At a Glance
Osteoporoosin diagnoosina ovat murtumat ilman traumaa, usein nikamamurtumat postmenopausaalisilla naisilla. Reisiluun murtumat ovat usein kuolemaan johtavia osteoporoottisia tapahtumia iäkkäillä ihmisillä, ja ennaltaehkäisevä diagnosointi ja hoito niiden välttämiseksi on nykyään tavanomaista hoitoa.
Alhainen luumassa eli osteopenia voi johtaa osteoporoosiin, ja se olisi diagnosoitava ennen murtumien ilmaantumista, koska tehokasta hoitoa on saatavilla. Perimenopausaalisilla ja postmenopausaalisilla yli 40-vuotiailla naisilla on osteoporoosin riski. Vaihdevuosien ensimmäisten 2-3 vuoden aikana luun menetys on nopeaa, kun estrogeenin määrä on alhainen ja follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) määrä korkea, ja molemmat vaikuttavat luun resorptioon. Osteoporoosi on yleisintä valkoihoisilla ja aasialaisilla naisilla, mutta se ei ole harvinaista afroamerikkalaisilla naisilla, ja koska kaksoisärsytysröntgenabsorptiometriaan (DEXA) ei liity riskiä, suositellaan luuntiheyden määrittämistä kaikilta perimenopausaalisilla naisilla. Huomaa kuitenkin, että korkeassa iässä miehillä on merkittävä osteoporoosin riski.
Mitä testejä minun pitäisi pyytää kliinisen diagnoosini vahvistamiseksi? Lisäksi mitkä seurantakokeet voivat olla hyödyllisiä?
Spesifisin osteopeniaa osoittava koe on DEXA, jonka osteoporoosia rutiininomaisesti käsittelevä erikoislääkäri tai radiologian erikoislääkäri tekee tyypillisesti hoitopaikassa.
Laboratoriokokeet ovat kuitenkin monissa tapauksissa tärkeitä diagnoosin ja hoidon tukena. Näihin kuuluvat yleisimmin vaihdevuosien tilan määrittäminen mittaamalla estrogeeni ja FSH. Tulokset, jotka sopivat peri- tai postmenopaussiin (esim. nopean luukadon kausi), ohjaavat päätöstä anti-resorptiohoidon aloittamisesta (estrogeeni < 200 pM ja FSH > 40 IU/L).
Yleinen ja tehokas hoito on bisfosfonaattihoito. Tämä on kuitenkin vasta-aiheista potilaille, joilla on alhainen veren kalsiumpitoisuus (bisfosfonaatit sitoutuvat luun mineraaliin ja vähentävät luun resorptiota). Tästä syystä on hyödyllistä määrittää kalsiumpitoisuus osteopenian ja osteoporoosin selvittelyssä. Potilaiden, joiden ionisoitu kalsium on alle 1,1 mM tai alle 4,5 mg/dl, ei pitäisi saada bisfosfonaattia.
Seurantakokeisiin kuuluu DEXA, jonka avulla seurataan bisfosfonaattihoidon aiheuttamaa paranemista; luumassan merkittävää lisääntymistä voidaan havaita jo kuuden kuukauden kuluttua, ja kahteen vuoteen mennessä luumassan paraneminen 6-8 %:lla on tyypillistä.
Muuta saatavilla olevaa hoitoa ovat hormonikorvaushoito (HRT) ja ajoittainen lisäkilpirauhashormonihormonihoito (PTH). HRT:ssä estrogeenin mittaaminen voi olla hyödyllistä terapeuttisen vaikutuksen osoittamiseksi; HRT:tä käytetään yleisemmin lyhyen ajanjakson ajan vaihdevuosioireiden aikana kuin osteopenian pitkäaikaiseen hoitoon, koska sen teho on suhteellisen heikko suhteessa bisfosfonaatteihin ja koska pitkäaikaisen HRT:n haittavaikutukset aiheuttavat huolta.
Osteopenia ja osteoporoosi ilmaantuvat miehillä paljon myöhemmin kuin naisilla, mutta absoluuttinen luun tiheys on sama, ja luunmurtumariskit ovat samankaltaiset molemmilla sukupuolilla. Miehet saavuttavat murtumakynnyksen yleensä noin kaksi vuosikymmentä myöhemmin, koska miesten keskimääräinen huipputiheys on korkeampi kehityksen aikana eikä heillä tapahdu naisilla esiintyvää perimenopausaalista luukatoa. Molemmilla sukupuolilla on kuitenkin samanlainen luukato muuten ikääntyessä, mikä johtuu metabolisista tekijöistä, joita ei vielä täysin ymmärretä, mutta joihin kuuluu munuaisten toiminnan hidas heikkeneminen iän myötä.
