Päätöksenteko iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea aorttaläpän ahtauma: miksi niin monelta evätään leikkaus?

Abstract

Tavoitteet Analysoida päätöksentekoa iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea, oireinen aorttaläpän ahtauma (AS).

Johtopäätökset Vaikeaa, oireista aorttaläpän ahtaumaa (AS) sairastavista iäkkäistä potilailta, joilla oli vakava, oireinen aorttaläpän ahtauma (AS), evättiin kirurginen toimenpide, joka koski kaikkiaan 33 prosenttia. Iäkkäämpi ikä ja LV:n toimintahäiriö olivat silmiinpistävimmät piirteet potilailla, joilta leikkaus evättiin, kun taas liitännäissairauksien merkitys oli vähäisempi.

Esittely

Aorttastenoosi (AS) on yleisin sydänläppien sairaus läntisissä maissa, joissa sen esiintyvyys lisääntyy jatkuvasti iän myötä.1,2,2 Aorttaläpän tekonivelleikkauksen (AVR) indikaatiot on määritelty hyvin ohjeissa, ja ollaan yksimielisiä siitä, että toimenpidettä tulisi suositella potilaille, joilla on vaikea, oireinen AS.3 . Leikkauspäätös herättää erityisongelmia erityisesti iäkkäillä potilailla, koska leikkauskuolleisuus ja -sairastuvuus lisääntyvät.4-17 Kuitenkin vain vähän tiedetään niiden iäkkäiden AS-potilaiden osuudesta, joille ei tehdä toimenpidettä, ja erityisesti syistä, jotka johtavat toimenpiteen vasta-aiheeseen.17-19

Tämän ongelman selvittämiseksi käytimme sydänläppien sydänsairauksia koskevan Euro Heart Survey -tutkimuksen aineistoa, jonka tarkoituksena oli arvioida nykyisiä käytäntöjä Euroopassa. Tärkeä piirre tässä prospektiivisessa tutkimuksessa oli se, että siihen otettiin mukaan peräkkäiset potilaat hoitopäätöksestä riippumatta. Tämä mahdollisti sen, että voitiin arvioida niiden potilaiden osuutta, joilla oli vaikea, oireinen AS ja joiden leikkaus evättiin, ja verrata heidän ominaispiirteitään ja yhden vuoden hoitotuloksiaan niihin potilaisiin, joiden kohdalla oli tehty leikkauspäätös.

Menetelmät

Tutkimusjoukko

Läppävälinetaudin Euro Heart Survey -tutkimus toteutettiin huhtikuun ja heinäkuun 2001 välisenä aikana 92:ssa 25:stä Euroopan maasta tulevassa tutkimuskeskuksessa, ja siihen osallistui 5001 potilasta. Sisäänottoa ja tiedonkeruuta koskevat yksityiskohdat on kuvattu aiemmin.2 Eristetty AS määriteltiin siten, että Doppler-kaikukardiografialla arvioitu aortan maksiminopeus oli ≥2,5 m/s ilman merkittävää liitännäissairautta eli aortan tai mitraaliläpän regurgitaatiota, joka oli yli asteen 2/4, tai mitraalistenoosia, jonka läppäpinta-ala oli ≤2 cm2.

Isoleerattua AS:ää esiintyi 1197 potilaalla, joista 408 oli iältään ≥75-vuotiaita. Heistä 284:llä oli vaikea AS, joka oli määritelty siten, että läpän pinta-ala oli ≤0,6 cm2/m2 kehon pinta-alasta ja/tai keskimääräinen aortan gradientti ≥50 mmHg. Seitsemänkymmentäkahdeksan potilaan keskimääräinen aortan gradientti oli <50 mmHg ja läpän pinta-ala >0,6 cm2/m2 kehon pinta-alasta. Keskimääräistä gradienttia tai aorttaläpän pinta-alaa ei ollut saatavilla 46 potilaalta.

Toiminnallinen tila puuttui yhdeltä potilaalta, 26 oli oireettomia , 41 kuului NYHA-luokkaan II eikä heillä ollut angiinaa, ja 216:lla oli vakavia oireita, ts. joko yksittäin tai yhdessä: hengenahdistus NYHA-luokassa III 105 potilaalla (49 %), luokassa IV 35:llä (16 %) ja angina pectoris 147:llä (68 %) (kuva 1).

