Epäilyt siitä, että leikkaus ei ole tehokas, on hälvennetty hiljattain tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa.2 Potilaat jaettiin leikkaukseen tai vuoden odotuslistalla olevaan kontrolliryhmään, jossa he saivat optimaalista lääkehoitoa. Tällä tutkimusasetelmalla vältettiin kaikki leikkauksen lykkäämistä koskevat eettiset vastalauseet. Onneksi vain 10 prosenttia potilaista suljettiin pois tutkimuksen jälkeen, joten voitiin tehdä asianmukainen hoitoaikomusanalyysi. Lääkehoidolla vain 5 prosenttia potilaista sairastui uudelleen, kun taas leikkauksen jälkeen 65 prosenttia oli täysin kohtauksettomia. Tutkimusasetelma rajoitti kuitenkin tulosten vertailun yhden vuoden seurantaan, mikä on melko lyhyt aika. Tästä huolimatta leikkaus paransi elämänlaatua pysyvästi ja merkittävästi. Vaikka lääkehoidosta on edelleen paljon apua kouristuskohtausten tukahduttamisessa tai niiden lieventämisessä, leikkaus tarjoaa suuren todennäköisyyden täydelliseen remissioon. Nykyaikaisten tutkimus- ja leikkaustekniikoiden ansiosta on kummallista, että suurta osaa kroonista ohimolohkoepilepsiaa sairastavista ei edelleenkään lähetetä hoitoon, joka voi monien kohdalla olla parantava. Toivottavasti nyt tehdään lisää satunnaistettuja tutkimuksia merkityksellisemmillä hoitovaihtoehdoilla, joissa verrataan leikkaustyyppiä tai -ajankohtaa.
Kroonisen ohimolohkoepilepsian yleisin patologia on mesiaalinen ohimonkärjen skleroosi, johon liittyy hippokampuksen arpeutumista.3 Toinen merkittävä syy on erikoinen indolentti kasvain, jossa on sekä neuronaalisia että gliaalisia elementtejä ja joka esiintyy usein mesiaalisella ohimo-alueella. Sen luokittelua on vaikeutettu vuosikausia, ja nykyään sitä pidetään hyvänlaatuisena embryologisena kasvaimena.4 Molemmat vauriot näkyvät harvemmin tavanomaisessa tietokonetomografiakuvauksessa, mutta nykyään ne näkyvät selvästi korkearesoluutioisessa magneettikuvantamisessa.5 1950-luvun alkupuolella Falconer kehitti Maudsleyn sairaalassa en-bloc-ohimolohkon poistoleikkauksen (en bloc temporal lobectomy -menetelmän), jossa poistettiin etummainen ohimolohkon hermokuorikerros (neocortex neocortex etupuolella), mantelitumake (amygdala) ja Hippokampus (Hippokampus) -osa. Leikkauksen jälkeiset puutteet, erityisesti dysfasia ja hemianopia, minimoitiin pitämällä kiinni anatomisista kiintopisteistä. Kahdeksankymmentä prosenttia potilaista vapautui kohtauksista, kun näytteessä todettiin mesiaalinen temporaaliskleroosi tai indolentti kasvain, ja huonoin tulos saavutettiin, kun poistettiin normaalit aivot. Nykyaikaisen kuvantamisen ansiosta tämä on epätodennäköisempää, mutta muuten leikkaustulokset ovat nykyään huomattavan samanlaisia kuin Falconerin mainitsemat tulokset. Satunnaistettu tutkimus on osoittanut, että hippokampuksen takimmaisen hännän ylimääräinen poisto parantaa lopputulosta.6
On vaikea löytää tarkkoja epidemiologisia tietoja ohimolohkoleikkaukseen soveltuvien ihmisten kokonaismäärästä. Useimmilla on kompleksisia osittaiskohtauksia, tyypillisesti epigastrinen, affektiivinen tai psyykkinen aura, jota seuraa tuijottaminen, pureskeluliikkeet ja raajojen automatismit. Kohtausten on oltava invalidisoivia, niitä esiintyy yleensä viikoittain ja niiden on kestettävä sekä ensimmäisen että toisen linjan lääkkeitä, jotka on otettu suurimpaan siedettyyn annokseen asti. Janz on arvioinut, että noin 17 uutta potilasta miljoonaa asukasta kohti vuodessa täyttää todennäköisesti nämä kriteerit.7 Epilepsiakirurgian yleistymisestä huolimatta on todennäköistä, että vain murto-osa tästä määrästä ohjataan hoitoon, ja lisäksi on olemassa suuri joukko leikkaamattomia tapauksia, joita on kertynyt monien vuosien aikana.8 .
Epilepsiakirurgiaa tekevien keskusten tulisi pyrkiä laajentamaan käytäntöjään nopeasti, ja niiden tulisi todennäköisesti tehdä vähintään kaksi leikkausta kuukaudessa.9 Leikkaustaitoja on ylläpidettävä, jotta aivohalvauksen riski pysyy kansainvälisessä keskiarvossa 2 %:ssa tai sen alapuolella.10 Mesiaalisen temporaaliskleroosin diagnosoimiseksi tarvitaan erityisiä magneettikuvantamisjaksoja, joiden tulkinta vaatii huomattavaa taitoa. Basaaliset elektroenkefalografielektrodit, kuten Maudsleyn sijoitus, sphenoidaalielektrodit tai foramen ovale -elektrodit, ja pitkittynyt unielektroenkefalografiarekisteröinti lisäävät diagnostista tulosta.11
Huomioon otettavaa huolellisuutta tarvitaan sen varmistamiseksi, että tapaukset, joilla on muita kuin epileptisiä kohtauksia, suljetaan pois leikkauksesta. Noin 80 % ajallisista toimenpiteistä voidaan tehdä kuvantamisen ja päänahan elektroenkefalografian jälkeen, mutta lopuissa tapauksissa saatetaan tarvita yksityiskohtaisempaa kallonsisäistä elektroenkefalografista rekisteröintiä.12. 12 Manner-Euroopassa ja joissakin pohjoisamerikkalaisissa keskuksissa tehdään paljon enemmän kallonsisäistä elektroenkefalografiaa, koska siellä on suurempi taipumus tehdä valikoivia leikkauksia, kuten amygdalohippokamptomia, tai räätälöidä neokortikaalisen resektion laajuus invasiivisen fysiologian tai funktionaalisen stimulaation perusteella.
Kognitiivinen toimintakyky voi heikentyä leikkauksen jälkeen. Tärkeintä on, että verbaalinen muisti voi hävitä dominoivan aivopuoliskon resektioiden jälkeen. Neuropsykologisella arvioinnilla ja karotiinimyyttitesteillä, joilla selvitetään kielellisten toimintojen lateraalisuus ja kontralateraalisen aivopuoliskon kyky tukea muistia, voidaan vähentää näitä riskejä.13 Epilepsiakirurgia edellyttää siis edelleen erittäin ammattitaitoisen moniammatillisen tiimin tiivistä yhteistyötä, ja asianmukaisia standardeja voidaan ylläpitää vain arvioimalla riittävästi tapauksia. Ei ole viisasta ryhtyä satunnaiseen resektioon tai ”lesionektomiaan” ilman asianmukaista lääketieteellistä, psykiatrista ja diagnostista tukea.