Nuori nainen raportoi näön hämärtyminen toisessa silmässä, täplät, kelluvat

Issue: Haynes ei ole ilmoittanut asiaankuuluvia taloudellisia sidonnaisuuksia. Rafieetary ilmoittaa olevansa Alconin, Genentechin, Heidelbergin ja Regneronin konsultti. Semes on Alconin, Allerganin, Bausch + Lombin, Genentechin, Maculogixin, OptoVuen, Shiren ja ZeaVisionin neuvonantaja tai puhuja. Hän on HPO:n osakkeenomistaja.

29-vuotias afroamerikkalainen nainen saapui optikkokollegan lähetteellä verkkokalvon arviointia varten. Hänen päävaivansa oli vasemman silmän näön hämärtyminen, jota oli esiintynyt jatkuvasti kahden viikon ajan. Hän kertoi, että hänen keskeinen näkönsä näytti kärsivän eniten. Hän kertoi myös nähneensä näössään pilkkuja ja kellukkeita ajoittain 2 viikon ajan.

Kuvat: Haynes J ja Rafieetary M

Potilaalla oli anamneesissa verenpainetauti, johon hän käytti losartaania/hydroklooritiatsidia 50/12,5 mg 1 tabletti päivässä. Potilaalla ei ollut aiempaa silmäsairaushistoriaa eikä hän ilmoittanut, että hänellä olisi ollut silmävammoja tai silmäleikkauksia. Hänen suvussaan esiintyi diabetesta ja sydänsairauksia, mutta ei silmäkomplikaatioita. Hän kiisti juomisen, tupakoinnin ja päihteiden käytön.

Potilaan autorefraktio oli -1,50 OU. Hänen parhaiten korjattu näöntarkkuutensa oli 20/20 OD ja 20/150 OS. Tonopenilla (Reichert Technologies) mitattu silmänpaine oli 15 mm Hg OD ja 13 mm Hg OS. Näkökentät ja silmänulkoiset liikkeet olivat normaalit. Vasemmassa silmässä todettiin lievä afferentti pupillaarivika.

Edinsegmenttitutkimus paljasti oikean silmän normaalin silmän rakenteen. Vasemmassa silmässä oli lievä sidekalvon injektio, 1-2+ soluja etukammiossa ja 2+ soluja lasiaisen etuosassa. Vasemman silmän linssi oli kirkas, ja iiris oli normaali.

Dilatoiva takasegmenttitutkimus osoitti jälleen normaalit löydökset oikeassa silmässä. Vasemmassa silmässä oli merkittävää kiekkoturvotusta ja liekinmuotoisia verenvuotoja, jotka säteilivät kiekosta. Verisuonissa oli verisuonten mutkaisuutta, lasiaisen sameutta 1+ ja verkkokalvon pigmenttiläiskiä. Myös diffuusisti hajallaan olevia seroosisia verkkokalvon irtauma-alueita esiintyi.

Vasemman silmän makulan ja näköhermon yläpuolella olevilta alueilta tehtiin optinen koherenssitomografiakuvaus. Makulan OCT-kuvauksissa näkyivät selvästi seroosisen irtauman alueet, ja niissä havaittiin suonikalvon poimuuntumista.

Tämän lisäksi oli pistemäisiä hyperheijastavia pisteitä seroosisen irtauman alueella verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) ja neurosensorisen verkkokalvon välissä sekä RPE:n yläpuolella oleva subretinaalinen kalvomainen rakenne. OCT:ssä lasiaisessa näkyi myös diffuusi pistemäinen hyperheijastavuus, joka johtui lasiaisen tulehduksesta. Näköhermon yli otetussa OCT-kuvauksessa näkyi näköhermon pään turvotus. Oikean silmän makulan ja näköhermon OCT-kuvauksessa ei havaittu poikkeavuuksia.

Laajakenttäfluoreseiiniangiografiassa (FA) havaittiin merkittävää vuotoa silmäkiekon ympärillä ja laikuttaista vuotoa vasemman silmän seroosisen verkkokalvon irtauma-alueilla. Vasemmassa silmässä oli myös hajanaista laikukasta värjäytymistä keskellä perifeeristä verkkokalvoa. Oikean silmän tutkimus oli normaali.