Nämä 216 iäkästä potilasta, joilla oli vakava eristetty AS ja vakavia oireita, muodostavat tämän tutkimuksen perustan. Kaksikymmentäyhdeksän (13 %) rekrytoitiin poliklinikoilta, 127 (59 %) lääketieteellisiltä kardiologian osastoilta ja 60 (28 %) sydänkirurgian osastoilta. Seuranta alkoi tutkimukseen mukaanottopäivästä. Yhden vuoden seuranta oli käytettävissä 190:llä 216 potilaasta (88 %).

Statistinen analyysi

Kvantitatiiviset muuttujat ilmaistiin keskiarvona±standardipoikkeamana. Potilaiden ominaisuuksia verrattiin sen mukaan, oliko hoitava lääkäri tehnyt leikkauspäätöksen vai ei. Leikkaamatta jättämistä koskevan päätöksen ennustavia tekijöitä analysoitiin vertailemalla potilaiden ominaisuuksia, jotka liittyivät demografisiin tietoihin, riskitekijöihin, liitännäissairauksiin, oireisiin ja tutkimuksiin taulukossa 1 esitetyllä tavalla. Riskitekijöiden ja liitännäissairauksien määritelmät on esitetty yksityiskohtaisesti liitteessä. Liitännäissairaudet analysoitiin erikseen ja yhdistettiin Charlsonin liitännäissairausindeksin avulla.20 Koska Euroscoren tavoitteena on arvioida leikkausriskiä, laskimme Euroscoren ikään kuin kaikille potilaille olisi tehty läppäleikkaus, jolloin leikkauksen kokonaisriski voidaan arvioida todellisesta päätöksestä riippumatta.21 Yksittäisten muuttujien vertailussa käytettiin parittelematonta Studentin t-testiä kvantitatiivisten muuttujien osalta ja χ2-testiä kvalitatiivisten muuttujien osalta.

Kaksi monimuuttujamallia laadittiin, jotta voitiin arvioida kardiaalisten ja muiden kuin kardiaalisten ominaisuuksien painoarvot leikkauspäätöksessä. Ensimmäisessä mallissa liitännäissairaudet yhdistettiin Charlsonin liitännäissairausindeksin avulla, toiseen malliin otettiin mukaan taulukossa 1 luetellut erilliset liitännäissairaudet.

Muuttujat, joiden P<0,25, syötettiin kuhunkin monimuuttujaiseen logistiseen malliin. Monimuuttujamalleihin sisällytetyt kvantitatiiviset muuttujat muunnettiin kvalitatiivisiksi muuttujiksi, joiden raja-arvot valittiin riskin etenemisen mukaan yksimuuttuja-analyysissä. Muuttujat valittiin käyttämällä taaksepäin suuntautuvaa menettelyä, jossa kynnysarvo oli P=0,05, lukuun ottamatta Charlsonin komorbiditeetti-indeksiä, joka pakotettiin mukaan malliin.

Ensimmäisen vuoden elossaoloaika analysoitiin Kaplan-Meierin menetelmällä. Yhden vuoden kuolleisuutta ennustavien tekijöiden yksimuuttujaisessa analyysissä käytettiin Cox-mallia. Muuttujat, joiden P<0,25, syötettiin monimuuttujaiseen Cox-malliin ja valittiin takaperin P=0,05-kynnyksellä, lukuun ottamatta muuttujaa ”leikkauspäätös”, joka oli pakotettu malliin. Suhteellisen vaaran hypoteesin oletus todennettiin graafisesti. Kaikki testit olivat kaksipuolisia. P-arvoa <0,05 pidettiin merkitsevänä. Analyysi suoritettiin SAS-tilasto-ohjelmistolla (SAS Institute Inc. release 8.2).

