Keskustelu
Kyfoosi luokitellaan muodonmuutoksen morfologian mukaan puhtaaseen kyfoosiin ja kyfokolioosiin tai akuuttiin kulmikkaaseen kyfoosiin ja pyöreään kyfoosiin. Synnynnäinen kyfoosi ja parantuneen tuberkuloosin seurauksena syntynyt kyfoosi ovat akuutin kulmikkaan morfologian mukaisia, kun taas Scheuermannin tauti ja selkärankareuma ovat pyöreän kyfoosin morfologian mukaisia. Tässä tutkimuksessa oli 12 akuuttia kulmikasta kyfoosia (6 synnynnäistä, 6 parantunutta tuberkuloosia) ja 11 pyöreää kyfoosia (10 selkärankareumaa, 1 Scheuermannin kyfoosi). Vaikka nämä sairaudet ovat harvinaisia, ne ovat vakavia ja vaativat pikaista huomiota. Ilman oikein ajoitettua hoitoa akuutin kulmikkaan kyfoosin luonnollinen kulku voi johtaa neurologisiin häiriöihin ja lopulta täydelliseen halvaantumiseen, mikä edellyttää aktiivista hoitoa. Tämä neurologinen muutos havaitaan yleisimmin akuutissa kulmikkaassa kyfoosin muodossa. Tässä tutkimuksessa parapareesi todettiin viidessä akuutin kulmikkaan kyfoosin tapauksessa ( 1 synnynnäinen, 4 parantuneesta tuberkuloosista johtuvaa kyfoosia).
Synnynnäisen kyfoskolioosin havaitsi ensimmäisen kerran Von Rokitansky vuonna 1844. Vuonna 1955 James1 raportoi 21 tapausta tästä tilasta, ja vuonna 1973 Winter ym.2 teki suuria edistysaskeleita tämän taudin hoidossa analysoimalla 130 tapausta.
Van Schrick3 luokitteli synnynnäisen kyfoosin kahteen ryhmään: tyyppi 1 (segmentaation epäonnistuminen) ja tyyppi 2 (nikamavartaloiden virheellinen muodostuminen). Myöhemmin Winter ym.2 muokkasivat luokittelua uudelleen sisällyttämällä siihen kolmannen, sekamuotoisen etiologian ryhmän. Hänen luokittelunsa oli seuraava: tyyppi 1 (muodostumishäiriö), tyyppi 2 (segmentoitumishäiriö) ja tyyppi 3 (sekatyyppi). Nämä luokitukset ovat kliinisesti tärkeitä, koska kullakin tyypillä on erilainen kaarevuuden luonnollinen eteneminen ja neurologisten puutteiden mahdollisuus. Tässä tutkimuksessa kolme tapausta oli Winterin luokituksen mukaan tyyppiä 1 ja yksi tapaus oli tyyppiä 3. Näistä tapauksista 3 oli yhdistetty skolioosiin. Koska vain leikkauksella voidaan estää epämuodostumien eteneminen, leikkaus olisi tehtävä ennen kuin tämä eteneminen tapahtuu. Leikkaustyyppi ja -ajankohta vaihtelevat kaarevuuden syyn ja vaikeusasteen sekä potilaiden iän mukaan.2
Winter4, Winter ja Moe5 sekä Winter ym.2 suosittelivat vain takimmaista fuusiota tyypin 2 synnynnäisessä kyfoosissa, jossa ei ole tarvetta korjaukseen. Posteriorinen fuusio, joka ulottuu yhden nikaman verran kraniaalisesti ja yhden nikaman verran kaudaalisesti segmentaatiovirheeseen nähden, on ihanteellinen. Jos kyfoosi kuitenkin ilmenee myöhemmin merkittävänä epämuodostumana, joka vaatii korjausta, yhdistetty lähestymistapa on paras. Tyypin 1 epämuodostumissa pelkkä posteriorinen fuusio kuperan kasvun pysäyttämisen avulla ilman instrumentointia voidaan tehdä alle 5-vuotiaille potilaille, joiden kyfoosi on alle 50 astetta. Winter ym.6 ja Winter ym.7 totesivat, että yli 5-vuotiailla lapsilla, joilla on lievempi kyfoosi (alle 55 astetta), pelkkä posteriorinen fuusio voi onnistuneesti hallita kyfoosia ja vakauttaa selkärangan käyrän. Jos kyfoosi on yli 55 astetta, anteriorinen ja posteriorinen fuusio on tarpeen, erityisesti aikuisilla. Tässä tutkimuksessa meillä oli 6 synnynnäistä kyfoositapausta, jotka kaikki olivat yli 55 astetta ja jotka osoittivat jäykkyyttä lateraaliröntgenkuvissa fleksiossa ja ekstensiossa ja tarvitsivat siksi sekä anteriorista että posteriorista lähestymistapaa (kuva 1).
