PANDEMIAN SUUNNITTELU

Suositellut ohjeet N95-suodatinhengityssuojainten laajennettuun käyttöön ja rajoitettuun uudelleenkäyttöön terveydenhuollossa

Taustatietoa

Tässä asiakirjassa suositellaan käytäntöjä, joita noudatetaan, kun käytetään laajennetusti ja rajoitetusti uudestaan N95-suodatinhengityssuojaimia terveydenhuollossa.sertifioitujen N95-suodatinhengityssuojainten (joita kutsutaan yleisesti ”N95-hengityssuojaimiksi”) suosituksia. Suositukset on tarkoitettu ammattilaisille, jotka hallinnoivat hengityksensuojausohjelmia terveydenhuollon laitoksissa suojellakseen terveydenhuollon työntekijöitä työhön liittyviltä riskeiltä altistua tarttuville hengityselinsairauksille.

N95-hengityssuojainten varastot voivat loppua influenssapandemian (1-3) tai muiden tarttuvien hengityselinsairauksien laajalle levinneiden taudinpurkausten aikana.4 CDC:n nykyisissä ohjeissa suositellaan yhdistelmää lähestymistapojen yhdistelmäksi, jonka avulla voidaan säästää varantoja ja samalla suojella terveydenhuollon työntekijöitä tällaisissa tilanteissa. Näissä olemassa olevissa ohjeissa suositellaan, että terveydenhuollon laitokset:

• Minimoisivat niiden henkilöiden määrän, joiden on käytettävä hengityssuojaimia, käyttämällä ensisijaisesti teknisiä ja hallinnollisia valvontatoimia;
• Käyttävät N95-hengityssuojainten vaihtoehtoja (esim, muut luokan suodattavat hengityssuojaimet, elastomeeriset puolimaskihengityssuojaimet ja kokokasvohengityssuojaimet, moottorikäyttöiset hengityssuojaimet), jos se on mahdollista;
• Toteutetaan käytäntöjä, jotka mahdollistavat N95-hengityssuojainten pidennetyn käytön ja/tai rajoitetun uudelleenkäytön, kun se on hyväksyttävää; ja
• Prioriteettina on N95-hengityssuojainten käyttö henkilökunnalle, jolla on korkein vaara infektioon sairastumiselle tai infektiokomplikaatioiden esiintymiselle.

Tässä asiakirjassa keskitytään vain yhteen edellä mainituista strategioista, eli N95-hengityssuojainten laajennettuun käyttöön ja rajoitettuun uudelleenkäyttöön; tutustu CDC:n tai NIOSH:n verkkosivuilla ohjeisiin, jotka liittyvät muiden suositeltujen lähestymistapojen toteuttamiseen N95-hengityssuojainten varantojen säilyttämiseksi.

On myös muita kuin hätätilanteita (esim, läheinen kontakti tuberkuloosipotilaiden kanssa), joissa N95-hengityssuojainten uudelleenkäyttöä on suositeltu terveydenhuoltoympäristöissä, ja sitä harjoitetaan yleisesti.(5-9) Tällä asiakirjalla täydennetään aihetta koskevia aiempia ohjeita.

Määritelmät

Lisäkäytöllä tarkoitetaan käytäntöä, jossa samaa N95-hengityssuojainta käytetään toistuvissa läheisessä kontaktissa useiden potilaiden kanssa ilman, että hengityssuojainta riisutaan potilaskohtaamisten välillä. Laajennettu käyttö soveltuu hyvin tilanteisiin, joissa useat potilaat ovat saaneet tartunnan samasta hengitystiepatogeenistä ja potilaat on sijoitettu yhteen erityisiin odotushuoneisiin tai sairaalaosastoille. Laajennettua käyttöä on suositeltu vaihtoehtona hengityssuojainten säilyttämiseksi aiempien hengitystiepatogeenien aiheuttamien taudinpurkausten ja pandemioiden aikana.(10, 11)