Tulokset

Potilaan ominaisuudet

Hoitopäätöksen analyysi

Hoitava lääkäri oli päättänyt leikkausta vastaan 72 potilaalla (33 %). Leikkauspäätös tehtiin 144 potilaalle (67 %): 100:lle tehtiin AVR-toimenpide tutkimusjakson aikana Euro Heart Survey -tutkimukseen osallistuvassa keskuksessa ja 44:lle oli suunniteltu toimenpide, joista 36 oli jonotuslistalla, jonka keskimääräinen kesto oli 6,1 ± 2,7 viikkoa (vaihteluväli 3-12).

Yksilöllisessä muuttuja-analyysissä potilaat, joilla hoitava lääkäri päätti toimenpidettä vastaan, olivat iäkkäämpiä, heillä oli useammin neurologisia toimintahäiriöitä, sydämen vajaatoimintaa, eteisvärinää ja vasemman kammion (VK) toimintahäiriöitä kuin potilailla, joilla oli päätetty leikata (taulukko 1). Charlsonin komorbiditeetti-indeksi oli korkeampi niillä potilailla, joiden kohdalla toimenpide päätettiin hylätä (taulukko 1). Leikkauspäätös iän, LV:n ejektiofraktion ja Charlsonin komorbiditeetti-indeksin mukaan on esitetty yksityiskohtaisesti kuvioissa 2-4. Neljän Euroopan alueen välillä ei ollut merkittävää eroa leikkauspäätösten osuudessa, joka oli 65 % Pohjois-Euroopassa, 57 % Itä-Euroopassa, 73 % Länsi-Euroopassa ja 63 % Välimeren Euroopassa (P=0,35). Leikkauspäätöstä ei tehty seitsemällä potilaalla (10 %) potilaan kieltäytymisen vuoksi.

Monimuuttuja-analyysissä kaksi merkittävää tekijää, jotka olivat yhteydessä leikkaamatta jättämispäätökseen, olivat vanhempi ikä ja matalampi LV:n ejektiofraktio, kun taas Charlsonin komorbiditeetti-indeksi ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (taulukko 2). Kun monimuuttuja-analyysiin otettiin mukaan yksittäiset liitännäissairaudet Charlsonin liitännäissairausindeksin sijasta, kolme tekijää, jotka olivat merkitsevästi yhteydessä leikkaamatta jättämispäätökseen, olivat vanhempi ikä, matalampi LV:n ejektiofraktio <50 % ja neurologinen toimintahäiriö (taulukko 3).

Sadasta potilaasta, joille tehtiin AVR-toimenpide tutkimusaikana jossakin Euro Heart Survey -tutkimukseen osallistuneessa tutkimuskeskuksessa, viisi potilasta (5 %) menehtyi postoperatiivisen jakson aikana (30 vuorokautta). Keskimääräinen Euroscore oli 8,0±1,7 potilailla, jotka jäivät henkiin, verrattuna 9,4±2,6 potilaisiin, jotka kuolivat leikkauksen jälkeen (P=0,076). Bioproteesia käytettiin 93 potilaalla ja mekaanista proteesia seitsemällä potilaalla. Liitännäistoimenpide tehtiin 41 potilaalle, sepelvaltimon ohitusleikkaus 37 potilaalle ja nousevan aortan osittainen korvaaminen viidelle potilaalle (molemmat toimenpiteet yhdelle potilaalle). Pallo-aorttaläpän pallolaajennusta ei tehty yhdessäkään tapauksessa.

Ensimmäisen vuoden tulokset

Potilaista, joiden kohdalla oli alun perin päätetty olla tekemättä leikkausta, neljälle tehtiin myöhempi AVR 1-9 kuukauden kuluttua.

Ensimmäisen vuoden eloonjäämisaste oli korkeampi niillä 144 potilaalla, joiden kohdalla oli päätetty tehdä leikkaus, kuin 72:lla muulla potilaalla (90,4 ± 2,6 vs. 84,8 ± 4,8,8 %:lla, P=0,057). Monimuuttuja-analyysissä leikkauspäätöksellä ei ollut yhteyttä yhden vuoden eloonjäämiseen (P=0,94), ja kolme merkittävää yhden vuoden kuolleisuutta ennustavaa tekijää olivat korkeampi Charlsonin liitännäissairausindeksi, miespuolinen sukupuoli ja NYHA-luokan IV toiminnallinen luokka (taulukko 4) (Taulukko 4).