Kolmekymmentäkolmevuotias naispotilas. Alkuperäisessä röntgenkuvassa todettiin synnynnäisestä syystä johtuva akuutti angulaarinen kyfoosi, jonka kyfoottinen kulma oli 97 astetta. Postoperatiivisessa röntgenkuvassa kyfoottinen kulma saatiin korjattua 55 asteeseen yhdistetyllä lähestymistavalla.
Toteutimme totaalisen vertebrektomian neljässä vaikean jäykän kyfoosin tapauksessa. Tähän tekniikkaan kuului nikamavartalon, välilevyn ja pedikkelien poisto anteriorisen lähestymistavan kautta ja posterioristen elementtien ja jäljelle jääneiden pedikkelien poisto posteriorisen lähestymistavan kautta (kuva 2). Koska supistunut ALL, annulus fibrosus ja defektin täyttävä fibroluusto poistettiin anteriorisen lähestymistavan aikana, deformiteetin posteriorinen korjaus oli helpompaa ja paraplegian riski väheni (kuvat 3 ja ja44).
Skeemaattinen kaavio totaalisen nikamavälin poistotoimenpiteistä. Tähän tekniikkaan sisältyi nikamavartalon, välilevyn ja pedikkelien poisto, ja siinä käytettiin autogeenista fibulaarista luusiirrettä anteriorisen lähestymistavan kautta. Sen jälkeen asetettiin instrumentti ja poistettiin posterioriset elementit ja jäljelle jääneet pedikkelit, minkä jälkeen sauva puristettiin deformiteetin korjaamiseksi posteriorisen lähestymistavan kautta.
(A) Alkuperäisessä röntgenkuvassa näkyi akuutti synnynnäisestä syystä johtuva kulmahalvaus kyfooseja ja skolioosia, joissa oli kyfoottinen kulma 132 astetta ja skolioottinen kulma 60 astetta. (B) Postop. Röntgenkuvassa kyfoottinen ja skolioottinen kulma on korjattu 32 astetta ja 27 astetta käyttäen yhdistettyä lähestymistapaa ja totaalista vertebrektomiaa.
Neljäkymmentäneljävuotias miespotilas. Alkuperäisessä röntgenkuvassa todettiin akuutti kulmikas kyfoosi, joka johtui parantuneesta tuberkuloosista ja jonka kyfoottinen kulma oli 100 astetta. Postoperatiivisessa röntgenkuvassa kyfoottinen kulma korjattiin 37 asteeseen yhdistetyllä lähestymistavalla, johon liittyi totaalinen vertebrektomia.