Uudelleenkäytöllä1 tarkoitetaan käytäntöä, jossa samaa N95-hengityssuojainta käytetään useissa potilaskohtaamisissa, mutta se riisutaan jokaisen potilaskohtaamisen jälkeen. Hengityssuojainta säilytetään tapaamisten välillä, jotta se voidaan pukea uudelleen (”pukea”) ennen seuraavaa potilaskohtaamista. Niiden taudinaiheuttajien osalta, jotka tarttuvat kosketuksen kautta (esim, Esimerkiksi tuberkuloosin ehkäisemiseksi CDC suosittelee, että sama työntekijä voi käyttää kertakäyttöiseksi luokiteltua hengityssuojainta uudelleen, kunhan se pysyy toimintakykyisenä2 ja sitä käytetään paikallisten infektioiden torjuntamenettelyjen mukaisesti.(9) Vaikka N95-hengityssuojaimen uudelleenkäyttöä harjoitetaan tai suositellaankin, on olemassa rajoituksia, jotka rajoittavat saman FFR:n uudelleenkäyttökertojen lukumäärää, joten N95-hengityssuojaimen uudelleenkäyttöön viitataan usein nimellä ”rajoitettu uudelleenkäyttö”. Rajoitettua uudelleenkäyttöä on suositeltu ja käytetty laajalti vaihtoehtona hengityssuojainten säilyttämiseksi aiempien hengitystiepatogeenien aiheuttamien tautipesäkkeiden ja pandemioiden aikana.(2, 3, 10-12)(2, 3, 10-12)

Täytäntöönpano

Päätöksen N95-hengityssuojainten laajennetun käytön tai rajoitetun uudelleenkäytön sallivista menettelytavoista tekevät laitoksen hengityksensuojausohjelmaa hallinnoivan ammattilaisen työterveyshuolto- ja infektioiden torjuntaosastojen kanssa neuvoteltuaan ja osavaltion/paikallisen kansanterveyslaitoksen myötävaikutuksella. Päätös näiden käytäntöjen käyttöönotosta olisi tehtävä tapauskohtaisesti ottaen huomioon hengitystiepatogeenien ominaisuudet (esim. tartuntareitit, taudin esiintyvyys alueella, tartuntatapausten määrä ja sairauden vakavuus) ja paikalliset olosuhteet (esim. käytettävissä olevien kertakäyttöisten N95-hengityssuojainten määrä, nykyinen hengityssuojainten käyttöaste, muiden hengityssuojainten säilyttämisstrategioiden onnistuminen jne.) Jotkin terveydenhuollon laitokset saattavat haluta ottaa käyttöön laajennetun käytön ja/tai rajoitetun uudelleenkäytön ennen kuin hengityssuojainten puutetta havaitaan, jotta riittävät varastot ovat käytettävissä kysyntähuippujen aikana. Muissa kuin hätätilanteissa (rutiinitilanteissa) olisi myös tutustuttava CDC:n nykyisiin, kyseistä taudinaiheuttajaa koskeviin suosituksiin (6, 9).

Seuraavissa jaksoissa esitetään erityisiä toimenpiteitä, joilla ohjataan näiden suositusten täytäntöönpanoa, minimoidaan laajennetun käytön ja uudelleenkäytön aiheuttamat haasteet ja rajoitetaan näistä käytännöistä mahdollisesti aiheutuvia riskejä.

Hengityssuojaimen laajennettua käyttöä koskevat suositukset

Pidentynyttä käyttöä suositaan uudelleenkäytön sijasta, koska siinä hengityssuojaimeen kosketaan oletettavasti vähemmän ja sen vuoksi kontaktiteitse tapahtuvan tartunnan riski on pienempi. Katso lisätietoja kosketuksen kautta tapahtuvasta tartunnasta ja muista näihin käytäntöihin liittyvistä riskeistä kohdasta Hengityssuojainten laajennetun käytön ja uudelleenkäytön riskit.

