Abstract
Tavoitteet. Tutkia pleuranesteen kolesterolin diagnostista arvoa transudatiivisen ja eksudatiivisen pleuraeffuusion erottamisessa. Vertailla pleuranesteen kolesterolitasoa eksudaattien osalta Lightin kriteereihin. Suunnittelu. Kuvaileva poikkileikkaustutkimus. Asetukset. Tribhuvanin yliopiston opetussairaalan lääketieteelliset osastot. Menetelmät. TUTH:iin otettiin 62 keuhkopussinesteen tapausta, joilla oli selvä kliininen diagnoosi, ja ne luokiteltiin transudaatteihin (19) ja eksudaatteihin (43). Pleuranesteen proteiinien ja seerumin proteiinien suhdetta (pfP/sP), pleuranesteen LDH:n ja seerumin LDH:n suhdetta, pleuranesteen LDH:ta (pfLDH) ja pleuranesteen kolesterolia (pCHOL) verrattiin kliiniseen diagnoosiin sen suhteen, voidaanko niiden avulla erottaa pleuranesteen eksudaatit ja transudaatit toisistaan. Tulokset. Määritetyt pCHOL-arvot olivat eksudaateille, transudaattien osalta erot transudaattien ja muiden välillä ovat tilastollisesti merkitseviä (). Nähdään, että pfP/sP-suhteen herkkyys on 81,4 % ja spesifisyys 82,6 %, pfLDH/sLDH-suhteen herkkyys 86 % ja spesifisyys 94,7 % ja pCHOL:n herkkyys 97,7 % ja spesifisyys 100 % eksudatiivisen ja transudatiivisen pleuraepiteelin erottamiseksi toisistaan. Päätelmät. PCHOL:n määrityksellä on suuri arvo pleuraeksudaatin ja transudaatin erottamisessa toisistaan, ja se olisi sisällytettävä pleuraeffuusion rutiinilaboratorioanalyyseihin.
1. Johdanto
Light ym. totesivat vuonna 1972 kriteerien sensitiivisyydeksi 99 % ja spesifisyydeksi 98 % transudatiivisen ja eksudatiivisen PE:n erottamiseksi toisistaan (pleuranesteen ja seerumin proteiinipitoisuuden suhde >0.5; LDH:n suhde pleuranesteessä ja seerumissa >0,6; pleuranesteen LDH >2/3 seerumin LDH:n ylärajasta) .
Mutta muut tutkijat pystyivät toistamaan vain 70-86 %:n spesifisyydet Lightin kriteerien avulla. Lisäksi on todettu, että 25 %:lla potilaista, joilla on transudatiivinen pleuraeffuusio, on Lightin kriteerien perusteella virheellisesti eksudatiivinen effuusio. Diureettihoitoa saavien sydämen vajaatoimintatapauksissa transudatiivisessa PE:ssä on runsaasti proteiinia .
Pleuranesteen kolesterolia voidaan käyttää eksudaattien ja transudaattien luokitteluun, koska se luokittelee virheellisesti vähemmän tapauksia kuin mikään muu Lightin parametri . Meta-analyysin perusteella Heffner et al. 2002 ovat tunnistaneet eksudatiivisen pleuraeffuusion, johon liittyy vähintään yksi seuraavista olosuhteista .(i)Pleuranesteen proteiini >2,9 gm/dl. (ii)Pleuranesteen kolesteroli >45 mg/dl (1,16 mmol/l).(iii)Pleuranesteen LDH >2/3 seerumin ylärajasta.
Pleuranesteen kolesterolin ajatellaan olevan peräisin rappeutuvista soluista ja lisääntyneestä läpäisevyydestä johtuvasta verisuonten vuotamisesta. Vaikka pleuran eksudaatin kolesterolipitoisuuden nousun syytä ei tunneta, on esitetty kaksi mahdollista selitystä.