Mikä on diagnoosisi?

Panuveiittisen taudin erotusdiagnostiikka ja etiologia, erityisesti kun näköhermo on osallisena, on laaja, ja siihen tulisi sisällyttää infektiosairaudet, kuten kuppa, Lymen borrelioosi (Lymen borrelioosi), Bartonella ja tuberkuloosi. Muita tartuntatauteja ovat sytomegalovirus, erityisesti immuunipuutteisilla, ja herpeksen aiheuttamat sairaudet, kuten akuutti verkkokalvon nekroosi, joka voi esiintyä muuten terveellä aikuisella. Autoimmuunisairaudet ja pahanlaatuiset kasvaimet on myös otettava huomioon. Näihin luokkiin kuuluvat sarkoidoosi, systeeminen lupus, Bechetin tauti ja silmän pahanlaatuiset kasvaimet, kuten silmänsisäinen lymfooma. Sympaattinen oftalmia on harvinainen sairaus, jota esiintyy potilailla, jotka ovat saaneet vakavan vamman tai iatrogeenisen vaurion toiseen silmäänsä ja joilla voi esiintyä granulomatoottista uveiittia aiemmin normaalissa silmässä. Sen vuoksi trauma- tai leikkaushistoria on aina otettava huomioon.

Tässä tapauksessa on otettava huomioon tilat, jotka johtavat seroottisiin verkkokalvon irtaumiin ja suonikalvon poimuihin. Idiopaattinen uveaalinen effuusio-oireyhtymä voi ilmetä suonikalvon poimuina ja seroottisina verkkokalvon irtaumina tai suonikalvon irtaumina. Näillä potilailla ei kuitenkaan esiinny silmätulehdusta tai näköhermon turvotusta. Tämäkin tila koskee yleisimmin keski-ikäisiä miehiä (Elagouz ym.).

Keskeinen seroosinen retinopatia johtaa seroosisiin verkkokalvon irtaumiin. Näillä potilailla on tyypillisesti keskimääräistä paksumpi suonikalvo, mutta suonikalvon poimuja ei näy näissä tapauksissa. Myöskään muita silmätulehduksia ja näköhermon turvotusta ei esiinny.

Tämän potilaan diagnoosi

Tämän potilaan diagnoosiksi määritettiin autoimmuunivälitteinen sairaus nimeltä Vogt-Koyanagi-Haradan (VKH) tauti. Tämä sairaus on melko yleinen panuveiitin aiheuttaja tummapigmenttisemmillä henkilöillä. Tauti ilmenee tyypillisesti molemminpuolisesti, mutta toisen silmän osallistuminen voi viivästyä. Vaikka VKH:n tarkkaa patofysiologiaa ei täysin tunneta, sen uskotaan olevan T-soluvälitteinen autoimmuunivaste melanosyyttejä vastaan. Silmässä tämä autoimmuunihyökkäys alkaa suonikalvosta. Myös silmän ulkopuoliset rakenteet, kuten iho, aivokalvot ja sisäkorva, voivat olla osallisina autoimmuunivasteessa, joka aiheuttaa lisää systeemisiä oireita; näiden oireiden esiintyminen tai puuttuminen vaihtelee kuitenkin tapauskohtaisesti ja voi riippua taudin vaiheesta.