Turvallisen laajennetun käytön kannalta keskeistä on, että hengityssuojaimen on säilytettävä istuvuutensa ja toimintakykynsä. Muiden alojen työntekijät käyttävät N95-hengityssuojaimia rutiininomaisesti useita tunteja yhtäjaksoisesti. Näissä ympäristöissä saadut kokemukset osoittavat, että hengityssuojaimet voivat toimia suunnittelemiensa spesifikaatioiden mukaisesti 8 tunnin yhtäjaksoisen tai jaksottaisen käytön ajan. Joissakin tutkimuksissa (14, 15) on käytetty terveydenhuollon työntekijöitä koehenkilöinä, ja monet näistä koehenkilöistä ovat käyttäneet N95-hengityssuojainta työssään useita tunteja ennen kuin heidän on tarvinnut ottaa se pois. Näin ollen jatkuvan käytön enimmäispituus ei-pölyisissä terveydenhuollon työpaikoissa määräytyy yleensä hygieenisten näkökohtien (esim. hengityssuojain poistettiin, koska se saastui) tai käytännön näkökohtien (esim,

Jos N95-hengityssuojainten pitkäaikainen käyttö sallitaan, hengityksensuojausohjelman ylläpitäjien olisi varmistettava, että noudatetaan hallinnollisia ja teknisiä valvontatoimia, joilla rajoitetaan mahdollista N95-hengityssuojaimen pinnan kontaminaatiota (esim. esteiden käyttö pisarasuihkun aiheuttaman kontaminaation estämiseksi), ja harkittava lisäkoulutusta ja muistutuksia (esim, (16) Terveydenhuoltolaitosten olisi kehitettävä selkeät kirjalliset menettelyt, joilla neuvotaan henkilöstöä toteuttamaan seuraavat toimenpiteet kosketuksen kautta tapahtuvan leviämisen vähentämiseksi hengityssuojaimen pukemisen jälkeen:

• Hävitä N95-hengityssuojaimet sen jälkeen, kun niitä on käytetty aerosoleja tuottavien toimenpiteiden aikana.
• Hävitä N95-hengityssuojaimet, jotka ovat kontaminoituneet potilaiden verellä, hengitysteiden tai nenän eritteillä tai muilla kehon nesteillä.
• Hävitä N95-hengityssuojaimet sen jälkeen, kun olet ollut läheisessä kosketuksessa sellaisen potilaan hoitoalueeseen tai poistunut sieltä, joka on saanut tartuntataudin, joka edellyttää kosketusvarotoimia, tai kun olet poistunut hoitoalueelta.
• Huomioi puhdistettavissa olevan kasvojensuojan (mieluisin vaihtoehto)3 käyttöä N95-hengityssuojaimen sijasta, ja/tai harkitse muita keinoja, (esim, potilaiden peittäminen, teknisten ohjauskeinojen käyttö) pintakontaminaation vähentämiseksi.
• Toteuta käsihygienia saippualla ja vedellä tai alkoholipohjaisella käsidesinfiointiaineella ennen hengityssuojaimen koskettamista tai säätämistä ja sen jälkeen (jos se on tarpeen käyttömukavuuden tai istuvuuden ylläpitämisen vuoksi).

Pelkkä pitkäaikainen käyttö ei todennäköisesti heikennä hengityksensuojausta. Terveydenhuollon laitosten olisi kuitenkin laadittava selkeästi kirjalliset menettelyt, joilla neuvotaan henkilökuntaa:

• Hävittämään hengityssuojain, joka on selvästi vaurioitunut tai jonka läpi on vaikea hengittää.

Hengityssuojaimen uudelleenkäyttösuositukset

N95-hengityssuojaimen turvallisten uudelleenkäyttökertojen enimmäislukumäärän määrittämiseksi ei ole mitään tapaa määrittää yleisluonteista lukumäärää, jota voitaisiin soveltaa kaikkiin tapauksiin. N95-hengityssuojaimen turvalliseen uudelleenkäyttöön vaikuttavat monet muuttujat, jotka vaikuttavat hengityssuojaimen toimintaan ja kontaminaatioon ajan mittaan.(18, 19) N95-hengityssuojainten valmistajilla voi kuitenkin olla erityisohjeita tuotteensa uudelleenkäytöstä.(18, 19) Jäljempänä esitetyt suositukset on laadittu käytännön neuvojen antamiseksi, jotta N95-hengityssuojaimet voidaan hävittää ennen kuin niistä tulee merkittävä kosketuksen kautta tapahtuvan tartunnan leviämisen vaara tai ennen kuin niiden toimintakyky heikkenee.