Ensimmäisen mukaan kolesterolia syntetisoivat pleuran solut itse omiin tarpeisiinsa (ekstrahepaattisen kolesterolisynteesin tiedetään nykyään olevan paljon suurempaa kuin aiemmin luultiin, se riippuu solujen aineenvaihdunnallisista tarpeista ja on dynaamisessa tasapainossa LDL:n antaman kolesterolin tarjonnan ja HDL:n suorittaman kolesterolin poiston kanssa) , ja kolesterolin pitoisuutta pleuraontelossa kasvattaa suuria määriä sitä sisältävien leukosyyttien ja erytrosyyttien rappeutuminen.
Toinen mahdollinen selitys on, että pleuran kolesteroli on peräisin plasmasta; noin 70 prosenttia plasman kolesterolista on sitoutuneena matalan tiheyden ja suuren molekyylipainon lipoproteiineihin (LDL) ja loput HDL:ään tai erittäin matalan tiheyden lipoproteiineihin (VLDL), ja keuhkopussin kapillaarien lisääntynyt läpäisevyys keuhkopussin eksudaattia sairastavilla potilailla mahdollistaisi plasman kolesterolin kulkeutumisen keuhkopussin sisään.
Syy valita pleuranesteen kolesterolin raja-arvoksi 45 (1,16 mmol/l) on se, että tämä raja-arvo eliminoi transudaattien ja eksudaattien erottelun mahdollisuuden, ja pleuranesteen kolesterolin mittaamista >45 mg/dl (1,16 mmol/l) on käytetty parantamaan transudatiivisten ja eksudatiivisten effuusioiden erottelutarkkuutta .
2. Menetelmät
Otokseen otettiin 62 peräkkäistä pleuraeffuusiotapausta, jotka täyttivät sisäänottokriteerit ja jotka otettiin sisään TTY:n sisätautien osastolle. Tutkimusjakso kesti yhden vuoden heinäkuusta 2010 elokuuhun 2011.
2.1. JOHDANTO. Sisäänottokriteerit
(1)Ikä ≥ 16 vuotta,(2)potilaat, jotka antoivat suostumuksensa,(3)potilaat, joilla oli varma kliininen diagnoosi ja keuhkopussin effuusio, joka oli osoitettu radiologisella kuvantamisella.
2.2. Poissulkukriteerit
(1)potilaat, jotka eivät ole halukkaita osallistumaan tutkimukseen, (2)ikä < 16 vuotta,(3)potilaat, joilla ei ole varmaa kliinistä diagnoosia,(4)potilaat, joilla on keuhkoembolia tai munuaisten vajaatoiminta ja joilla on pleuraeffuusio,(5)potilaat, joilla on jo aiemmin todettu keuhkoembolia tai munuaisten vajaatoiminta, ja jotka ovat jo hoidossa.
2.3. Tutkimusmenetelmä
Edellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen jälkeen tehtiin rintakehän röntgenkuvaus pleuraeffuusion paikallistamiseksi. Pleuranesteen diagnostinen naputtelu tehtiin jokaisessa tapauksessa, ja joissakin tapauksissa käytettiin apuna rintakehän ultraäänitutkimusta nesteen paikallistamiseksi. Kaikista pleuranestenäytteistä tutkittiin soluluku, proteiini, glukoosi, LDH, pCHOL, gramvärjäys, bakteeriviljely, happopikavärjäys ja sytologia. Samanaikaisesti otettiin verinäyte, josta tutkittiin verimäärät ja biokemialliset parametrit, kuten proteiini ja LDH. Tarvittaessa tehtiin myös muita tutkimuksia, kuten rintakehän tietokonetomografiakuvaus, bronkoskopia ja ohutneulasytologia (FNAC), keuhkopussinesteen etiologian määrittämiseksi.
Kustakin potilaasta saatu ensimmäinen pleuranestenäyte otettiin analyysiin. Proteiini mitattiin Biuret-menetelmällä, LDH UV-spektrofotometrialla 37 °C:ssa ja 340 nm:ssä ja kolesteroli Boehringer-Mannheimin entsymaattisella menetelmällä CHOD PAP (cholesterol oxidase peroxidise) .