VKH on klassisesti jaettu neljään vaiheeseen: prodromaalinen, akuutti uveiittinen, toipilasvaiheessa oleva ja krooninen toistuva. Prodromaalisessa vaiheessa voi esiintyä virusinfektioksi luettavia oireita, kuten kuumetta, päänsärkyä ja niskan jäykkyyttä. Silmäoireita, kuten silmäkulmakipua ja valoherkkyyttä, voi esiintyä. Myös kuulon heikkenemistä, huimausta ja tinnitusta voi esiintyä. VKH:n akuutti vaihe johtaa panuveiittiin tai posterioriseen uveiittiin, johon liittyy useita seroosisia verkkokalvon irtaumia. Matala-asteinen vitriitti ja ei-granulomatoottinen anteriorinen uveiitti ovat usein läsnä. Näköhermon hyperemia on yleinen löydös akuutissa vaiheessa, ja se voi olla molemminpuolinen tai yksipuolinen. Toipilasvaiheessa seroosiset verkkokalvon irtaumat häviävät ja suonikalvo pigmentoituu. Tämä johtaa verkkokalvon oranssinpunaiseen värimuutokseen, jota kutsutaan klassisesti ”auringonlaskun hehkuiseksi silmänpohjaksi”. Toistuvalle vaiheelle on ominaista toistuva granulomatoottinen anteriorinen uveiitti.

OCT-löydökset

VKH:n OCT-löydökset on dokumentoitu hyvin, ja tietyt löydökset ovat varsin selviä VKH-potilailla. Moninkertaiset seroosiset verkkokalvon irtaumat visualisoidaan usein OCT:llä. Erityisesti eräässä tutkimuksessa todettiin, että suuret, yli 450 mikronin seroosiset irtaumat ovat erityisen tyypillisiä VKH:lle (Liu ym.). Myös suonikalvon muutokset voidaan visualisoida OCT:llä. Tehostetun syvyyskuvauksen OCT:n hyödyntäminen osoittaa suonikalvon paksuuntumisen taudin varhaisessa vaiheessa. Myöhemmin taudinkulussa kehittyy näkyviä suonikalvon poimuja.

Hyperheijastavia pisteitä kystisissä tiloissa seroottisten verkkokalvon irtaumien sisällä voidaan myös nähdä OCT:llä, ja niiden ajatellaan olevan tulehdusjätteitä. Havaintoja sameasta, paksusta kaistaleesta RPE:n yläpuolella seroottisten verkkokalvon irtaumien pohjalla on myös hyvin dokumentoitu ja kuvattu ”subretinaaliseksi kalvomaiseksi rakenteeksi”. Tämän ajatellaan olevan tulehtuneita fotoreseptorin ulkosegmenttejä, jotka ovat irronneet sisäsegmenteistä (Liu ym.). Tämä voisi selittää, miksi akuutin vaiheen VKH:ta sairastavilla esiintyy usein niin dramaattista näön heikkenemistä.

FA, ICG

FA ja indosyaniinivihreä-angiografia (ICG) antavat myös hyödyllistä tietoa VKH:n diagnosoinnissa. Taudin akuutissa vaiheessa varhaisvaiheen FA osoittaa aktiivisesta suonikalvotulehduksesta johtuvaa viivästynyttä suonikalvon täyttymistä. Keskivaiheen FA:ssa näkyy usein lukuisia pistemäisiä hyperfluoresenssialueita, jotka antavat ”tähtitaivaan” vaikutelman, joka viittaa vahvasti VKH:hon. Koko FA-tutkimuksen ajan verkkokalvon seroottisten irtaumien alueilla on jatkuvaa pooloitumista ja usein jatkuvaa vuotoa kiekon ympärillä.

Koska ICG on parempi menetelmä suonikalvon verenkierron visualisoimiseksi, jotkut ovat kuvailleet sitä ihanteelliseksi menetelmäksi, jolla voidaan seurata potilaiden hoitovastetta ja taudin uusiutumista, sillä se voi osoittaa varhaisimmat merkit tulehduksesta, joka saa alkunsa suonikalvosta. ICG:n piirteitä VKH:ssa ovat varhaisvaiheen laikittainen hypofluoresenssi, sumea vuoto suuremmista suonikalvon verisuonista stroomassa keskivaiheessa ja diffuusi suonikalvon vuoto tutkimuksen myöhäisvaiheessa. Näiden löydösten lisäksi tästä tilasta johtuva papilliitti voi olla niin vakava, että myös kiekon hyperfluoresenssia voidaan nähdä. Tämä on merkki, jota ei tyypillisesti esiinny ICG-tutkimuksissa, koska suurelta osin proteiineihin sitoutuneet ICG-molekyylit eivät yleensä vuoda verkkokalvon verenkierrosta.