Keskustelu

Tämä nykyaikainen yleiseurooppalainen kyselytutkimus on ensimmäinen prospektiivinen tutkimuskokonaisuus, joka suunniteltiin nimenomaisesti arvioimaan läppätyyppistä sydänsairautta sairastavien potilaiden hoitotoimenpiteitä laajassa valikoimassa eri keskuksia. Kolmasosa iäkkäistä potilaista, joilla oli vaikea, oireinen sydämen läppävika, kieltäytyi leikkauksesta hoitavan lääkärin toimesta. Potilaat, joiden kohdalla toimenpiteestä päätettiin kieltäytyä, olivat iäkkäämpiä, ja heillä oli useammin LV:n ejektiofraktio <50 % ja liitännäissairauksia. Monimuuttuja-analyysin tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että iällä ja LV-toiminnalla on suurempi painoarvo leikkauspäätöksessä kuin liitännäissairauksien yhdistelmällä. Kun liitännäissairauksia tarkasteltiin erikseen, neurologinen toimintahäiriö oli ainoa, joka liittyi päätökseen olla leikkaamatta.

Populaatio

Erityissairaanhoitokeskusten läsnäolo ja potilaiden ottaminen mukaan poliklinikoilta sekä lääketieteellisiltä ja kirurgisilta osastoilta mahdollisti laajan kirjon AS:ää sairastavien iäkkäiden potilaiden huomioimisen ja vähensi valinnan harhaa. Valitsimme tietoisesti vain potilaat, joilla oli vaikea AS, johon liittyi vaikeita oireita, eli potilaat, joilla on ohjeiden mukaan selkeä leikkausindikaatio.3 Sydän- ja verisuonitautien riskitekijät ja liitännäissairaudet liittyivät usein niihin. Potilaita hoidettiin sairauden suhteellisen pitkälle edenneessä vaiheessa, mistä on osoituksena se, että 24 prosentilla potilaista oli sydämen vajaatoiminta ja he käyttivät usein lääkehoitoa.

Päätös leikkausta vastaan: esiintymistiheys ja siihen liittyvät potilaan ominaisuudet

Päätöksenteko on erityisen monimutkaista iäkkäillä, jotka edustavat heterogeenistä väestöä, mikä johtaa siihen, että leikkausriski sekä elinajanodote vaihtelevat suuresti potilaan yksilöllisten sydän- ja muiden kuin sydänperäisten ominaisuuksien mukaan.

Euro Heart Survey -tutkimuksessa vaikeasta AS:stä ja vaikeista oireista huolimatta leikkaus evättiin jopa 33 prosentilta potilaista. Ainoassa muussa asiaa käsitelleessä tutkimussarjassa vastaava luku oli 41 % >70-vuotiaista potilaista, joilla oli AS ja vakavat oireet.17 Potilaan ominaisuuksien lisäksi myös lähetteet vaikuttavat niiden potilaiden osuuteen, joiden kohdalla päätetään olla tekemättä toimenpidettä, ja sen voidaan olettaa olevan suurempi yleislääketieteessä.

Päätöksentekoa analysoidaksemme päätimme verrata objektiivisia potilasominaisuuksia pikemminkin kuin potilasta hoitaneen lääkärin antamia perusteluja rajoittaaksemme potilaiden arviointiin sisältyvää subjektiivista komponenttia. Kaksi silmiinpistävintä ominaisuutta potilailla, joiden leikkaus evättiin, olivat vanhempi ikä ja LV-häiriö. Ikä ja LV-häiriö liittyvät lisääntyneeseen leikkausriskiin ja leikkauksen jälkeiseen huonoon lopputulokseen, mikä voi selittää haluttomuuden leikata tällaisia potilaita. Päätöksenteon ei kuitenkaan pitäisi perustua pelkästään operatiivisen riskin arviointiin vaan myös riski-hyötysuhteen arviointiin, mikä edellyttää, että leikkauksen jälkeistä lopputulosta verrataan spontaaniin kehitykseen.

