäämisikään.
Muuttujat, joilla oli PTaulukko 2). Erityisesti mallissa tunnistettiin 2 muuttujaa: vastaanottajan ikä
Monimuuttuja-analyysi
| Muuttuja | Prevalenssin | OR (95%CI) | P |
| Age>45 vuotta | 66 (51) | 3.9 (1.6-9.7) | .002 |
| Idiopaattinen kardiomyopatia | 47 (36) | 3.3 (1.4-7.8) | .012 |
95%CI, 95 %:n luottamusväli; OR, odds ratio.
Keskimääräisen 30 kuukauden seurannan aikana kuoli kuusi 39:stä hyvin pitkään elossa olleesta vastaanottajasta, mikä vastaa 84 %:n elossaoloaikaa ja 6 %:n keskimääräistä vuotuista kuolleisuutta. Vain 1 potilas menetettiin seurannasta. Kuvassa 2 on esitetty vakuutusmatemaattinen eloonjäämiskäyrä 20 vuotta elinsiirron jälkeen. Kuolemantapauksista kolme johtui infektiokomplikaatioista (keuhkokuume, septinen sokki paksusuolen perforaation aiheuttaman peritoniitin seurauksena ja tuntemattoman alkuperän sepsis), kaksi kasvaimista (keuhko- ja kielisyöpä) ja yksi sydämen vajaatoiminnasta, joka liittyi allograftin vaskuliopatiaan.
Potilaiden omatoimisuudesta päivittäisten toimintojen suorittamisessa voidaan todeta, että 33:sta tutkimusajankohtana eloonjääneestä potilaasta suurin osa (82 %) oli täysin omatoimisia potilaita, kun taas 6 %:lla heistä oli osittainen riippuvuus ja 12 %:lla täydellinen. Puolessa tapauksista toimintarajoitteet johtuivat osteomuskulaarisista sairauksista, kun taas loput johtuivat verisuoniperäisistä ja neurologisista syistä.
Seurannan aikana kirjattiin yleisten komplikaatioiden esiintyvyys elinsiirtopotilailla. Infektiokomplikaatioiden osalta 8 potilasta (20 %) joutui seuranta-aikana sairaalahoitoon bakteeri-infektioiden vuoksi, lähinnä hengitystie-, virtsa- ja pehmytkudosinfektioiden vuoksi, ja 10:llä muulla potilaalla (26 %) ilmeni vakavia virusinfektioita (4 sytomegaloviruksen aiheuttamaa infektiota, 1 herpes simplex -virus 2:n aiheuttama herpeksen enkefaliitti, 3 tapausta, joissa sairastui kananpojan rokko-zoster-tautiin, 1 hepatiitti B -infektio ja 2 hepatiitti C -infektiota, joista 1:llä ilmeni kroonisen maksakirroosin komplikaatioina, jotka edellyttivät maksan siirron tekemistä, joka onnistui onnistuneesti).
Kokonaisuudessaan 38 %:lla eloonjääneistä oli ollut jonkinlainen pahanlaatuinen kasvain, pääasiassa hyvänlaatuisia ihokasvaimia (60 %), sitten kiinteän elimistön kasvaimia (kieli, keuhkot ja maksa), ja vain yhdellä esiintyi verisyöpä.
20 vuoden kuluttua elinsiirrosta useimmilla (84 %) potilailla esiintyi krooninen munuaissairaus, ja arvioitu arvioitu glomerulusfiltraationopeus oli keskimäärin 59 ml/min. Yhteensä 36 %:lla oli vaiheen 2 munuaisten vajaatoiminta, 48 %:lla vaiheen 3 ja 15 %:lla vaiheen 4 munuaisten vajaatoiminta. Kirjoitushetkellä kukaan ei ollut tarvinnut lopullista munuaisten korvaushoitoa. Kardiovaskulaariset riskitekijät olivat hyvin yleisiä: 94 %:lla oli verenpainetauti, 87 %:lla hyperlipidemia ja 15 %:lla diabetes mellitus.