Hoito, ennuste

Tämän tilan hoidon tavoitteena on akuutin tulehduksen tukahduttaminen ja sen jälkeen taudin uusiutumisen estäminen. Akuutin taudin hoito vaatii suuria annoksia oraalisia tai suonensisäisiä steroideja. Varhainen diagnoosi ja hoidon aloittaminen on ratkaisevan tärkeää parhaiden näkötulosten saavuttamiseksi. Kun tulehdus on aluksi hävinnyt, steroidien pitkäaikainen ja hidas annostelu on tarpeen uusiutumisen estämiseksi. Potilaat ovat usein steroidihoidossa useita vuosia. Viime aikoina pitkäaikaista hoitoa on täydennetty immunomodulaattoreilla, kuten metotreksaatilla, siklosporiinilla ja Humiralla (adalimumabi, AbbVie). Etulohkon tulehdusta voidaan hoitaa paikallisilla steroideilla ja sykloplegialla.

Potilaille voi kehittyä myös muita verkkokalvon komplikaatioita, kuten suonikalvon neovaskulaarisia kalvoja (CNV), makulareikiä ja epimakulaarikalvoja. CNV:iden on raportoitu reagoivan hyvin anti-VEGF-hoitoon, ja silmäleikkaus voi olla aiheellinen lasiaisverisuonten rajapinnan sairauden vuoksi. Potilaan hoidosta ja pitkäaikaisesta tulehduksesta johtuviin komplikaatioihin, kuten kohonneeseen silmänsisäiseen paineeseen tai kaihin muodostumiseen, on myös puututtava niiden ilmaantuessa.

VKH-diagnoosin saaneiden ennuste on hyvin vaihteleva. Varhaisempi diagnoosi ja hoidon aloittaminen steroidien hitaalla vähentämisellä parantavat potilaiden ennustetta. Lisäksi hoidon täydentämisen immunomodulaattoreilla on osoitettu parantavan visuaalisia tuloksia ja pienentävän uusiutumisriskiä. Potilaiden, joiden näöntarkkuus on yli 20/200, joiden etukammiotulehdus on lievempi ja joilla ei ole muita systeemisiä oireita, ennuste on myös parempi. Varhaisesta ja aggressiivisesta hoidosta huolimatta suuri osa potilaista sairastuu uusiutuvaan ja kroonistuvaan tautiin, jonka lopputuloksena on huono näkö. Niillä, joilla on krooninen tulehdus, on suurempi riski saada muita silmäkomplikaatioita, kuten edellä on kuvattu. Potilailla, joille kehittyy näitä komplikaatioita, on yleensä huonompi näkötulos.

Tämän potilaan seuranta, tulokset

Ensimmäisessä tutkimuksessa potilaalla diagnosoitiin klassisten oireidensa perusteella todennäköinen VKH-tauti, ja hänelle aloitettiin korkea-annoksinen steroidihoito, jonka annos oli 50 mg kahdesti päivässä. Lääketieteellinen tutkimus määrättiin myös infektioperäisen etiologian ja muiden autoimmuunisairauksien poissulkemiseksi. Potilaan tulokset olivat normaalit lukuun ottamatta hieman kohonnutta valkosolujen määrää ja korkeaa ESR-arvoa 31.

Potilasta seurattiin kolme viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen, ja sekä oireet että oireet paranivat merkittävästi. Näöntarkkuus vasemmassa silmässä parani 3 viikon kuluttua 20/20:een. Sekä lasiais- että etukammiotulehdus vähenivät. Silmänpohjatutkimus osoitti huomattavaa paranemista, ja OCT-kuvaus osoitti merkittävää parannusta seroosin irtaumissa. Potilas sai suun kautta otettavia steroideja, joita vähennettiin hitaasti 6 kuukauden ajan. Kapenemisjakson lopussa oikeaan silmään ilmaantui tulehdus, ja suun kautta otettava steroidihoito aloitettiin uudelleen.