Jos N95-hengityssuojainten uudelleenkäyttö on sallittua, hengityksensuojausohjelman ylläpitäjien on varmistettava hallinnollisten ja teknisten valvontatoimien noudattaminen mahdollisen N95-hengityssuojaimen pinnan kontaminaation rajoittamiseksi (esim, esteiden käyttö pisarasuihkun aiheuttaman kontaminaation estämiseksi) ja harkita lisäkoulutusta ja/tai muistutuksia (esim, julisteita, joilla vahvistetaan tarvetta minimoida tarpeeton kosketus hengityssuojaimen pintaan, käsihygieniakäytäntöjen tiukkaa noudattamista ja asianmukaista henkilönsuojaimen pukemis- ja riisumistekniikkaa, mukaan lukien fyysinen tarkastus ja käyttäjän tiivisteen tarkistaminen.(16) Terveydenhuollon laitosten olisi kehitettävä selkeästi kirjalliset menettelyt, joilla neuvotaan henkilöstöä toteuttamaan seuraavat toimet kosketuksen kautta tapahtuvan leviämisen vähentämiseksi:

• Hävitä N95-hengityssuojaimet sen jälkeen, kun niitä on käytetty aerosoleja tuottavissa toimenpiteissä.
• Hävitä N95-hengityssuojaimet, jotka ovat kontaminoituneet potilaiden verellä, hengitysteiden tai nenän eritteillä tai muilla kehon nesteillä.
• Hävitä N95-hengityssuojaimet sen jälkeen, kun olet ollut läheisessä kosketuksessa sellaisen potilaan kanssa, joka on sairastunut yhteistartuntatautiin, joka edellyttää kosketukseen liittyviä varotoimia.
• Huomioi puhdistettavissa olevan kasvosuojuksen (mieluiten3)käyttöä N95-hengityssuojaimen sijasta, ja/tai harkitse muita toimenpiteitä (esim, potilaiden peittäminen, teknisten ohjauskeinojen käyttö), kun se on mahdollista hengityssuojaimen pintakontaminaation vähentämiseksi.
• Ripusta käytetyt hengityssuojaimet niille varattuun säilytyspaikkaan tai säilytä niitä puhtaassa, hengittävässä säiliössä, kuten paperipussissa, käytön välillä. Mahdollisen ristikontaminaation minimoimiseksi säilytä hengityssuojaimia siten, että ne eivät kosketa toisiaan ja että hengityssuojainta käyttävä henkilö on selvästi tunnistettavissa. Säilytysastiat on hävitettävä tai puhdistettava säännöllisesti.
• Puhdista kädet saippualla ja vedellä tai alkoholipohjaisella käsidesinfiointiaineella ennen hengityssuojaimen koskettamista tai säätämistä ja sen jälkeen (jos se on tarpeen käyttömukavuuden tai istuvuuden ylläpitämiseksi).
• Vältä hengityssuojaimen sisäpuolen koskettamista. Jos hengityssuojaimen sisäpuolelle joutuu tahattomasti kosketuksiin, hävitä hengityssuojain ja suorita käsihygienia edellä kuvatulla tavalla.
• Käytä puhtaita (ei-steriilejä) käsineitä pukiessasi käytetyn N95-hengityssuojaimen päällesi ja suorittaessasi käyttäjän tiivisteen tarkistuksen. Hävitä käsineet sen jälkeen, kun N95-hengityssuojain on puettu päähän ja mahdolliset säädöt on tehty sen varmistamiseksi, että hengityssuojain istuu mukavasti kasvoilla ja että sen tiivistys on hyvä.

