Aims and objectives: Tutkia sairaalahoitajien osallistumista lääkitysvirheiden tunnistamiseen ja raportointiin Turkissa.
Taustaa: Lääkitysturvallisuus on kansainvälinen prioriteetti, ja lääkitysvirheiden tunnistaminen ja raportointi ovat olennaisen tärkeitä potilasturvallisuuden kannalta.
Suunnittelu: Käytettiin STROBE-ohjeiden mukaista kuvailevaa tutkimusasetelmaa.
Menetelmät: Osallistujat olivat 135 sairaanhoitajia, jotka työskentelivät turkkilaisessa yliopistosairaalassa. Kyselyväline sisälsi 18 esimerkkitapausta, ja vastaajat määrittelivät, oliko virheitä tehty ja miten ne olisi ilmoitettava. Kuvailevat tilastot analysoitiin khiin neliö- ja Fisherin tarkalla testillä.
Tulokset: Esimerkkitapauksen ”Potilas sai 10 mg morfiinisulfaattia 1,0 mg:n morfiinisulfaatin sijasta” määritteli lääkitysvirheeksi 97 % vastaajista, kun taas esimerkkitapauksen ”Suun kautta otettavien/infuusiona annettavien antibioottien poisjättäminen, koska potilas piti viedä röntgeniin 3 tunniksi” määritteli lääkitysvirheeksi vain 32,1 % vastaajista. Kahdeksan esimerkkitapausta (antibioottien poisjättäminen, norodolitippojen laimentaminen suolaliuoksella, aspiriinin antaminen preprandiaalisesti, klekaanin ruiskuttaminen ennen kolonoskopiaa, kipulääkkeen antaminen sairaanhoitajan harkinnan mukaan, laimentamattoman morfiinin antaminen, dobutamiinin valmistaminen dopamiinin sijasta ja enteraalisen ravinnon antaminen laskimoon) arvioitiin virheiksi ja niistä raportoitiin, vaikkakin näiden virheiden määrittelyssä ja raportoinnissa oli huomattavia tilastollisia eroja.
Päätelmät: Sairaanhoitajat pystyvät tunnistamaan lääkitysvirheet, mutta ovat haluttomia raportoimaan niistä. Seurausten pelko oli tärkein syy, miksi lääkitysvirheistä ei raportoitu. Kun virheistä raportoidaan, se tehdään todennäköisesti lääkäreille.
Merkitys kliiniseen käytäntöön: Yhteisesti sovitun lääkitysvirheen määritelmän kehittäminen sekä selkeät ja vankat raportointimekanismit olisivat myönteinen askel kohti potilasturvallisuuden parantamista. Lääkitysvirheistä raportoivaa henkilökuntaa olisi tuettava, ei rangaistava, ja annettuja tietoja olisi käytettävä järjestelmän parantamiseen.