Popliteakystan poisto avointa posteriorista lähestymistapaa käyttäen artroskooppisen osittaisen mediaalisen meniskektomian jälkeen | Minions

Kirurginen tekniikka

Tämä tekniikka on tarkoitettu tapauksiin, joissa popliteakystaan liittyvä nivelsisäinen patologia on korjattu ja potilailla on edelleen popliteakystasta johtuvia oireita ilman siihen liittyvää nivelsisäistä vauriota. Popliteakystan poistoa edeltää aina polven tähystys, jotta voidaan arvioida, onko nivelsisäinen patologia uusiutunut. Popliteakystan poistoa ei suositella oireisten polvien ensisijaiseksi hoidoksi. Useimmissa tapauksissa polvilumpion kystat reagoivat taustalla olevan patologian korjaamiseen. Jos kipu jatkuu ilman siihen liittyvää syytä, popliteakystan poisto avoimella posteriorisella lähestymistavalla on aiheellista.

Kuvaamme avoimen posteriorisen lähestymistavan toistuvan popliteakystan poistamiseksi potilaalta, jolla oli mediaalisen meniskin takasarven repeämä. Potilas on 58-vuotias aktiivinen nainen, jolla oli tulenkestävää oikean polven kipua, posteriorista turvotusta ja kireyttä. Hänelle oli aiemmin tehty polven tähystysleikkaus ja osittainen mediaalinen meniskektomia, jotka eivät helpottaneet oireita. Magneettikuvauksessa näkyy suuri, 6 cm × 4 cm × 3 cm:n kokoinen ellipsoidinen popliteakysta, joka on yhteydessä posteromediaaliseen nivelonteloon (kuva 1).

Yleisanestesian indusoimisen jälkeen potilas asetetaan säärikannattimeen, hänet valmistellaan ja drapataan. Polven diagnostinen artroskopia tehdään, ja tässä tapauksessa todettiin monimutkainen horisontaalinen mediaalisen meniskin posteriorisen sarven repeämä ja lievä patellofemoraalinen kondromalasia. Ennen kuin kirurgi siirtyy popliteakystan poistoon, mahdollinen taustalla oleva etiologia selvitetään ja suoritetaan osittainen meniskektomia.

Seuraavaksi potilas käännetään selinmakuulta makuuasentoon. Tässä vaiheessa potilas jälleen valmistellaan ja verhotaan. Lisäksi operatiivinen raaja verestetään ja kiristysside täytetään. Anatomiset maamerkit tunnustellaan ja hahmotellaan merkintäkynällä, mukaan lukien nivelrajaa edustava posteriorinen rypistys, polvilumpion hermovaskulaarinen kimppu ja polvilumpion kysta (kuva 2A). Polvilumpion kystan yläpuolelle tehdään 4 cm:n pituinen kaareva viilto, jonka keskipiste on polvilumpion kystan yläpuolella, ja viilto viedään ihonalaiskudokseen asti ja leikataan huolellisesti. On huolehdittava siitä, ettei keskiviivaa ylitetä sivusuunnassa, koska tällöin hermo- ja verisuonikimppu voi vaarantua. Tärkeitä rakenteita ovat polvilumpion valtimo, polvilumpion laskimo ja säärihermo. Metzenbaumin saksilla ja tylpällä leikkelyllä tunnistetaan retinaculum tai posteriorinen fascia. Viilto tehdään samassa linjassa ihoviillon kanssa, ja retinaculumin rajat merkitään ompeleilla myöhempää sulkemista varten (kuva 2B).

Kysta sijaitsee tyypillisesti suoraan faskian alapuolella, gastrocnemiuksen mediaalisen pään ja mediaalisten hamstring-jänteiden välissä. Tylppä dissektio osoittaa kystan seinämän. Kysta pyritään poistamaan rikkomatta kystan seinämää. Dekompressio tai osittainen dekompressio voi kuitenkin olla tarpeen näkyvyyden maksimoimiseksi ja suurempien kystien poistamiseksi avoimen viillon kautta. Kystan viillosta purkautuu viskoosia, keltaiseksi värjäytynyttä nestemäistä sisältöä. Potilaallamme osittainen dekompressio tehtiin avaamalla retinaculum, koska kystan seinämä koski fasciaa (Video 1, minuutti 1:51). Kun kystan sijainti on epävarma, aspiraatio ruiskulla voi vahvistaa sen sijainnin ja auttaa erottamaan sen ympäröivistä rakenteista, mukaan lukien gastrocnemiuksen mediaalinen pää ja mediaaliset hamstring-jänteet.

Dekompressoitunut tai ehjä kysta puristetaan sitten Alice-puristimella. Kirurgi aloittaa poiston kystan proksimolateraalisen rajan tylpällä leikkelyllä suojaten samalla popliteaalista neurovaskulaarista kimppua. Kystan proksimolateraalisen puolen visualisointi on ensiarvoisen tärkeää, kun leikkaus etenee distaalisesti ja mediaalisesti sijaitsevalle turvalliselle alueelle. Vuorotellen tylppää ja terävää leikkelyä kirurgi nostaa kystan pois gastrocnemiuksen mediaalisen pään, mediaalisten hamstring-jänteiden ja posteromediaalisen nivelkapselin päältä paljastaen venttiilin tai varren (kuva 3A). Jälleen kerran on huolehdittava siitä, että vältetään poplitean neurovaskulaarisen hermovaskulaarisen nipun läheisyys lateraalisesti ja saphenuksen neurovaskulaarisen nipun läheisyys mediaalisesti. Lopuksi kirurgi poistaa kystan kokonaan pitäen nivelkapselin takaosan ehjänä. Kystinen kudos on lähetettävä patologista tutkimusta varten.

Kirurgi tutkii popliteal fossaa mahdollisten jäljelle jääneiden poplitealikystakudosten varalta kiinnittäen erityistä huomiota varteen tai läppään. Tätä varten tarvitaan riittävä kirurginen altistus. Gastrocnemiuksen mediaalinen pää voidaan vetää sisään mediaalisesti Army-Navy-retraktorilla, ja mediaaliset hamstring-jänteet voidaan tutkia tarkasti jäljellä olevan kystisen kudoksen varalta, ennen kuin ne vedetään sisään lateraalisesti Army-Navy-retraktorilla nivelkapselin takaosan paljastamiseksi (kuva 3B). Jäljelle jäänyt varsi voidaan karhentaa raspilla paranemisen edistämiseksi ja takakapselin sulkemiseksi. Kun kysta on poistettu, haava huuhdellaan runsaasti. Retinaculum suljetaan Vicryl-ompeleella nro 0 (Ethicon, Somerville, NJ) kireällä tavalla. Toisen kastelukierroksen jälkeen ihonalainen kudos ja pinnallinen iho suljetaan jännittämättömällä tavalla. Toimenpiteen keskeiset vaiheet on esitetty taulukossa 1.

Postoperatiiviseen protokollaan kuuluu 1 viikko täyttä polven ojennusta polvi-immobilisaattorissa haavan suojaamiseksi maseeraatiolta tai dehiskenssiltä, minkä jälkeen seuraa fysioterapiaprotokolla hoidetun nivelensisäisen patologian mukaisesti. Polven 1 viikon immobilisaation jälkeen postoperatiivinen toipuminen peilaa tavanomaisen polven artroskopian jälkeistä kuntoutusta.