Vähentääksesi hengityssuojaimen toimintakyvyn heikkenemisestä johtuvan suojan heikkenemisen mahdollisuutta hengityksensuojausohjelman vastuuhenkilöiden tulisi neuvotella hengityssuojaimen valmistajan kanssa hengityssuojaimen pukemisten tai käyttökertojen maksimimäärästä, jota he suosittelevat kyseisessä laitoksessa käytetyille N95-maskeille. Jos valmistajan ohjeita ei ole saatavilla, alustavat tiedot(19, 20) viittaavat siihen, että uudelleenkäyttökertojen määrä rajoitetaan enintään viiteen käyttökertaan laitetta kohti riittävän varmuusmarginaalin varmistamiseksi. Johdon olisi harkittava lisäkoulutusta ja/tai käyttäjille suunnattuja muistutuksia, joilla vahvistetaan asianmukaisten hengityssuojaimen pukemistekniikoiden tarvetta, mukaan lukien laitteen tarkastaminen fyysisten vaurioiden varalta (esim. ovatko hihnat venyneet niin paljon, etteivät ne enää tarjoa riittävää kiristystä hengityssuojaimen tiivistämiseksi kasvoihin, onko nenäpää tai muu istuvuutta parantava osa rikki jne.) Terveydenhuoltolaitosten olisi annettava henkilökunnalle selkeästi kirjalliset menettelyt, joiden avulla:

• Seurataan valmistajan käyttöohjeita, mukaan lukien käyttäjän tiivisteen tarkistaminen.
• Seurataan työnantajan asettamaa pukemisten enimmäismäärää (tai enintään viittä, jos valmistaja ei anna suositusta) ja suositeltuja tarkastusmenettelyjä.
• Hävitä hengityssuojain, joka on selvästi vaurioitunut tai jonka läpi on vaikea hengittää.
• Pakkaa tai säilytä hengityssuojaimet käyttökertojen välillä niin, etteivät ne vaurioidu tai epämuodostu.

Hengityssuojainten uudelleenkäytöstä voi aiheutua sekundaarista altistumista, jos hengityssuojaimet jaetaan käyttäjien kesken ja vähintään yksi käyttäjistä on tartuntavaarallinen (oireileva tai oireeton). Näin ollen N95-hengityssuojaimia saa käyttää vain yksi käyttäjä. Hengityssuojainten tahattoman yhteiskäytön estämiseksi terveydenhuollon laitosten olisi laadittava selkeästi kirjalliset menettelyt, joilla käyttäjille ilmoitetaan, että heidän on:

• merkittävä hengityssuojainten säilytykseen käytettävät säiliöt tai itse hengityssuojain (esim, hihnoihin(11)) käyttökertojen välillä käyttäjän nimellä, jotta vähennetään toisen henkilön hengityssuojaimen tahatonta käyttöä.

Hengityssuojainten pidennetyn käytön ja uudelleenkäytön riskit

Vaikka hengityssuojainten pidennetystä käytöstä ja uudelleenkäytöstä voi olla etuna, että kertakäyttöisten N95-hengityssuojainten rajalliset varannot säästyvät, näistä käytännöistä on esitetty huolenaiheita. Jotkin laitteet eivät ole saaneet FDA:n hyväksyntää uudelleenkäyttöä varten(21). Joidenkin valmistajien käyttöohjeissa suositellaan tuotteen hävittämistä jokaisen käyttökerran jälkeen (eli ”vain kertakäyttöön”), kun taas toiset sallivat uudelleenkäytön, jos laitoksen infektioiden torjuntapolitiikka sen sallii.(19) Merkittävin riski on kontaminoituneen hengityssuojaimen pinnan koskettamisesta aiheutuva kontaktitartunta. Eräässä tutkimuksessa todettiin, että sairaanhoitajat koskettivat kasvojaan, silmiään tai N95-hengityssuojainta keskimäärin 25 kertaa työvuoroa kohden pidemmän käytön aikana.(15)Kosketuksen kautta tapahtuvaa tarttumista tapahtuu sekä suorassa kosketuksessa toisten ihmisten kanssa että epäsuorassa kosketuksessa koskettamalla ja saastuttamalla pintoja, joita muut ihmiset sitten koskettavat.