Paraplegia on mahdollinen komplikaatio kyfoottisen deformiteetin korjauksen jälkeen. Lonstein8 selitti, että korjauksen aikana, erityisesti kun kyfoosin apex on jäykkä, korjataan vain muita alueita kuin apexia lukuun ottamatta. Tällöin, kun laajentuva selkäydin liikkuu anteriorisesti, jäljelle jäävä jäykkä apex voi aiheuttaa mekaanista puristusta ja muuttaa selkäytimen verenkiertoa. Lisäksi selkäytimen laajentuminen ja puristuminen pienentää verisuonten halkaisijaa, mikä voi haitata laskimopaluuta. Tämä voi aiheuttaa selkäytimen turvotusta ja edelleen vähentynyttä verenkiertoa, mikä johtaa selkäytimen hypoksiaan tai iskemiaan. Winter ja muut2 raportoivat kyfoosin korjauksen jälkeisestä halvaantumisesta 3 prosentilla 94 potilaasta, ja Montgomery ja Hall9 raportoivat halvaantumisesta 12 prosentilla 25 potilaasta. Meillä esiintyi 23 potilaasta kahdessa tapauksessa epätäydellistä leikkauksen jälkeistä halvaantumista, joka johtui oletettavasti mekaanisesta puristuksesta ja heikentyneestä verenkierrosta. Suoritimme täydellisen nikamaleikkauksen maksimoidaksemme korjauksen ja minimoidaksemme paraplegian mahdollisuuden, kuten Winter ja McBride10 sekä Bradford11 ovat ehdottaneet. Tämän toimenpiteen tiedetään olevan tehokkain kyfoottisen epämuodostuman korjausmenetelmä. Luisen rakenteen täydellisen poiston aiheuttama epävakaus voi kuitenkin aiheuttaa selkäydinvamman. Odottamattoman selkäydinvamman estämiseksi asetimme Zielke- tai Harrington-puristussauvan ennen takimmaisten elementtien poistamista ja puristimme sauvan sen jälkeen. Tämä takimmaisten elementtien kompressio vähentää selkäytimen laajentumisen riskiä ja tekee korjauksesta turvallisemman.
Toinen mahdollinen komplikaatio epämuodostuman korjauksen jälkeen on pseudartroosi. Montgomeryn ja Hallin mukaan tämän komplikaation osuus on 7 %. Winter raportoi 41 %:n osuuden pelkän posteriorisen fuusion yhteydessä ja 8 %:n osuuden yhdistetyn lähestymistavan yhteydessä. Meillä todettiin jäykkä fuusio kaikissa tapauksissa yhtä lukuun ottamatta.
Tuberkuloottinen spondyliitti lapsuusiässä tuhoaa anterioriset nikamavartalot ja rajoittaa siten anteriorista kasvupotentiaalia ja aiheuttaa posteriorisen pylvään jatkuvan kasvun vuoksi unsegmented bar -ilmiön. Tämän vuoksi tämä tila johtaa akuuttiin kulmikkaaseen kyfoosiin, joka etenee kasvun loppuun asti. Kyfoosikulman kasvu voi aiheuttaa keuhkojen vajaatoimintaa ja neurologisia puutteita12. Tässä tutkimuksessa kuudella tapauksella oli parantuneesta tuberkuloosista johtuvia kyfoottisia epämuodostumia, joista neljällä oli leikkausta edeltävä parapareesi ja kahdella keuhkoahtaumatauti. Hoidossa keskityttiin primaarisen vaurion poistamiseen. Jäykän kyfoottisen epämuodostuman korjaamiseksi O’Brien12 käytti progressiiviseen korjaukseen Halo-lantion vetoa. Käytimme pelkkää anteriorista toimenpidettä, kun epämuodostuman alue antoi siihen aihetta, erityisesti kun kulma oli 55 astetta tai vähemmän ilman neurologisia menetyksiä. Anteriorinen lähestymistapa on edullinen silloin, kun se on mahdollista, sillä kyfoosi ja sagittaalinen tasapaino voidaan korjata tehokkaasti lyhyen segmentaalisen fuusion avulla. Pystyimme saamaan aikaan tehokkaan korjauksen käyttämällä pelkästään anteriorista toimenpidettä kahdessa tapauksessa. Kuitenkin neljässä tapauksessa, joissa angulaatio oli yli 55 astetta tai joissa oli leikkausta edeltäviä neurologisia puutteita, käytettiin yhdistettyä anteriorista ja posteriorista lähestymistapaa, joista yksi vaati täydellisen nikamavälin poiston vakavan jäykkyyden vuoksi. Näissä kuudessa tapauksessa käytimme autogeenista fibulaarista luusiirrettä laajan anteriorisen dekompression aiheuttaman defektin vahvistamiseksi, jonka Streitz ym. olivat ottaneet käyttöön.13
Oikaisimme 11 pyöreää kyfoosia; 10 tapauksessa selkärankareumaa ja 1 tapauksessa Scheuermannin kyfoosia. Lähes kaikilla selkärankareumapotilailla on hyvänlaatuinen kliininen kulku, jossa taudin eteneminen pysähtyy lievään muotoon, joka ei muuta elinajanodotetta eikä johda toimintakyvyn heikkenemiseen14. Jos selkäranka on kuitenkin ankyloosissa kyfoottisessa asennossa siinä määrin, että potilaan näkökenttä rajoittuu lattiaan, leikkaus on ainoa hoitovaihtoehto. Näin ollen ennaltaehkäisy on ratkaisevan tärkeää potilaille, joilla on tämä tila. Leikkauksen tavoitteena on vähentää huonosta asennosta johtuvaa epämukavuutta ja parantaa ruoansulatuskanavan ja keuhkojen toimintaa. Epämuodostuman korjaamiseksi osteotomiapaikka valitaan epämuodostuman sijainnin mukaan. Lannerangan osteotomia on kuitenkin turvallisempi kuin kaulan tai rintakehän osteotomia. Siksi lannerangan takaosan osteotomia (pedikkelin subtraktio-osteotomia) tehdään silloin, kun se katsotaan tehokkaaksi, ja suositaan 2. tai 3. nikamaa15.