Kliininen diagnoosi (eli etiologinen diagnoosi) tehtiin ja pleuranesteen parametrit analysoitiin sen avulla. Seuraavia todisteita käytettiin tapausten sisällyttämiseksi tai poissulkemiseksi . (1) Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: kliinisten piirteiden (kohonnut kaulalaskimopulssi, takykardia ja kammiogalloppi) esiintyminen, johon liittyy kardiomyegalia tai kaikukardiologiset todisteet sydämen toimintahäiriöstä.(2)Munuaistaudit: kohonnut urea (>20 mmol/l) tai kreatiniini > 167 mikomol/l, johon liittyy tai ei liity nesteen ylikuormituksen merkkejä tai oireita.(3)Pahanlaatuisuus: varmistettu sytologisella tai histologisella todisteella pahanlaatuisesta kasvaimesta ja jos ei ole olemassa kaikkia muita pleuraeritteeseen liittyviä tiloja.(4)Maksakirroosi: positiiviset ultraäänitutkimus- tai tietokonetomografialöydökset sekä kliiniset ja laboratorionäytteet maksan toimintahäiriöistä ja portaalisesta hypertensiosta.(5)Infektioperäinen effuusio: selvät todisteet infektiosta (positiivinen mikrobiologinen viljely), kohonnut CRP-arvo tai leukosytoosi tai positiivinen ysköstutkimus.(6)Hypoalbuminemia: seerumin albumiini < 20 gm/L.
Kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan, hypoalbuminemiaan ja maksakirroosiin liittyvät pleuraeffuusiot luokiteltiin transudaateiksi ja kaikki muut eksudaateiksi. Munuaissairauksien ja keuhkoembolian tapaukset jätettiin pois.
Siten pleuraneste luokiteltiin transudatiivisiin ja eksudatiivisiin pleuraeffuusioihin etiologian perusteella, johon vaikuttivat kliiniset, kuvantamis- ja patologiset arviot. Pleuraeffuusiot luokiteltiin eksudatiivisiin ja transudatiivisiin etiologisen diagnoosin, Lightin kriteerien ja pCHOL:n perusteella (raja-arvona käytettiin Heffnerin ym. 2002 antamaa raja-arvoa 1,16 mmol/l tai 45 mg/dl) .
Quiroga ym. käyttivät 80 potilaalla raja-arvona 45 mg/dl kolesterolia ja raportoivat myös herkkyydeksi 83 % ja spesifisyydeksi 100 %. Parametrien tilastollista merkitsevyyttä etiologisen diagnoosin kannalta mitattiin niiden käyttökelpoisuuden selvittämiseksi.
3. Havainnot ja tulokset
Tutkimukseen otettiin mukaan yhteensä 62 potilasta, joilla oli varma kliininen diagnoosi ja jotka kelpuutettiin tutkimukseen, ja joista 30,6 % (19) tapauksista oli transudaatteja ja 69.4 % (43) tapauksista oli eksudaatteja (kuva 1).
Pleuraalisen effuusion tyypin jakautuminen.
On nähtävissä, että tuberulaarinen effuusio oli yleisin keuhkopussin tulehdusleikkaus (PE) tutkimuksessa. Sitä oli 21 tapausta 62:sta (33,9 %). Karsinooma keuhko oli toiseksi yleisin syy, 14,5 % (9), ja seuraavina olivat parapneumoninen effuusio 11,3 % (7), empyema thoracis 8,1 % (5), hepaattinen hydrothorax 4,8 % (3), hypoalbuminemia (2 tapausta) ja kumpikin 1 tapaus atelektaasia ja pernan abskessia. Transudaattien osuus oli 21 % (13 tapausta) (ks. kuva 2).
Pleuraalisen effuusion syiden (kliinisen diagnoosin) jakautuminen.
Tässä tutkimuksessa todettiin, että keskimääräinen pCHOL-taso (mmol/l) oli eksudaattien, transudaattien, parapneumonisen effuusion, tuberkuloosin ja maligniteetin osalta, kuten kuvissa 3 ja 4 on esitetty.
PCHOL:n keskiarvot (±SD) (mmol/L) pleuraeffuusion tyypin mukaan.
PCHOL:n (mmol/L) keskiarvot (±SD) erilaisissa pleuraeffuusiossa.
