Keskustelu
Oireisen lisäkivunivelen ei-operatiivisia hoitotuloksia tutkivaa kirjallisuutta on tällä hetkellä hyvin vähän. Tapausselostukset muodostavat suurimman osan nykyisestä oivalluksesta, ja niiden joukossa urheilijat ovat yleensä painopisteenä yleiseen väestöön verrattuna.6,7 Tuoreessa tapausraportissa, jossa verrattiin kahta murrosikäistä tanssijaa, joista toista hoidettiin operatiivisesti ja toista ei-operatiivisesti, A havaitsi, että ei-operatiivinen hoito, joka koostui tukipidikkeistä, teippauksesta ja jalkaterän ortooseista, tarjosi merkittävää kivunlievitystä ja paluuta aktiviteetteihin, jotka olivat samankaltaisia kuin operatiivisesti hoidetun potilaan kohdalla.7 Huolimatta raportoiduista tapauksista, joissa on havaittu ei-operatiivisia hoitotuloksia, ei-operatiivisen hoidon kokonaisvaikuttavuutta ja erilaisten hoitomuotojen spesifistä vaikuttavuutta ei ole toistaiseksi pystytty vielä tutkimaan. Tuloksemme antavat lisävalaistusta sekä ei-operatiivisen hoidon että erityisten hoitomuotojen tehokkuudesta. Tutkimuksemme tulosten on tarkoitus tarjota perustietoja, joita kirurgit voivat hyödyntää keskustellessaan hoitovaihtoehdoista potilaiden ja perheiden kanssa.
Uudemmassa kirjallisuudessa on esitetty, etteivät kaikki oireilevat aksioriset navikulat reagoi samalla tavalla ei-operatiiviseen hoitoon.7,8 Jegalin ym. retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin, että urheilijoilla, joilla on symptomaattinen aksiorinen navikulaarikipu, on oireita, jotka ovat refraktorisempia konservatiiviselle hoidolle verrattuna yleiseen väestöön.8 Tämä herättää kysymyksen siitä, voisiko leikkausta harkita aikaisemmin niillä potilailla, joiden oireet näyttävät syntyvän suoranaisena seurauksena urheilutoiminnasta. Tutkimuksessamme on vaikea määrittää, johtuuko oireet urheilutoiminnasta vai muusta traumasta, koska tätä kysymystä ei useinkaan kysytä alkuvaiheen tutkimuksessa, mikä lopulta muuttaisi hoitopäätöksiä. Lisäksi potilailla, jotka harrastavat aktiivisesti kilpaurheilua, saattaa olla matalampi kynnys valita operatiivinen toimenpide. Tulostemme perusteella tarvittiin keskimäärin 2,1 ei-operatiivista tutkimusta, jotka kestivät keskimäärin 8,0 kuukautta, millä voi olla suuri vaikutus urheiluun paluuseen niillä, jotka harrastavat useita kilpaurheilutoimintoja.