Ikä on vahva operatiivisen riskin ja huonon myöhäisen eloonjäämisen ennustaja sydän- ja verisuonikirurgiassa, erityisesti AS:n tapauksessa.15,21-25 Ikä ei kuitenkaan ennusta huonoa myöhäistä lopputulosta, kun tarkastellaan suhteellista eloonjäämistä, eli verrattaessa sitä odotettuun eloonjäämiseen iältään yhteensopivassa populaatiossa4,12,26 . Nämä havainnot johtivat siihen, että ohjeissa todetaan, että ikä sinänsä ei ole vasta-aihe läpänvaihdolle ja että päätös riippuu monista tekijöistä.3

LV:n ejektiofraktion pieneneminen on operatiivisen kuolleisuuden ennustaja sydän- ja verisuonikirurgiassa ja tietyissä tutkimussarjoissa, joissa tutkittiin AS:ää sairastavia iäkkäitä henkilöitä.6,9,15,21 Operatiivisen riskin lisääntyminen on kuitenkin huomattavinta niillä potilailla, joilla on vakava kammioperäinen toimintahäiriö, esim. LV-ulkoinen emootiofraktio <30 %, jota esiintyi harvoin käsillä olevissa tutkimuksissamme. Sitä vastoin luonnollista taudinkulkua koskevissa tutkimuksissa on huomautettu, että sydämen vajaatoiminta ja LV-häiriö ennustavat vahvasti huonoa lopputulosta leikkaamattomilla AS-potilailla17,27,29 , ja potilaat, joilla on LV-häiriö, näyttävät hyötyvän leikkauksesta erityisen paljon17,19 . Näin ollen tässä tutkimuksessa niiden potilaiden leikkauspäätösten osuuden vähenemistä, joiden LV:n ejektiofraktio on 30-50 %, ei perustella riski-hyötysuhteen analyysillä eikä sitä tueta ohjeilla.3

Kliinisen arvion mukaan leikkaus on tietenkin todennäköisempää evätä hyvin iäkkäiltä potilailta tai niiltä potilailta, joilla on merkittävä LV:n toimintahäiriö. Tässä sarjassa oli kuitenkin hyvin vähän >90-vuotiaita potilaita tai potilaita, joiden LV:n ejektiofraktio oli <30 %.

Komorbiditeetit ovat yleisiä iäkkäillä, ja niiden odotetaan vaikuttavan riski-hyötyanalyysiin, koska ne vaikuttavat elinajanodotteeseen läppäkirurgisesta sairaudesta riippumatta sekä operatiiviseen riskiin ja AVR:n jälkeiseen myöhäistulokseen. Myös liitännäissairauksien yhdistelmä vaikuttaa vahvasti operatiiviseen riskiin.21,23,24

Odotusten mukaisesti niiden potilaiden osuus, jotka päätettiin leikata, väheni, kun Charlsonin liitännäissairausindeksin taso oli korkeampi. Se ei kuitenkaan ollut enää merkitsevästi yhteydessä hoitopäätökseen monimuuttuja-analyysissä, mikä viittaa siihen, että ikä ja LV-toiminta olivat voimakkaampia valintaa määrittäviä tekijöitä kuin liitännäissairaudet. Yksilöllisesti tarkasteltuna ainoa liitännäissairaus, joka liittyi päätökseen olla leikkaamatta, oli neurologinen toimintahäiriö. Munuaisten vajaatoiminta tai krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ennustaa elinajanodotetta sekä leikkauskuolleisuutta erityisesti iäkkäiden AS:ssä, mutta ne eivät liittyneet leikkaamatta jättämispäätökseen tässä sarjassa.9,10,14

Sydänsairaus on erityinen liitännäissairaus. Se lisää leikkausriskiä, mutta sen painoarvoa leikkauspäätöksessä ei voida objektiivisesti arvioida, koska sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tekeminen liittyy läheisesti leikkauspäätökseen.4,5,8,13 Tämä johtaa ilmeiseen harhaan arvioitaessa sepelvaltimotaudin esiintyvyyttä leikkaamattomilla potilailla.