Hengityssuojaimen pinnalla olevat hengitystiepatogeenit voivat mahdollisesti kulkeutua kosketuksen kautta hengityssuojainta käyttävän käsiin, ja ne voivat näin ollen vaarana olla infektioiden aiheuttajia kasvojen limakalvojen myöhemmässä koskettelemisessa (eli itseinjektio). Vaikka tutkimukset ovat osoittaneet, että jotkin hengitystiepatogeenit (22-24) pysyvät infektiivisinä hengityssuojaimen pinnoilla pitkiä aikoja, mikrobien siirtymistä (25-27) ja uudelleenerosolisaatiota koskevissa tutkimuksissa (28-32) yli ~99,8 % on jäänyt hengityssuojaimeen käsittelyn jälkeen tai simuloidun yskän tai aivastuksen jälkeen.

Hengityssuojaimet saattavat myös kontaminoitua muilla patogeeneillä, jotka on hankittu potilailta, jotka ovat saaneet samanaikaisen hoidon yhteydessä yleisiä terveydenhuollossa käytettäviä patogeenejä, joilla on pitkä eloonjäämiskyky ympäristössä (esim., metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureas, vankomysiinille vastustuskykyiset enterokokit, Clostridium difficile, norovirus jne.). Nämä organismit voivat sitten kontaminoida käyttäjän kädet, ja ne voivat puolestaan tarttua itsestään tai muille suoran tai epäsuoran kosketuksen kautta.

Kosketuksen kautta tapahtuvan tarttumisen riskeihin laajennetun käytön ja uudelleenkäytön yhteydessä voidaan vaikuttaa suoritettavien lääketieteellisten toimenpiteiden tyypit ja tehokkaiden teknisten ja hallinnollisten valvontatoimien käyttö, jotka vaikuttavat siihen, kuinka paljon hengityssuojain kontaminoituu pisarasuihkujen tai aerosolisoituneiden hiukkasten laskeutumisen seurauksena. Esimerkiksi aerosoleja tuottavat lääketieteelliset toimenpiteet, kuten keuhkoputkien tähystys, ysköksen induktio tai endotrakeaalinen intubaatio, aiheuttavat todennäköisesti suurempia hengityssuojaimen pinnan kontaminaatiotasoja, kun taas potilaiden lähteiden valvonta (esim. potilaiden pyytäminen käyttämään kasvosuojia), kasvosuojuksen käyttö kertakäyttöisen N95-hengityssuojaimen päällä tai teknisten ohjauskeinojen, kuten paikallisen pakokaasujen poistoilmanvaihtojärjestelmän, käyttö todennäköisesti vähentää hengityssuojaimen pinnan kontaminaatiotasoja.(18)