Nykyaikaisia osteotomiatekniikoita ovat Smith-Petersenin ym.16 osteotomia, La Chapellen17, Briggsin ym.18 takimmainen kiilaosteotomia jne. Nämä tekniikat levittävät anteriorista pylvästä, mikä lisää tärkeiden verisuonten laajentumisriskiä anteriorisesti ja cauda eqinan laajentumisriskiä kaudaalisesti ja aiheuttaa iskeemisen suoliston riskin, joka johtuu ylemmän suoliliepeenvaltimon tukkeutumisesta. Näiden komplikaatioiden välttämiseksi Thomasen19 otti käyttöön pedikkelin subtraktio-osteotomian ja Puschel ja Zielke20 suorittivat monisegmenttiosteotomian. Maassamme Cho15 raportoi ensimmäisenä tapauksista, jotka korjattiin Thomasenin pedikkelin subtraktio-osteotomialla ja monisegmenttiosteotomialla.
Kun epämuodostuma rajoittuu kaularangan alueelle ja lannerangan osteotomia vaikuttaa tehottomalta, voidaan suorittaa kaularangan osteotomia. Tässä tapauksessa yleisimpään tekniikkaan kuuluu, että ensin laitetaan Halo-cast, tehdään kaularangan osteotomia paikallispuudutuksessa ja sitten korjataan epämuodostuma Halo-castin modulaatiolla21. Usean segmentin osteotomia on turvallisempi kuin yhden segmentin osteotomia rintarangassa. Anteriorista tai yhdistettyä lähestymistapaa käytetään jäykkyyden mukaan. Osteotomian jälkeen voidaan käyttää Harringtonin puristussauvoja, Zielken instrumentteja, Luquen lankaa tai C-D:tä, joilla kullakin on omat hyvät ja huonot puolensa. Maassamme Chung ym.22 raportoi viidestä monisegmenttiosteotomiatapauksesta. Me suoritimme Thomasen-tekniikan 8 tapauksessa ja saimme erinomaisen korjauksen (kuva 5) ja 2 monisegmenttiosteotomiaa (kuva 6).
Kolmekymmentäviisivuotias miespotilas. Alkuperäisessä röntgenkuvassa näkyi selkärankareumasta johtuva pyöreä kyfoosi, jonka kyfoottinen kulma oli 21 astetta lannerangan alueella. Postoperatiivisessa röntgenkuvassa kyfoottinen kulma on korjattu lordoosikulmaksi 27 astetta posteriorista lähestymistapaa käyttäen.
Seitsemäntoista-vuotias miespotilas. Alkuperäisessä röntgenkuvassa näkyi selkärankareumasta johtuva pyöreä kyfoosi, jonka kyfoottinen kulma rintakehän alueella oli 88 astetta. Postoperatiivisessa röntgenkuvassa kyfoottinen kulma on korjattu 25 asteeseen yhdistetyllä lähestymistavalla.