Potilaan ja tarkkailijan arpien arviointipisteet suosivat poikittaisen kaulan viillon myöhäistä ulkonäköä vertikaalisen viillon sijaan potilailla, joille tehdään kaulavaltimon endarterektomia aivohalvausriskin pienentämiseksi | Minions

Tulokset

Tutkimusjaksolla tehtiin 237 CEA:ta. Yhdeksän potilasta kieltäytyi käyttämästä henkilökohtaisia terveystietojaan tässä tutkimuksessa, ja heidät jätettiin analyysin ulkopuolelle. Jäljelle jääneistä 228 tehdystä CEA:sta 193 tehtiin oireisen kaulavaltimon ahtauman vuoksi, ja 35 (15 %) tehtiin oireettomille potilaille. Suurimmalla osalla potilaista (147 ) oli 80-99 prosentin sisäinen kaulavaltimon ahtauma leikkauspuolella duplex-ultraäänitutkimuksella ja/tai CTA:lla mitattuna. Lopuilla 81 potilaalla oli 50-79 prosentin ahtauma sisäisessä kaulavaltimossa. Kaikilla potilailla, joille tehtiin leikkaus 50-79 %:n sisäisen kaulavaltimon ahtauman vuoksi, oli äskettäin ilmennyt ipsilateraalisia, fokaalisia neurologisia oireita. Oireisten potilaiden leikkausindikaatio oli aivohalvaus 51 (26 %) potilaalla, TIA 95:llä (49 %) ja amaurosis fugax 47:llä (24 %) potilaalla.

Karotisendarterektomia tehtiin hoitavan kirurgin mieltymyksen mukaan viillon suuntauksen suhteen. Yksi kolmesta kirurgista käytti johdonmukaisesti pystysuoraa viiltoa kaikissa kaulavaltimoleikkauksissa. Loput kaksi kirurgia käyttivät sekä vertikaalisia että poikittaisia ihoviiltoja (32 % poikittaisia viiltoja ja 78 % poikittaisia viiltoja). Yhden potilaan kohdalla pystysuora viilto valittiin erityisesti pitkän, kaulan alaosaan ulottuvan yhteisen kaulavaltimon plakin vuoksi. Kahdella muulla potilaalla viilto seurasi edellisen leikkauksen arpea. Lopuilla potilailla ei ollut dokumentoitua syytä siihen, miksi kirurgi valitsi pysty- tai poikittaisviillon.

Uusia postoperatiivisia aivohalvauksia esiintyi 30 päivän kuluessa leikkauksesta neljällä (1,8 %) potilaalla. Kolme potilasta kuoli 30 päivän kuluessa leikkauksesta (1,3 %). Yksi potilas, jolla oli aivohalvaus, myös kuoli, jolloin yhdistetty aivohalvauksen/kuoleman osuus oli 2,6 %.

Kahdeksalle potilaalle tehtiin kaulavaltimon endarterektomia yhdistettynä johonkin muuhun operatiiviseen toimenpiteeseen (7 sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, 1 keuhkosyövän vuoksi tehty thorakotomia/lobektomia), ja 220 potilasta sai pelkän CEA:n. Pelkän CEA:n saaneiden ryhmässä havaitsimme aivohalvausten osuudeksi 1,4 % ja yhdistetyn aivohalvauksen/kuoleman osuudeksi 2,3 %.

Havainnoimme 70 potilasta, joilla oli poikittainen viilto, seurantatarkkailun tai leikkausraportin selkeän dokumentoinnin perusteella. Vastaavasti tunnistimme 89 potilasta, joilla oli pystysuora viilto, seurantatutkimuksen tai operatiivisen raportin selkeän dokumentoinnin perusteella. Yksiselitteistä viiltosuuntausta ei voitu määrittää 69 potilaalle, koska nämä henkilöt eivät saapuneet seurantatutkimukseen, eikä viiltosuuntausta voitu yksiselitteisesti määrittää leikkauspöytäkirjasta.

Kaikki leikkauksen jälkeiset aivohalvaukset tapahtuivat potilailla, joilla viiltosuuntausta ei voitu määrittää. Niistä potilaista, joiden viilto oli suunnattu poikittain, ei ollut yhtään aivohalvausta ja yksi kuolema (1,4 %). Potilasryhmässä, jossa oli pystysuora viilto, ei ollut aivohalvauksia eikä kuolemantapauksia. Ryhmien välinen ero kuolleisuudessa ei ollut merkitsevä (p = 0,44).