Havaintomme havaintokäytännöstä ovat yhdenmukaisia analyysin kanssa, jossa käytettiin erilaista lähestymistapaa, joka perustui erilaisia potilasprofiileja kuvaaviin tapausvinjetteihin.18 Ikä ja LV-toiminta olivat suurimmalle osalle kyselyyn vastanneista kardiologeista tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttivat siihen, että iäkkäät AS-potilaat leikattiin tai jätettiin leikkaamatta, kun taas liitännäissairauksien merkitys oli vähäisempi.

Toiminnan aiheuttamaa kuolemantapausta arvioivista moni-muuttujan pisteytyksistä voi olla apua päätöksentekoon tässä nimenomaisessa heterogeenisessä väestössä. Tällaisilla pisteytyksillä on kuitenkin rajoituksia, kun pyritään analysoimaan hoitopäätöksiä. Euroscore sisältää muuttujia, jotka liittyvät leikkausajankohtaan ja -menetelmiin, ja Euroscoren vertailussa leikattujen ja ei-leikattujen potilaiden välillä, eli leikkauksen arvioidun riskin vertailussa, on otettava huomioon, että kaikille potilaille olisi tehty läppäleikkaus. Charlsonin liitännäissairausindeksin vahvuus on se, että se on kokonaisvaltainen ja validoitu arvio liitännäissairauksien vaikutuksesta, jotka liittyvät usein iäkkäisiin. Minkään pisteytysjärjestelmän avulla spontaania lopputulosta ei voida painottaa suhteessa leikkauksen lopputulokseen. Lisäksi pisteytyksen ennustearvo voi olla alhaisempi erityistapauksissa, kuten AS:n vuoksi leikatuilla potilailla tai iäkkäillä.25 Tämä selittää, miksi ohjeissa todetaan, että ei ole olemassa luotettavaa menetelmää niiden iäkkäiden potilaiden tunnistamiseksi, jotka hyötyisivät eniten AVR:stä, ja että kliininen harkinta on edelleen tärkein yksittäistä potilasta koskevan hoitopäätöksen tekijä.3 Potilaiden kieltäytyminen mainittiin harvoin syynä AVR:n hylkäämiseen. Vaikka potilaan mieltymys vaikuttaa osaltaan hoitopäätökseen, vastuulääkäri todennäköisesti vaikuttaa siihen.

Potilaan tulokset

Tässä tutkimuksessa, johon osallistui suuri määrä keskuksia, leikkauskuolleisuus oli suhteellisen alhainen (5 %), kun otetaan huomioon potilaan riskiprofiili, kuten joissakin sarjoissa on raportoitu.10,11,17 Yhden vuoden eloonjäämisennustetta raportoitiin korkeista tuloksista, joita on raportoitu ei-ei-ei-leikatuilla iäkkäillä potilailla, joilla on AVR-oireyhtymä.[17] 19,28,29 Tämä saattaa osittain liittyä siihen, että mukaan otettiin potilaita poliklinikoilta, sillä sarjoihin, jotka koostuvat vain sairaalahoitopotilaista, valikoituu todennäköisemmin potilaita, joilla on pidemmälle edennyt sairaus.

Monimuuttuja-analyysissä leikkauspäätöksellä ei enää ollut yhteyttä lopputulokseen, ja ennustavat tekijät olivat yhdenmukaisia kirurgisten sarjojen kanssa.9,10,14,22 Tämä kuvaa leikkauspäätöksen ja potilaan ominaisuuksien välisiä sekaannustekijöitä, sillä leikkaamattomilla potilailla on huonompi kliininen profiili. Tämä vaikuttaa osaltaan huonompaan lopputulokseen, kuten Charlsonin komorbiditeetti-indeksin vahva ennustearvo osoittaa. Lisäksi yhden vuoden seuranta on luultavasti liian lyhyt AVR:n hyödyn havaitsemiseksi, koska yhden vuoden elossaolo määräytyy osittain leikkauskuolleisuuden perusteella, ja suurin osa AS:n kirurgisen ja lääkehoidon välisestä erosta ilmenee ensimmäisen vuoden jälkeen.17,19

Tutkimuksen rajoitukset

Tällaisen havainnointitutkimuksen perusteella ei voida täysin arvioida hoitopäätöksen asianmukaisuutta yksittäisen potilaan osalta. Tämän tutkimuksen avulla voidaan kuitenkin ensimmäistä kertaa analysoida leikkauspäätöstä prospektiivisesti ja suhteuttaa se sydänpotilaan ominaisuuksiin sekä muihin kuin sydänpotilaan ominaisuuksiin iäkkäiden potilaiden populaatiossa, joilla on vaikea ja oireinen AS.