Potilaille tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus kolmen vuoden välein paikallisen protokollamme mukaisesti allograftin vaskuliopatian havaitsemiseksi; tähän liittyi usein myös intravaskulaarinen ultraäänitutkimus. Kaikkiaan 35 potilaalla (89 %) esiintyi jonkinasteista allograftin vaskuliopatiaa, vaikka useimmilla (72 %) ei ollut merkittäviä sepelvaltimovaurioita. Potilaista, joista oli tehty verisuonensisäinen ultraäänitutkimus, 27 % luokiteltiin Stanford-luokkaan II, 11 % Stanford-luokkaan III ja 58 % Stanford-luokkaan IV. Tähän mennessä kolme näistä potilaista on tarvinnut perkutaanisen revaskularisaation (joka epäonnistui yhdessä tapauksessa). Kahdella heistä oli systolinen siirteen toimintahäiriö, ja vasemman kammion ejektiofraktio oli 40 %.
Yhdeksällä potilaalla esiintyi merkittäviä rytmihäiriöitä. Yksi heistä tarvitsi ablaation kammiotakykardian vuoksi, ja kahdeksan (20 %) tarvitsi sydämentahdistimen implantoinnin oireisen rytmihäiriön vuoksi jossakin vaiheessa kliinisen etenemisen aikana.
Kuvassa 3 on esitetty tärkeimpien komplikaatioiden esiintyvyys pitkäaikaiseloonjääneiden ryhmässä.
Komplikaatiot seurannan aikana 20 vuotta sydämensiirron jälkeen.
AV, allograft vasculopathy.
Immunosuppression osalta alkuperäisen kolmoishoidon yksi tai useampi komponentti oli poistettu useimmilta potilailta, joten 76 %:lla potilaista hoidettiin tutkimushetkellä kahta lääkettä. Yleisin yhdistelmä oli siklosporiini ja kortikosteroidi (13 potilasta ), seuraavina siklosporiini ja atsatiopriini (5 potilasta ), siklosporiini ja mykofenolaattimofetiili (3 potilasta ), siklosporiini plus everolimusi (2 potilasta ) ja everolimusi plus prednisoni (3 potilasta ). Yksi potilas sai takrolimuusin ja mykofenolaatin yhdistelmää ja toinen everolimuusin ja mykofenolaatin yhdistelmää.
Syklosporiinia vaihdettiin yleensä munuaisten toimintahäiriöiden vuoksi, atsatiopriinia verenkuvan poikkeavuuksien (leukosytopenia) vuoksi ja kortikosteroideja toistuvien infektioiden tai aineenvaihduntahäiriöiden, kuten vaikeasti hallittavissa olevan diabetes mellituksen tai osteoporoosin, vuoksi. Potilaat, joilla oli harvinaisia infektioita tai pahanlaatuisia kasvaimia, joilla oli huomattavia seurauksia, siirryttiin lopulta monoterapiaan.
KESKUSTELU
Viime vuosikymmeninä toteutetut edistysaskeleet sydämensiirtopotilaiden hoidossa ja seurannassa ovat mahdollistaneet pitkät eloonjäämisluvut.4-6 Tällä hetkellä 20 vuoden eloonjäämisluvut kansallisissa ja kansainvälisissä rekistereissä ovat >20 %, mikä on samankaltainen kuin sarjassamme raportoidut 26 %:n eloonjäämisluvut.5,6 Kuten kansainvälisissä rekistereissä, käyrässämme havaittu alkukuolleisuus on nykyisillä standardeilla korkea johtuen sarjan alussa 1980-luvulla ja 1990-luvun alussa tehtyjen toimenpiteiden suhteellisesta painoarvosta, mutta se pienenee, kun otetaan huomioon vain viimeaikaiset kirurgiset potilaat. Tähän vaikuttavat oppimiskäyrän lisäksi myös edistysaskeleet immunosuppressiossa, tartuntatautien ennaltaehkäisyssä sekä erityyppisten hyljintätyyppien seurannassa ja hoidossa.
Kvantitatiivisesta näkökulmasta katsottuna kuolleisuus ensimmäisen vuoden jälkeen muuttuu vakaammaksi ja kuolleisuus pysyy tasaisena. Vuotuinen kuolleisuus oli sarjassamme 2,5 %, Espanjan sydämensiirtorekisterissä 2,6 % ja Kansainvälisen sydän- ja keuhkosiirtoyhdistyksen (ISHLT) rekisterissä 3,5 %.5,6 Vertailun vuoksi todettakoon, että 55-60-vuotiaan yleisväestön kuolleisuus Espanjassa on noin 0,5 %.7 Näihin lukuihin verrattuna sarjassamme 20 vuotta elinsiirron jälkeen saavuttaneiden vastaanottajien kuolleisuus oli 6 % seurantavuotta kohden; tähän lukuun on kuitenkin suhtauduttava varovaisesti, koska potilaiden ja seurannan aikana tapahtuneiden kuolemantapausten määrä on pieni.