Suorat steroidien kapenemisyritykset epäonnistuivat jälleen, ja tulehdus uusiutui ja vasempaan silmään kehittyi krooninen näköhermonpään turvotus. Viimeisimmässä seurannassa, joka oli 18 kuukautta alkuperäisen esittelyn jälkeen, potilas ohjattiin reumatologin vastaanotolle, jotta hänen tilansa saataisiin kuntoon ja jotta hoitoa täydennettäisiin immunomodulaattoreilla. Potilaan näkökyky on edelleen 20/20 OD ja tällä hetkellä 20/60 OS.

Korkea-annoksisten steroidikuurien aikana potilas kärsi kohonneesta verensokerista, jota hänen perushoitolääkärinsä hoiti. Potilaan silmienhoitoa täydennettiin paikallisilla steroideilla ja etusegmentin tulehduksen hoitoon tarkoitetulla sykloplegialla. Hänelle annettiin myös molempiin silmiin yksi Kenalog (triamsinoloniasetaatti, Bristol-Myers Squibb) -injektio sub-Tenoniin taudin aikana.

VKH on melko yleinen panuveiitin aiheuttaja tummapigmenttisillä henkilöillä. Varhainen diagnoosi ja hoidon aloittaminen on tärkeää potilaiden parhaiden näkötulosten saavuttamiseksi. Panuveiitin muita etiologioita tulisi harkita ja sulkea pois laboratoriokokeilla näillä potilailla, koska VKH-diagnoosi tehdään kliinisten oireiden perusteella ja muiden syiden poissulkemisen perusteella.

• Abu El-Asrar AM, et al. Acta Ophthalmologica. 2013;91:486-493. doi: 10.1111/aos.12127.
• Al-Kharashi AS, et al. Int Ophthalmol. 2007;27(2-3):201-210.
• Baltmr A, et al. Clin Ophthalmol. 2016;10:2345-2361. doi: 10.2147/OPTH.S94866.
• Chu XK, et al. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3:49. doi: 10.1186/1869-5760-3-49.
• Elagouz M, et al. Surv Ophthalmol. 2010;55(2):134-145. doi: 10.1016/j.survophthal.2009.05.003.
• Herbort CP, et al. Int Ophthalmol. 2007;27(2-3):173-182. doi: 10.1007/s10792-007-9060-y.
• Herbort Jr. CP, et al. Int Ophthalmol. 2016:1-13. doi:10.1007/s10792-016-0395-0.
• Lee JH, et al. Surv Ophthalmol. 2016. In press. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.12.008.
• Liegl R, et al. Ophthalmologica. 2014;232(2):65-76. doi: 10.1159/000360014.
• Lin D, et al. BMC Ophthalmol. 2014;14(1):87. doi: 10.1186/1471-2415-14-87.
• Liu XY, et al. Retina. 2016;36(11):2116-2123. doi: 10.1097/IAE.0000000000001076.
• Navarro RM, et al. Int J Ret Vit. 2015;1(1):18. doi: 10.1186/s40942-015-0020-9.
• Roe RH, et al. Br J Ophthalmol. 2009;93(5):701-702. http://dx.doi.org/10.1136/bjo.2008.150813.
• Rubsamen PE, et al. Arch Ophthalmol. 1991;109(5):682-687.
• Sagoo MS, et al. Surv Ophthalmol. 2014:503-516.
• Wu L, et al. Japanese J Ophthalmol. 2009;53(1):57-60. doi:10.1007/s10384-008-0600-4.

Lisätietoja:

Jessica Haynes, OD, FAAO, on optometrinen verkkokalvotutkija Charles Retina Institute -laitoksessa Germantownissa, Tennissä. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].

Mohammad Rafieetary, OD, FAAO, on konsultoiva optometrinen lääkäri Charles Retina Institutessa. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].

Toimittanut Leo P. Semes, OD, FAAO, optometrian professori, Alabaman yliopisto Birminghamissa ja Primary Care Optometry Newsin toimituskunnan jäsen. Hänet tavoittaa osoitteesta [email protected].