Kussakin tutkimukseen osallistuneessa keskuksessa olleiden potilaiden lukumäärän vuoksi hoitopäätöstä tai hoitotulosta koskevaa analyysia ei voitu mukauttaa kuhunkin keskukseen. Euroopan alueita vertailtaessa ei kuitenkaan havaittu merkittävää eroa.

Ulkoisen validoinnin puuttuminen rajoittaa leikkaamatta jättämistä koskevaan päätökseen liittyvien tekijöiden tarkkuutta. Tämän tutkimuksen tavoitteena ei kuitenkaan ole laatia kliinisessä käytännössä käytettävää mallia, vaan analysoida päätöksentekoa.

Johtopäätös

Tässä prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui laaja joukko potilaita, toimenpide päätettiin jättää tekemättä jopa kolmanneksessa iäkkäistä, joilla oli vaikea, oireinen AS. Hoitopäätökseen liittyvien potilasominaisuuksien analyysi viittaa siihen, että sydänperäisten muuttujien painoarvo on ylikorostunut verrattuna liitännäissairauksiin leikkauksen epäämisessä.

Nämä havainnot korostavat erityisiä vaikeuksia päätöksenteossa iäkkäillä, joiden kohdalla nykyiset suuntaviivat antavat rajallisia suosituksia kirjallisuudesta saatavan vähäisen näytön vuoksi. Satunnaistettuja tutkimuksia ei todennäköisesti tehdä tällä alalla, joten tarvitaan lisää prospektiivisia tutkimuksia, joihin sisältyy myös liitännäissairauksien kvantifiointi, jotta riski-hyötysuhdetta voidaan arvioida paremmin ja siten tarkentaa ohjeita.

Kiitokset

Kammioläppien sydänsairauksia koskevan Euro Heart -tutkimuksen rahoittivat: Euroopan kardiologiyhdistys, Alankomaiden sydänsäätiö, Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Kreikan kardiologinen yhdistys, Ruotsin sydän- ja keuhkosäätiö, Euroopan komission apuraha (Infermed/Mansev-hanke), Toray Medical Company.

Esintäristiriita: ei ilmoitettu.

Liite: määritelmät

Tupakointi: savuke, sikari, piippu.

Hypertensio: lääkärin aiemmin tekemä diagnoosi, verenpaineen alentamiseen tarkoitettujen lääkkeiden saaminen tai tiedossa olevat verenpainearvot ≥140 mmHg systolinen tai ≥90 mmHg diastolinen useammin kuin kahteen otteeseen.

Diabetes: paastoverenglukoosipitoisuus ≥7 mM/L useammin kuin kahteen otteeseen tai diabeteksen aiempi diagnosointi, hoidosta riippumatta.

Suvussa esiintyvä ennenaikainen sepelvaltimotauti: ensimmäisen asteen sukulaisten angina pectoris, sydäninfarkti tai äkkikuolema ennen 55 vuoden ikää.

Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus: lääkärin aiemmin tekemä diagnoosi tai potilas, joka saa keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä, tai pakotetun uloshengitystilavuuden arvot <75 % odotusarvosta, valtimon pO2 <60 mmHg tai valtimon pCO2 >50 mmHg aiemmissa tutkimuksissa.

Karotisvaltimoiden ateroskleroosi: ahtauma >50 %, aiempi tai suunniteltu leikkaus.

Alaraajojen ateroskleroosi: klaudikaatio, aiempi tai suunniteltu leikkaus.

Neurologinen toimintahäiriö: neurologinen sairaus, joka vaikuttaa vakavasti kävelyyn tai päivittäiseen toimintakykyyn.

Seinävaltimotauti: useampi kuin yksi ahtauma >50 % verisuonen halkaisijasta sepelvaltimoiden angiografiassa.

Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan kliininen merkki sairaalaan tullessa.