DICUSSION
ID- ja CSF-vuodot ovat ei-toivottu mutta merkittävä lannerangan dekompressiivisen leikkauksen komplikaatio. Selkärangan instrumentoinnin käyttöönotto ja kehittäminen viime vuosikymmeninä yhdessä monien selkäsairauksien aggressiivisen hoidon kanssa lisäsivät ID:n määrää. Wang ym. raportoivat tutkimuksessaan 88 (14 %) ID:tä 641 peräkkäisestä potilaasta, joille tehtiin kirurgisia toimenpiteitä lannerangan alueella. Goodkin ja Laska8 havaitsivat 23 (16 %) ID:tä 146 tapauksesta ja ilmoittivat, että kaikilla 23 potilaalla oli jäännösoireita. Analysoidessaan tuloksiaan nämä kirjoittajat väittävät, että ID on vakava komplikaatio selkäkirurgiassa. Tutkittaessa postoperatiivisia komplikaatioita laajassa kohortissa, johon kuului 18122 potilasta, joille oli tehty erilaisia selkärangan toimenpiteitä, Deyo ym.4 raportoivat, että ID:n osuus oli alhaisin nuorilla potilailla ja mikrodiskektomiatoimenpiteissä, kun taas ID:n osuus oli korkein iäkkäillä potilailla ja uusintatoimenpiteissä. Samanlaisia tuloksia raportoivat myös Morgan-Hough ym. He havaitsivat 29 (5,5 %) ID:tä 531:stä primaaritoimenpiteestä (joista 3:lla oli pseudomeningokele) ja 14,3 % ID:tä potilaista, joille oli tehty uusintatoimenpide. Meidän sarjassamme, jossa tehtiin 553 lannerangan dekompressiivista toimenpidettä, ID:tä havaittiin 70:ssä (12,66 %) tapauksessa, joista 3:lla oli pseudomeningokele. Tutkimuksemme osoitti, että ID:n osuus oli suurin potilailla, joille oli tehty uusintatoimenpiteet (28,6 %) ja selkärangan trauma (20 %), kun taas pienin osuus oli potilailla, joille oli tehty mikrodiskektomia (8 %) ja selkärangan rekonstruktiotoimenpiteet (9,9 %).
ID:t voitiin havaita alkuperäisen leikkauksen aikana tai postoperatiivisen vaiheen aikana kliinisten oireiden ja oireiden perusteella, jotka viittaavat aivoselkäydinnesteen vuotoihin, tai magneettikuvaan perustuvan tutkimuksen avulla. Yleensä ID:t, joita seuraa CSF-vuoto, syntyvät, kun kirurgi itse aiheuttaa suoraan duraalisen repeämän manipuloidessaan duraalista säkkiä tai hermojuuria. Ei-toivottujen duraalisten repeämien kannalta kovakalvon ja hermojuurten manipulointi on erittäin vaarallista potilailla, joilla on pitkälle edennyt degeneratiivinen selkärangan ahtauma, ja uudelleen leikatuilla potilailla. Koska duraalivian alue on kirurgin nähtävissä, repeämä voidaan korjata välittömästi. Pienten terävien luuhiukkasten jääminen leikkauksen aikana on toinen mekanismi, joka voi aiheuttaa pieniä duraalirepeämiä, jotka voivat jäädä hoitamatta leikkauksen aikana, varsinkin jos araknoidaalikalvo on ehjä eikä aivoselkäydinvuotoja esiinny. Nämä pienet duraaliset repeämät voivat muuttua avoimiksi repeämiksi (jolloin araknoidaalikalvo aukeaa ja aivoselkäydin vuotaa) nopeasti kasvaneen intraduraalisen paineen vuoksi anestesiasta toipumisen aikana, varsinkin jos se on hyvin nopeaa ja väkivaltaista.
ID:n jälkeiset aivoselkäydinvuodot havaitaan yleisimmin alkuperäisen kirurgisen toimenpiteen aikana. Näissä tapauksissa ne suljetaan välittömästi ompeleella, fibriiniliimalla, autologisella lihas- tai faskiaalisiirteellä, heterologisella duraalisiirteellä jne. Toisinaan ID jää kirurgin huomaamatta ja huomaamatta, ja se havaitaan leikkauksen jälkeen. Jos vikaa ei havaita tai sitä ei suljeta kunnolla, potilas kokee todennäköisesti posturaalista päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua, kipua tai kireyttä niskassa tai selässä, huimausta, diplopiaa, joka johtuu VI aivohermon pareesista, valonarkuutta, tinnitusta jne. Lisäksi aivo-selkäydinnesteen (CSF) vuoto duraalirepeämän jälkeen voi aiheuttaa mahdollisesti vakavia komplikaatioita, kuten CSF-fistelin muodostumisen, pseudomeningokeleen, aivokalvontulehduksen, araknoidiitin ja epiduraalisen paiseen. Vaikkakin harvoin, komplisoituneet CSF-vuodot voivat olla tappavia.
Monet kirjoittajat kuvaavat erilaisia operatiivisia ja ei-operatiivisia menetelmiä leikkauksen jälkeen havaitun hoitamattoman ID:n hoitoon. Valitettavasti ei ole olemassa vertailevia satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittaisivat yhden tai toisen lähestymistavan edut ongelmaan. Osa kirjoittajista suosii välitöntä uusintaleikkausta, kun aivoselkäydinvuoto havaitaan, kun taas toiset aloittavat aluksi konservatiivisen hoidon. Yleisesti käytetty konservatiivinen menetelmä aivoverenvuodon hoidossa on selkärangan salaojitus ja vuodelepo 4-7 päivän ajan. Toinen menetelmä on ”verilaastari” – 10-20 ml:n autologisen veren injektio epiduraalitilaan duraalipunktion kohdalle. Kaikki kirjoittajat pitävät kuitenkin ID:n ennaltaehkäisyä erittäin tärkeänä asiana selkärangan kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa ja suoritettaessa.
On olemassa monia tutkimuksia, joissa analysoidaan varhaisia ja myöhäisiä postoperatiivisia tuloksia ID:n saaneiden potilaiden keskuudessa. Useat kirjoittajat raportoivat, että potilailla ei ole ID:stä johtuvia jäännösvaivoja, jos ne havaitaan ja suljetaan alkuperäisen leikkauksen aikana. Saxler ja muut raportoivat kuitenkin suuren ryhmän pitkässä 10 vuoden seurannassa, että ID-potilailla on huonommat kliiniset tulokset, nimittäin toimintarajoitteet ja alentunut työkyky, kuin potilailla, joilla ei ole ID:tä. Lisäksi ID-potilailla on suurempi taipumus uusintaleikkauksiin. Vaikka tutkimuksemme kattaa läheiset postoperatiiviset tulokset kahden vuoden kuluessa leikkauksesta, tulostemme analyysi tukee edellä mainittuja päätelmiä.