Vaikka elinsiirtopotilaiden pitkäaikaisseurannasta on viime vuosina julkaistu useita artikkeleita, useimmissa näistä tutkimuksista seuranta-aika oli ensimmäiset 15 vuotta8-13, ja vain muutamissa seuranta-aika kesti peräti 20 vuotta.14,15 Useissa tutkimuksissa, erityisesti hiljattain julkaistuissa tutkimuksissa, pidempään eloonjäämiseen liittyvät tekijät olivat yhteneviä meidän sarjassamme havaittujen tekijöiden kanssa. Näitä olivat muun muassa alhainen vastaanottajan ikä,11,13 matalampi painoindeksi elinsiirtohetkellä,11,12 ei-iskeeminen diagnoosi ennen elinsiirtoa,11-13 ja matalampi siirtoiskemia-aika.11,12
Sen sijaan muut näissä sarjoissa tunnistetut tekijät, kuten matala luovuttajan ikä,13 serologinen ryhmä, jossa on riskiryhmä sytomegalovirusinfektiolle,14 tupakointi,14 ja diabetes mellituksen esiintyminen14 , joiden on todettu ennustavan eloonjäämisikää, eivät olleet yhteydessä eloonjäämisikään>20 vuotta sarjassamme. Useita syitä, jotka saattavat selittää tämän ristiriidan sarjassamme, ovat muun muassa luovuttajan ikä, joka oli paljon alhaisempi kaikissa tapauksissa, mikä vastasi tuon ajan käytäntöä. Kuitenkin niiden potilaiden pieni osuus, joilla oli tunnustettu tupakointi, diabetes mellitus ja serologinen sytomegalovirusinfektioriskiryhmä sarjassamme, esti niiden vaikutuksen asianmukaisen arvioinnin tutkimuksessamme.
Sydänsiirron jälkeisten myöhäisten kuolinsyiden analyysi osoittaa, että allograftin vaskuliopatia ja kasvaimet ovat hallitsevia ensimmäisen vuoden jälkeen. Ensimmäisen vuosikymmenen jälkeen elossa olevilla potilailla, jolloin allograftin vaskuliopatia on yleisempää, syöpä näyttää olevan tärkein kuolinsyy. Suurissa sarjoissa, joissa seurantaa on kestänyt 15 vuotta, pahanlaatuiset kasvaimet ilmoitetaan tärkeimmäksi kuolinsyyksi (35,8 %), jota seuraavat allograftin vaskuliopatia (24,7 %) ja muiden mikro-organismien kuin sytomegaloviruksen aiheuttamat infektiot (8,6 %). Meidän potilaillamme kuolemantapauksia oli vähän. Kuitenkin samat kuolinsyyt, hieman erilaisilla esiintyvyyksillä, havaittiin 20 vuoden kuluttua elinsiirrosta; infektiot olivat vallitsevia, ja niitä seurasivat kasvaimet ja allograftin vaskuliopatia yhdessä tapauksessa.14
Tämän potilaan taudinkululle ovat tyypillisiä elinsiirtoon ja krooniseen immunosuppressioon liittyvät tavanomaiset komplikaatiot, kuten toistuvat bakteeri- ja virusinfektiot, krooninen munuaissairaus, verenpainetauti, diabeteksen diabetes mellitus, hyperlipidemiat ja kasvaimet. Sarjassamme suurimmalla osalla potilaista (84 %) oli jonkinasteinen munuaisten toimintahäiriö 20 vuotta elinsiirron jälkeen, mikä näyttää olevan yhdenmukainen ISHLT-rekisterin ilmoittaman munuaissairauden osuuden (65 %) kanssa 10 vuoden seurannassa; on hyvin todennäköistä, että jos näiden potilaiden seurantaa pidennettäisiin 20 vuoteen, luvut olisivat hyvin yhdenmukaiset omiemme kanssa. ISHLT-rekisterissä 4 prosenttia potilaista sai munuaisten korvaushoitoa 10 vuotta elinsiirron jälkeen. Yksikään meidän 39 potilaastamme ei ole dialyysiohjelmassa, vaikka 15 prosentilla kreatiniinipuhdistuma oli
ml/min, mikä tarkoittaa, että ajan mittaan jotkut saattavat tarvita korvaushoitoa. Samoin kuin kansainväliset kokemukset, sairaalamme ennen vuotta 1992 elinsiirtopotilaiden kohortissa, jotka kuolivat 20 vuoden kuluessa, 4 % tarvitsi hemodialyysiä ennen kuolemaansa.
Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden esiintyvyydestä meillä ei ole ISHLT-rekisterissä vertailukelpoisia tietoja yli viiden vuoden ajalta. Tämän rekisterin luvut näyttävät kuitenkin olevan yhteneviä omiemme kanssa, sillä useimmilla potilailla oli jo viiden vuoden iässä verenpainetauti ja hyperlipidemia, jotka olivat samanlaisia kuin sarjassamme olleilla potilailla.
Ostemuskulaarisista komplikaatioista osteoporoosi on yleisin, ja se liittyy monissa tapauksissa merkittäviin toimintakyvyn rajoituksiin. Tämä yleisyys johtuu todennäköisesti pitkäaikaisesta kortikosteroidialtistuksesta, ja se oli monissa tapauksissa syy kortikosteroidin lopettamiseen.
Kaikista näistä komplikaatioista huolimatta sarjassamme olleiden potilaiden elämänlaatu vaikuttaa erittäin hyväksyttävältä, sillä 82 % tutkittavista oli itsenäisiä päivittäisissä toiminnoissa. Kansainvälisissä rekistereissä tätä parametria on arvioitu vastaavalla tavalla, mutta tietoja on esitetty vain viiden ensimmäisen seurantavuoden ajalta, ja luvut täydellisestä itsenäisyydestä ovat noin 90 %. Tämä on ensimmäinen kerta, kun tätä parametria on arvioitu yli kaksi vuosikymmentä kestäneen immunosuppression jälkeen.
Sarjoissa, joissa on arvioitu elinsiirron varhaista etenemistä, akuutti hyljintä on kuvattu tärkeimmäksi kuolleisuuden syyksi. Vuosien kuluessa se kuitenkin harvinaistuu, ja vaikka useimmat potilaat saavat 20 vuoden iässä huomattavasti vähemmän immunosuppressiota, meidän sarjassamme ei ollut käytännössä yhtään tapahtumaa, joka olisi voitu liittää akuuttiin soluhyljintään. Emme voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että tällä etuoikeutetulla vastaanottajien alaryhmällä voi olla jonkinasteinen immunologinen toleranssi siirteitä kohtaan. Siksi meidän tapauksessamme halusimme vähentää immunosuppressiivista taakkaa huomattavasti.
Rajoitukset
Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin se on retrospektiivinen tutkimus, joka tehtiin yhdessä keskuksessa, ja siksi emme voi sulkea pois sellaisten paikallisten tekijöiden esiintymistä, jotka olisivat voineet vaikuttaa tuloksiin ja/tai seurantaan. Suhteellisen pieni määrä potilaita eloonjääneiden ryhmässä 20 vuotta elinsiirron jälkeen, vaikka se on ilmeisesti perusteltua, tarkoittaa, että tilastollisen analyysin johtopäätöksiin on suhtauduttava varovaisesti.
Toiseksi, elämänlaatua koskevat tiedot arvioi ja keräsi se kardiologi, joka suoritti seurannan poliklinikalla, eikä niinkään standardoidulla välineellä, kuten validoidulla kyselylomakkeella.
YHTEENVETO
Neljäsosa kaikista sydänsiirtopotilaista kokemuksemme alusta lähtien saavutti elossaoloajan >20 vuotta samalla siirteellä. Tämän suotuisan lopputuloksen ennustetekijöihin kuului vastaanottajan ikä
Uudet tutkimukset vastaanottajan ja luovuttajan ominaisuuksien tunnistamiseksi, jotka ennustavat hyvin pitkäaikaista eloonjäämistä suurissa sarjoissa, voivat osaltaan edistää nykyisin käytettävissä olevien harvojen luovuttajien parempaa kohdentamista.
KYSYMYKSIÄ KOSKEVAT RIIPPUVUUSKYSYMYKSET
Ei mitään ilmoitettuja.
Hyvin pitkäaikaista eloonjäämistä ei ole.