Havaitaan, että 62 tapauksesta (eksudaatteja 43 ja transudaatteja 19) proteiinisuhde Lightin parametrina tunnisti 39 tapausta eksudaateiksi ja 23 tapausta transudaateiksi; LDH-suhde tunnisti 38 tapausta eksudaateiksi ja 24 tapausta transudaateiksi, kun taas pCHOL tunnisti 42 tapausta eksudaateiksi ja 20 tapausta transudaateiksi (ks. kuva 5).
Tapaukset, jotka luokiteltiin Lightin kriteerien ja pCHOL:n perusteella kliinisen diagnoosin kanssa.
Havainnoista nähdään, että pfP/sP-suhteen herkkyys on 81.4 % ja spesifisyys 82,6 %; pfLDH/sLDH-suhteen herkkyys on 86 % ja spesifisyys 94,7 % ja pCHOL:n herkkyys 97,7 % ja spesifisyys 100 % eksudatiivisten ja transudatiivisten PE:iden erottamisessa. Kaikkien näiden parametrien arvo on merkitsevä eli <0,0001 (ks. taulukko 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Myös Pearsonin korrelaatiotestillä pCHOL-korrelaatio on 0.963 ja proteiinisuhde (pfP/sP) on 0,591, mikä viittaa siihen, että pCHOL korreloi vahvemmin kuin proteiinisuhde kliinisen diagnoosin kanssa eksudaatin osalta, mikä on merkitsevää 0,01-tasolla.
4. Pohdinta
Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin kliinisen diagnoosin mukaan yhteensä 62 potilasta, joista 19:llä oli transudaatti ja 43:lla eksudaatti. Pleuran eksudaatin yleisin syy oli tuberkuloosi, jota seurasi keuhkosyöpä, mikä on samanlainen kuin Malesiassa tehdyn tutkimuksen tulos, jossa tuberkuloosin esiintyvyys on suuri. Proteiinisuhde tunnisti eksudaatin 81,4 prosentin herkkyydellä ja 82,6 prosentin spesifisyydellä. Pleuranesteen ja seerumin LDH-suhteen herkkyys oli 86 % ja spesifisyys 94,7 %. Myös Pearsonin korrelaatiotestillä pCHOL-korrelaatio ja proteiinisuhde (pfP/sP) ovat 0,963 ja 0,591. Se viittaa siihen, että pCHOL korreloi vahvemmin kuin proteiinisuhde eksudaatin kliinisen diagnoosin kanssa, mikä on merkitsevää 0,01-tasolla.
Havaittiin, että transudaateissa, parapneumonisissa, tuberkuloottisissa ja neoplastisissa pleuraeffuusioissa pCHOL-pitoisuudet olivat vastaavasti mmol/l, mmol/l, mmol/l ja mmol/l. Kun luokittelukynnys on 1,16 mmol/l, pCHOL:n herkkyys on 97,7 prosenttia ja spesifisyys 100 prosenttia eksudaattien diagnosoinnissa ja PPV 100 prosenttia tässä tutkimuksessa.
Havaittiin, että pCHOL-kriteeri luokitteli väärin vain yhden pahanlaatuisen effuusion transudaatiksi, ja näin tapahtui myös Lightin kriteerien proteiinisuhteella. Samankaltaisia löydöksiä ovat raportoineet muutkin, jotka ehdottivat, että väärin luokitelluissa eksudaateissa oli alhaiset solukomponenttipitoisuudet, koska kasvain oli vaikuttanut keuhkopussiin vasta hiljattain .
Muut kirjoittajat pitävät todennäköisempänä selityksenä sitä, että neoplastisten eksudaattien patogeneesiin liittyy useampia mekanismeja useammin kuin muiden eksudaattien patogeneesiin.
5. Johtopäätös
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että pCHOL:lla on parempi herkkyys, spesifisyys ja PPV transudaattien ja eksudaattien erottamisessa kuin Lightin kriteerien parametreilla. Näin vältetään myös plasman proteiini, sLDH ja pleuranesteen proteiini ja LDH. Näin ollen se on tehokkaampi, helpompi ja kustannustehokkaampi menetelmä erottaa eksudaatit transudaateista. Tämä tutkimus viittaa myös siihen, että pCHOL:n määrityksen tulisi kuulua rutiinikäytäntöön pleuraeffuusiotapauksissa.