Kun osteoporoottinen murtuma sattuu miehillä tyypillisesti yhdeksännellä vuosikymmenellä, lopputulos on erittäin huono, ja lonkkamurtumakuolleisuus on erittäin korkea. Kaiken kaikkiaan noin 30 prosenttia kuolemaan johtavista ei-traumaattisista lonkkamurtumista tapahtuu miehillä. Vaikka miesten osteopenian diagnosointia ja ennaltaehkäisevää hoitoa ei ole historiallisesti painotettu, yli 70-vuotiaille miehille olisi harkittava diagnostisen DEXA-tutkimuksen tekemistä, jos hoito voidaan aloittaa yleisen terveydentilan huomioon ottaen. Nuoremmilla miehillä osteoporoosi on yleensä toissijainen ongelma, joka johtuu määritellyistä terveysongelmista, joilla ei ole merkitystä ikään liittyvää osteoporoosia koskevassa yleiskeskustelussa, mutta testosteroni on hyödyllinen testi arvioitaessa murtumia, joihin ei liity mitään määriteltyä kokonaisuutta nuoremmilla miehillä. Alhainen testosteronipitoisuus on luukadon riskitekijä, ja sillä on myös muita kielteisiä vaikutuksia, ja se on helposti hoidettavissa.
Käytäntönä on yleisesti määrittää 25-hydroksidivitamiini D, vaikka D-vitamiinipitoisuuksiin liittyvät tulokset ovat kiistanalaisia, ja D2-vitamiinin (ensisijaisesti ravinnosta saatavan) teho on noin puolet D3-vitamiinin tehosta. Iäkkäillä potilailla, jotka eivät altistu auringolle, D-vitamiinihoito parantaa tuloksia, ja empiiristä D-vitamiinihoitoa käytetään usein, koska se on edullista, ei haitallista ja joskus hyödyllistä.
Käytännössä seerumin (tai virtsan) kalsium- ja fosfaattipitoisuudet eivät ole käyttökelpoisia, vaikka niillä voi olla merkitystä epätavallisissa alhaisen luuntiheyden syissä.
Onko olemassa tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa laboratoriotuloksiin? Erityisesti, käyttääkö potilas mitään lääkkeitä – käsikauppalääkkeitä tai rohdosvalmisteita – jotka saattavat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?
Vaihdevuosien määrittämiseen vaikuttavia tekijöitä ovat muun muassa hormonikorvaushoito; siksi hyvä anamneesi on olennaisen tärkeä seerumin estrogeenin tulkinnassa.
Mitkä laboratoriotutkimustulokset ovat ehdottoman varmoja?
Suorat varmistavat testit ovat tarpeettomia, sillä DEXA tai vastaavat testit ovat lopullisia.
Hoidon komplikaatioiden tutkiminen voi olla hyödyllistä joissakin tapauksissa.
Hypokalsemia on bisfosfonaattihoidon tunnustettu komplikaatio, ja kalsiumaktiivisuuden (ionisoidun kalsiumin) seuraaminen voi olla hyödyllistä. Bisfosfonaatin aiheuttamaa hypokalsemiaa esiintyy stokastisesti (satunnaisesti) ilman selvää yhteyttä luustoon kohdistuvan bisfosfonaattikuorman määrään, ja se voi heijastaa subkliinistä ravitsemuksellista tai D-vitamiinin puutosta, jonka bisfosfonaatti paljastaa ja joka vähentää luun resorptiota. Hypokalsemia on harvinaista, mutta sitä esiintyy osteoporoosin ehkäisyyn tarkoitettujen vakioprotokollien yhteydessä, vaikka se onkin tärkeä näkökohta hyperresorptiota aiheuttavien sairauksien bisfosfonaattihoidossa.
Bisfosfonaattihoito on klassinen esimerkki siitä, että enemmän ei ole parempaa, mutta ei ole käytännöllistä mitata bisfosfonaattien pitoisuuksia verestä (verestä löydetään vain hivenainepitoisuuksia lukuun ottamatta laskimonsisäisen annostelun aikaisia pitoisuuksia ja niitä välittömästi laskimonsisäisen annostelun jälkeisiä aikoja ja niitä koskevia kliinisiä testejä ei ole saatavissa), ja siksi suositellaan noudatettavaksi empiirisiä protokollia.
Ei myöskään ole olemassa testejä bisfosfonaattien toksisten pitoisuuksien määrittämiseksi luustossa tai luun rasituksessa, vaikka osteonekroosi (tyypillisesti leukojen osteonekroosi) osoittaa, että tämä kynnysarvo on ylitetty. Bisfosfonaatit kertyvät luuhun, ja hoitotulosten paraneminen on dokumentoitu 2-2,5 vuoden hoidolla, jonka jälkeen luuhun sitoutunut bisfosfonaatti on yleensä riittävä. Suuremmista annoksista tai pidemmästä hoidosta ei ole todettu olevan hyötyä tämän jälkeen, ja pitkäaikaisessa hoidossa on osteonekroosin riski. Vaikka bisfosfonaattihoidon lopettaminen on mahdotonta sen pitkän puoliintumisajan (vuosikymmeniä) vuoksi, elimistön lääkekuormituksen lisääminen voidaan kuitenkin lopettaa. Luubiopsia pitkäaikaisen bisfosfonaattihoidon jälkeen voi olla hyödyllinen. Se osoittaa usein epänormaalia osteoklastista toimintaa luun kuorikerroksessa (joka ei normaalisti resorboidu), ja siinä voi näkyä Pagetin taudin kaltaisia jättiläismäisiä osteoklasteja, jotka viittaavat toksisiin vaikutuksiin.