Protonipumpun estäjien, kuten omepratsolin (Prilosec), krooninen käyttö on melko yleistä lääketieteellisessä käytännössä erityisesti gastroesofageaalisen refluksitaudin (GERD) hoidossa tai potilailla, joilla on suurentunut mahahaavan (PUD) riski. Omepratsolin lisääntynyt käyttö johtuu todennäköisesti myös siitä, että se on saatavilla reseptivapaasti ja sitä käytetään ilman reseptiä tai potilasta hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten tietämättä. Vaikka omepratsoli on hyödyllinen GERD:n ja PUD:n hoidossa, sen käyttöön liittyy myös muiden komplikaatioiden lisääntynyt riski, kuten lisääntynyt aspiraatiopneumonian riski tietyillä potilailla, kliinisesti merkittävät lääkkeiden ja lääkkeiden väliset yhteisvaikutukset sekä B12-vitamiinin puutokseen liittyvät komplikaatiot, kuten makrosyyttinen anemia, hyperhomokysteinemia ja/tai neuropatiat.1-7
Tämän artikkelin pääpaino liittyy mekanismiin, jonka avulla omepratsoli voi aiheuttaa B12-vitamiinin puutetta. Jotta tässä vuorovaikutuksessa olisi järkeä, on ymmärrettävä lyhyesti B12-vitamiinin imeytymisen normaali tapahtumaketju. Jos B12-vitamiini nautitaan vapaana (tai muussa kuin proteiiniin sitoutuneessa muodossa), se sitoutuu kantajaproteiiniin, jota kutsutaan R-sitojaksi tai transkobalamiini I:ksi ja jota erittävät sekä suunielun sylkirauhaset että mahalaukun limakalvon solut mahalaukussa.1,2,8 Suun kautta nautittu vapaa B12-vitamiini pysyy sitoutuneena R-sitojaksi, kunnes se saapuu ohutsuolessa sijaitsevaan pohjukaissuolen toiseen segmenttiin.
Jos B12-vitamiini nautitaan proteiiniin sitoutuneessa muodossa, sen on ensin läpäistävä proteolyyttinen pilkkoutuminen mahalaukussa tai pohjukaissuolessa, jossa se sitoutuu R-sidonta-aineeseen ja siirtyy sen jälkeen pohjukaissuoleen, jossa se pilkkoutuu edelleen.1,2,8 Tämä proteolyyttinen pilkkoutuminen on suurimmaksi osaksi riippuvainen pepsiinin toiminnallisesta aktiivisuudesta. Muistutettakoon, että mahalaukun pääsolut erittävät pepsinogeenin mahalaukun luumeniin. Parietaalisolujen tuottaman suolahapon läsnäolo on välttämätöntä pepsiinigeenin muuttamiseksi pepsiiniksi. Omepratsolin kyky estää happotuotantoa parietaalisoluissa vaikuttaa suurelta osin sen vaikutukseen proteiiniin sitoutuneeseen B12-vitamiiniin. Toiminnallisesti aktiivinen pepsiini voi sitten hajottaa äskettäin nautitun proteiininlähteen, joka pitää kiinni B12-vitamiinista. Kun proteiini on hajonnut, vapaa B12-vitamiini sitoutuu edellä esitetyllä tavalla R-sidonta-aineeseen tai transkobalamiini I:hen ja pääsee pohjukaissuoleen. Riippumatta nautitun B12-vitamiinin molekyylitilasta, se kulkeutuu pohjukaissuoleen useimmiten kompleksina R-sidosaineen kanssa.
Sisäistä tekijää esiintyy myös mahalaukun ja suolen sisällössä, joka sisältää R-sitojiin kompleksoitunutta B12-vitamiinia, joka toimitetaan pohjukaissuoleen. Mahalaukusta erittyvän suolahapon lisäksi oikein toimivat parietaalisolut erittävät myös intrinsitekijää, mutta intrinsitekijään ei kuitenkaan ole tässä vaiheessa sitoutunut mitään. Päästyään pohjukaissuolen toiseen segmenttiin haima erittää lisää proteaasia, joka sitten hajottaa B12-vitamiinia sitovat R-sideaineet. Tässä vaiheessa B12-vitamiini sitoutuu intrinsic-tekijään (tai muodostaa kompleksin sen kanssa) loppumatkaansa varten ohutsuolen ileumiin imeytymistä varten. Jos oletetaan, että ileum on toiminnallisesti ehjä, B12-vitamiini/intrinsic factor -kompleksi imeytyy enterosyyttiin tässä vaiheessa ohutsuolta. Imeytynyt B12-vitamiini sitoutuu transkobalamiini II:een, josta noin 50 prosenttia B12-vitamiinista kulkeutuu maksaan ja loput muihin kudoksiin.
Kuten aiemmin todettiin, omepratsolin kyky estää mahahapon tuotantoa voi heikentää pepsinogeenin muuntumista pepsiiniksi. Jos pepsiinin muodostuminen on heikentynyt, proteiiniin sitoutuneen B12-vitamiinin kyky vapautua lisävalmisteita varten imeytymistä varten vaarantuu.2-7 Lisäksi mahalaukun pH:n nousu edistää myös bakteerikolonisaation ja -monistumisen lisääntymistä ruoansulatuskanavassa, mikä mahdollisesti johtaa bakteerien liikakasvuun.2 Jos bakteerien liikakasvua tapahtuu, suolistobakteerit käyttävät ylimääräisen B12-vitamiinin, joka oli alun perin otettu imeytymistä varten, mikä vähentää B12-vitamiinin lopullista määrää, joka on käytettävissä imeytymiseen ohutsuolen ileumin loppupäässä.
Siten,koska omepratsoli heikentää vain proteiiniin sitoutuneen B12-vitamiinin imeytymistä eläinperäisistä ravinnonlähteistä, vapaan tai sitoutumattoman B12-vitamiinin (kuten syanokobalamiinin) käyttöön ei ole vaikutusta, ja sitä voidaan turvallisesti käyttää B12-vitamiinin puutteen korjaamiseen erityisesti, jos potilas ei voi lopettaa omepratsolin käyttöä.
- Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary ReferenceIntakes: Tiamiini, riboflaviini, niasiini, B6-vitamiini, folaatti, B12-vitamiini, pantoteenihappo, biotiini ja koliini. Washington, DC: National AcademyPress, 1998.
- National Institutes of Health. Office of Dietary Supplements. Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin B12. Bethesda, Maryland. 05/26/2010.
- Ruscin JM, Page RL 2nd, Valuck RJ. Histamiini(2)-reseptoriantagonisteihin ja aprotonipumpun estäjiin liittyvä B(12)-vitamiinin puutos. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.
- Saltzman JR, Kemp JA, Golner BB ym. omepratsolihoidosta tai atrofisesta gastriitista johtuvan hypokloorihydrian vaikutus proteiiniin sitoutuneen B12-vitamiinin imeytymiseen. J Am Coll Nutr 1994;13:584-91.
- Schenk BE, Festen HP, Kuipers EJ ym. lyhytaikaisen ja pitkäaikaisen omepratsolihoidon vaikutus kobalamiinin imeytymiseen ja seerumin pitoisuuksiin. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:541-5.
- Bradford GS, Taylor CT. Omepratsoli ja B12-vitamiinin puutos. Ann Pharmacother 1999;33:641-3.
- Bellou A, Aimone-Gastin I, De Korwin JD ym. kobalamiinipuutos, johon liittyy megaloblastinen anemia yhdellä pitkäaikaista omepratsolihoitoa saavalla potilaalla. J Intern Med 1996;240:161-4.