Oireisesta aksiorisesta navikulaarista johtuvaa kipua on usein vaikea erottaa muista etiologioista, kuten sääriluun takaosan jännetuppitulehduksesta. Tämä erottelu voi olla haastavampaa, kun potilailla on vaikeuksia määrittää, mistä kipu lähtee. Tämän lieventämiseksi tutkimuksessamme kiinnitettiin erityistä huomiota fyysiseen tutkimukseen, jossa painotettiin sitä, että potilas tuntee pistemäistä arkuutta vain navikulaariluun kohdalla eikä koko tibialis posterior -jänteen pituudelta. Toinen huomioon otettu tekijä oli samanaikainen pes planus. Pes planuksen määrittämiseksi on kuvattu useita röntgenkulmia. Kirjoittajat käyttävät mieluiten sekä Mearyn kulmaa että calcaneuksen pykäläkulmaa pes planuksen määrittämiseksi radiografisesti. Jos Mearyn kulma on suurempi kuin 10 astetta (normaali vaihteluväli 0-10°) tai calcaneuksen nousukulma on pienempi kuin 15 astetta (normaali vaihteluväli 15-30°), sitä pidettiin pes planus -diagnoosina.9-11 Potilaista 17,6 %:lla todettiin pes planus Mearyn kulman avulla ja 21,5 %:lla todettiin pes planus calcaneuksen nousukulman avulla. Aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu pes planuksen esiintyvyydestä lapsiväestössä 4-44 prosenttia.12-14 Tämän tutkimuksen pes planuksen esiintyvyysasteet tukevat näitä tuloksia, mutta koska lääkärit käyttävät pes planuksen diagnosoimiseen erilaisia menetelmiä, tutkimusten välillä on jonkin verran vaihtelua. Kirjallisuus viittaa myös siihen, että liitännäisnavikulaarilla ei ole merkitystä pes planuksen kehittymisessä ja päinvastoin.15,16 Lisäksi pes planuksen aste ei liity oireiden vakavuuteen potilailla, joilla on liitännäisnavikulaarinen nivelkärki.15,16
Eioperatiivisen hoidon onnistumista on myös vaikea määritellä, kun otetaan huomioon, että kivunsietokynnys vaihtelee niin suuresti yksilöiden välillä. Tutkimuksessamme 28 %:lla potilaista kipu lievittyi täysin ei-operatiivisella hoidolla, kun taas 31 %:lla tarvittiin operatiivista hoitoa. Loput 41 prosenttia potilaista sai aluksi ei-operatiivista hoitoa, ja myöhemmillä käynneillä kipu lievittyi osittain, ja heille suositeltiin jatkohoitoa tarpeen mukaan kliinisen paranemisen perusteella. Ei-operatiivisen hoidon tehokkuus vaihtelee todennäköisesti myös sellaisten tekijöiden perusteella kuin lähtötilanteen aktiivisuustaso ja ikä, ja alaryhmäanalyyseistä olisi hyötyä niiden potilaiden erityispiirteiden määrittämiseksi, jotka saavuttivat täydellisen kivunlievityksen ei-operatiivisella hoidolla. Lisäksi lasten kivunlievityksen arvioinnissa on syytä käyttää standardisoidumpaa lähestymistapaa. Vaikka potilaiden raportoimista tulosmittareista on tullut aikuisväestön hoitostandardi, lapsilla on vain vähän näyttöä siitä, että tulosmittarit ovat tehokkaita lasten ortopedian käytännöissä.21
Tutkimuksemme heikkoutena on potilaiden pieni määrä, jonka perusteella suosituksia voidaan antaa. Tämän tutkimuksen edustama potilaspopulaatio voi kuitenkin antaa viitteitä trendeistä, joista on hyötyä arvioinnissa ja hoidon suunnittelussa.
Nykykirjallisuudessa ei tällä hetkellä ole mitään sellaista, jossa selvitettäisiin erilaisten ei-operatiivisten hoitomuotojen mahdollista tehoa oireileviin aksiorisiin navikuloihin. Nykyisessä kirjallisuudessa ei myöskään ole sellaista kirjallisuutta, jonka tarkoituksena olisi ohjata keskusteluja päätöksentekoa varten käytettävissä olevista ei-operatiivisista hoidoista. Tämä tutkimus on uudenlainen tutkimus ei-operatiivisen hoidon tehokkuudesta oireisten lisäkivunavikuloiden hoidossa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinikot voivat käyttää tämän tutkimuksen tuloksia kehitellessään keskusteluja, jotka koskevat oireisten lisäkivunavikuloiden hoitovaihtoehtoja sekä potilaiden että heidän perheidensä kanssa. Lisätutkimus on perusteltua sen määrittämiseksi, mikä ei-operatiivisen hoidon tarvittava kesto ja tyyppi yleisimmin käytetyistä hoitomuodoista onnistuu parhaiten kivunlievityksen aikaansaamisessa.