Vaikka kontaminoituneen hengityssuojaimen koskettamisesta aiheutuva kosketuksen kautta tapahtuva tartunta on todettu hengityssuojainten pitkäaikaisen käytön ja uudelleenkäytön ensisijaiseksi vaaraksi, on arvioitu myös muita huolenaiheita, kuten karkean käsittelyn tai liiallisen uudelleenkäytön aiheuttama hengityssuojaimen kyvyn heikentyminen suojata käyttäjäänsä.(19, 20) Laajennettu käyttö voi aiheuttaa käyttäjille ylimääräistä epämukavuutta hengityssuojaimen käyttämisestä tavanomaista pidempään.(14, 15) Tämän käytännön pitäisi kuitenkin olla siedettävää, eikä sen pitäisi olla terveysriski lääketieteellisesti selvitetyille hengityssuojaimen käyttäjille.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton ja L. Forrester: Kasvonsuojaimet, henkilöstö ja pandemiat: vuoden 2009 (H1N1)-pandemian vaikutus henkilöstöön ja kasvonsuojainten käyttöön. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak ym: Hengityksensuojausohjelmien ja -käytäntöjen arviointi Kalifornian sairaaloissa vuosien 2009-2010 H1N1-influenssapandemian aikana. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees ja N. Pavelchak: Hengityksensuojauskäytännöt ja -käytännöt influenssalle altistuvan terveydenhuollon työvoiman keskuudessa New Yorkin osavaltiossa: Evaluating emergency preparedness for the next pandemic. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, and L. Strausbaugh: Sairaaloiden valmius vakavaan akuuttiin hengitystieoireyhtymään Yhdysvalloissa: näkemyksiä tartuntatautikonsulttien kansallisesta kyselystä. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: ”Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis”. Saatavilla osoitteessa https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external icon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson ja L. Chiarello: ”2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings”. Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf icon, 2007).
7. CDC: ”Ohjeet Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tarttumisen estämiseksi terveydenhuollon laitoksissa.”. Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf icon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous ym: ”TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide” (TB-hengityksensuojausohjelma terveydenhuollon laitoksissa, ylläpitäjän opas).” Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco ja R. Ridzon: ”Ohjeet Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tarttumisen estämiseksi terveydenhuollon toimintaympäristöissä, 2005.” Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: ”Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy, and B. Coll ”APIC position paper: Extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” Saatavilla osoitteessa http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: ”FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators”. Saatavilla osoitteessa http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxulkoinen kuvake, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson ja B.S. Bender: Respirator tolerance in health care workers. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico ja J. Wang: Fysiologiset ja muut vaikutukset sekä pitkäaikaisen hengityssuojaimen käytön noudattaminen lääketieteellisen teho-osaston sairaanhoitajien keskuudessa. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: ”Sequence for donning personal protective equipment PPE/Sequence for removing personal protective equipment”. Saatavilla osoitteessa https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf kuvake
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks worn concurrently over N95 filtering facepiece respirators: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): E19-26 (2008).
18. Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, and R.E. Shaffer: Validation and Application of Models to Predict Facemask Influenza Contamination in Healthcare Settings. Risk Analysis in press(2014).
19. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommendending Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (painossa) (2014).
20. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: Impact of multiple consecutive donnings on filtering facepiece respirator fit. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
21. FDA: ”510(k) Premarket Notification”. Saatavilla osoitteessa http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal icon, 2014).
22. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber ja M.D. Sobsey: Coronavirus survival on healthcare personal protective equipment. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
23. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards ja J. Noble-Wang: 2009 pandemian influenssa A (H1N1) -viruksen pysyvyys N95-hengityssuojaimissa. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
24. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Survival of bacteriophage MS2 on filtering facepiece respirator coupons. Applied Biosafety: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
25. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell ja J.B. Rose: Transfer Efficiency of Bacteria and Viruses from Porous and Nonporous Fomites to Fingers under Different Relative Humidity Conditions. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
26. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, and R.E. Shaffer: Assessing Filtering Facepiece Respirator Contamination During Patient Care in Influ Season: Experimental and Modeling Approaches. In ISRP – Sixteenth International Conference: A Global View on Respiratory Protection. Boston, 2012.
27. Rusin, P., S. Maxwell, and C. Gerba: Grampositiivisten bakteerien, gramnegatiivisten bakteerien ja faagien vertaileva pinta-käsi- ja sormenpää-suu-siirtymistehokkuus. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
28. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, and R.E. Shaffer: MS2-bakteriofagin reaerosolisaatio N95-suodatinhengityssuojaimesta simuloidulla yskimisellä. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
29. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds ja N.J. Kennedy: Particle release from respirators, part I: determination of the effect of particle size, drop height, and load. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
30. Kennedy, N.J., and W.C. Hinds: Simuloitujen pernaruttohiukkasten vapautuminen kertakäyttöisistä hengityssuojaimista. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
31. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun ja J. Donnelly: N95-hengityssuojainten suorituskyky: bakteerien ja kiinteiden hiukkasten uudelleenerosolisaatio. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
32. Willeke, K. ja Y. Qian: Tuberkuloosin torjunta hengityssuojainten käytön avulla: National Institute for Occupational Safety and Healthin sääntelemien hengityssuojainten suorituskyky. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).

.(17)