Suurin osa leikkauksista tehtiin potilaille paikallispuudutuksessa (72 %) ja loput (28 %) tehtiin potilaille yleisanestesiassa potilaan toiveiden perusteella. Yleisanestesiassa tehdyistä leikkauksista noin puoleen laitettiin suunniteltu kaulavaltimon shuntti aivojen suojaamiseksi, kun taas toiselle puolelle tehtiin valikoiva shuntti intraoperatiivisen elektroenkefalografiaseurannan (EEG) perusteella. Suunnitellun shunttauksen tai intraoperatiivisen seurannan valinta yleisanestesiassa olevien potilaiden osalta perustui kirurgin mieltymykseen. Seitsemänkymmentä prosenttia kaikista tapauksista tehtiin ilman karotis-shunttausta, 15 prosentissa tehtiin suunniteltu shunttaus, ja 15 prosentissa tapauksista tehtiin shunttaus EEG-kriteerien tai heikkenevän neurologisen tilan perusteella paikallispuudutuksessa olevalle potilaalle. Suunniteltu kaulavaltimon shuntti ei näyttänyt olevan yhteydessä leikkaussuunnan valintaan. Suunnitellun kaulavaltimon shunttauksen saaneista potilaista 34 %:lla potilaista dokumentoitiin pystysuora viilto ja 23 %:lla poikittainen viilto. 43 %:lla potilaista viiltosuuntausta ei voitu määrittää. Nämä tulokset eivät eronneet merkittävästi niistä potilaista, joille ei ollut suunniteltu shunttia (pystysuora viilto 40 %, poikittainen viilto 32 %, tuntematon viilto 28 %, p = 0,23).

Potilaista, jotka suostuivat terveystietojensa käyttämiseen tässä tutkimuksessa, 52 potilasta ilmoittautui vapaaehtoisesti seurantatutkimukseen ja arven arviointiin, kun keskimääräinen seuranta-aika leikkauksen jälkeen oli 25,9 ± 3,1 (vaihteluväli 7-48 kuukautta). Tässä alaryhmässä 33 potilaalla oli poikittainen viilto ja 19 potilaalla pystysuora viilto. Yhdelläkään 52:sta seuranta-arvioon ilmoittautuneesta potilaasta ei ollut tehty CEA:ta yhdistettynä muuhun leikkaukseen, eikä kenelläkään ollut aiempaa ipsilateraalista kaulaleikkausta, säteilyaltistusta tai steroidien käyttöä. Kaikki haavat oli suljettu ihonalaisella, imeytyvällä monofilamenttisululla (Monocryl, Ethicon). Taulukossa 1 esitetään tulokset suhteessa viillon suuntautumiseen. Tarkkailijan arvio potilaan leikkausarven ulkonäöstä osoitti merkityksetöntä suuntausta poikittaisen arven suosimiseen, kun taas potilaan arviointipisteet osoittivat, että poikittaista arpea pidettiin merkitsevästi parempana. POSAS-kokonaispistemäärä osoitti merkitsevää tulosta, joka suosii poikittaisen viillon myöhäistä ulkonäköä. Ipsilateraalisen alaleuan reunahermon vakavia toimintahäiriöitä ei havaittu yhdelläkään seurantaan tulleella potilaalla. Lievää alaleuan reunahermon toimintahäiriötä havaittiin kolmella potilaalla 19:stä, joilla oli vertikaalinen viilto (15,7 %), ja yhdelläkään potilaalla, joilla oli poikittainen viilto (p = 0,044).

Tässä 52 potilaan alaryhmässä POSAS-pistemäärän ja potilaan iän (R2 = 0,04), sukupuolen (p = 0,70), diabeteksen (p = 0,71), sepelvaltimotaudin (p = 0,71), sepelvaltimotaudin (p = 0.34), verenpainetaudin (p = 0,90), hyperkolesterolemian (p = 0,12), munuaisten vajaatoiminnan (p = 0,85), tupakoinnin (p = 0,62), anestesiatyypin (yleisanestesia vs. paikallispuudutus; p = 0,69) tai seurannan keston (R2 = 0,09) kanssa. Ainoat muuttujat, jotka korreloivat merkitsevästi POSAS-pisteiden kanssa, olivat viillon suunta (p = 0,034) ja kirurgi (p = 0,011). Näiden kahden viimeksi mainitun tekijän välillä oli merkittävä kovarianssi (p < 0,001).

Niistä 52 potilaasta, joille saatiin POSAS-pisteet, 34 oli leikattu yhden ainoan kirurgin hoidossa, joka osoitti mieltymystä poikittaisen viillon käyttöön (27 poikittaista viiltoa, 5 pystysuoraa viiltoa); 8 potilasta oli sellaisen kirurgin hoidossa, joka käytti molempia viiltotyyppejä (4 poikittaista viiltoa ja 4 pystysuoraa viiltoa), ja loput 10 potilasta olivat sellaisen kirurgin hoidossa, joka käytti vain pystysuoraa viiltoa. POSAS-pisteissä ei ollut merkitseviä eroja kolmen kirurgin välillä, kun tarkasteltiin vain vertikaalisia viiltoja käyttäneitä potilaita (p = 0,48), eikä POSAS-pisteissä ollut merkitsevää eroa niiden kahden kirurgin välillä, jotka käyttivät poikittaisia viiltoja, kun tarkasteltiin vain näitä potilaita (p = 0,24). Alaryhmien pienen potilasmäärän vuoksi monimuuttuja-analyysi kirurgin ja viiltosuunnan yksilöllisen vaikutuksen tunnistamiseksi ei ollut mahdollinen.