Keskustelu
TTP on monijärjestelmäinen sairaus, jolle on ominaista verisuonensisäisten verihiutaleiden mikrotrombosyyttien laskeutuminen aiheuttaen kulutustrombosytopeniaa, mikroangiopaattista hemolyyttistä anemiaa, munuaispoikkeavuuksia, neurologisia häiriöitä ja kuumetta. ITP:lle on ominaista alhainen verihiutaleiden määrä ja muuten normaalit tulokset täydellisessä verenkuvassa ja perifeerisessä verikokeessa. Kyseessä on yksittäinen trombosytopenia, jonka taustalla ei ole muuta etiologiaa. Toisin kuin kaksi edellä mainittua sairautta, ET on myeloproliferatiivinen sairaus, jolle on ominaista megakaryosyyttien jatkuva ja selittämätön lisääntyminen, joka johtaa suurentuneeseen verihiutaleiden määrään, usein yli 1 000 000/mm3.
ITP on verihiutaleiden autovasta-aineiden aiheuttama sairaus. Useimmilla potilailla antigeenikohteena näyttää olevan verihiutaleiden glykoproteiini IIb/IIIa-kompleksi Verihiutaleet, joiden pinnalla on vasta-aineita, jäävät kiinni pernaan, josta pernan makrofagit poistavat ne tehokkaasti. Näiden vasta-aineiden alkuperää ei tunneta. Ne voivat kohdistua viruksen antigeeneihin ja reagoida sitten ristiin verihiutaleiden antigeenien kanssa. Viimeaikaiset havainnot ovat osoittaneet, että monien TTP-tapausten taustalla saattaa olla puutos Von Willebrand -tekijää (VWF) pilkkovassa proteaasissa, jota kutsutaan ADAMTS13:ksi (”disintegriini- ja metalloproteinaasi, jolla on trombospondiinityyppinen 1-motiivi, jäsen 13”), joka normaalisti pilkkoo hyperreaktiivisia, epätavallisen suuria VWF-multimerejä pienemmiksi ja vähemmän adheesiokykyisiksi VWF-muodoiksi. JAK2-kinaasin mutaation (V617F) havaittiin liittyvän essentiaaliseen trombosytoosiin . ET-diagnoosi tehdään, kun potilaan verihiutaleiden määrä on kohonnut, megakaryosyyttien määrä luuytimessä on lisääntynyt eikä trombosytoosin taustalla ole tunnistettavissa trombosytoosia aiheuttavaa poikkeavuutta eikä löydöksiä, jotka viittaisivat muuhun myeloproliferatiiviseen sairauteen.
TTP:n muuttumista ITP:ksi on kuvattu aiemmin kirjallisuudessa, samoin kuin niiden samanaikaista esiintymistä yhdellä HIV-potilaalla , synnytyksen jälkeisissä tiloissa ja potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus (SLE) , jotka kaikki puuttuivat potilaaltamme.
Baron ym. vuonna 2001 tekemässä katsauksessa tunnistettiin kirjallisuudessa 11 tapausta, joissa sekä ITP että TTP kehittyivät samanaikaisesti tai peräkkäin . Näistä 11 kuvatusta tapauksesta kaksi oli miehiä ja yhdeksän naisia, ja heidän ikänsä vaihteli 14 ja 62 vuoden välillä. Liitännäissairauksia olivat autoimmuunisairaudet, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, SLE, nivelreuma ja Sjögrenin tauti. Näiden kahden sairauden, TTP:n ja ITP:n, todettiin esiintyvän päivien tai vuosien välein, ja pisin kesto oli kaksi ja puoli vuotta.
Millään aiemmin ilmoitetuista TTP:tä ja ITP:tä sairastavista potilaista ei ollut essentiaalista trombosytemiaa osana kliinistä taudinkulkua.
Potilaallamme ei ollut viitteitä HIV-infektiosta, hänellä ei ollut mitään liitännäissairauksia autoimmuunisairauksiin eikä hän ollut raskaana. Lisäksi potilaamme lisääntynyt trombosyyttimäärä oli primaarista alkuperää, se ei ollut splenektomian jälkeinen eikä reagoinut lääkkeisiin, kuten luuydinbiopsian löydökset osoittivat. ITP ilmeni seitsemän vuotta TTP-diagnoosin jälkeen.
Se, että sekä immuuni- että tromboottista trombosytopeenista purppuraa esiintyy useammin henkilöillä, joilla on systeeminen lupus erythematosus, HIV tai raskaus, tukee olettamusta, että jotkut patofysiologiset tekijät ovat yhteisiä. Näitä ovat: primaarisen autoimmuunisairauden aiheuttamat kiertävät vasta-aineet tai antigeeni-vasta-ainekompleksit, jotka aiheuttavat endoteelin toimintahäiriöitä ; TTP:n aiheuttama verihiutaleiden vaurioituminen ja autovasta-aineiden tuotanto ; Von-Willebrandin faktorin pilkkovan proteaasin aktiivisuuden puute tai VWF:n pilkkovaa proteaasia vastaan muodostuva autovasta-aine ; molekulaarinen jäljittely tai immuunijärjestelmän redundanssit, joita kutsutaan myös nimellä immuniteettisuhteen kaleidoskooppi, joka tarkoittaa useiden erilaisten autoimmuunitautien samanaikaista esiintymistä yksilön sisällä.
TTP:n ja ITP:n esiintyminen samalla potilaalla tukee käsitystä siitä, että TTP:llä ja ITP:llä on samankaltainen patogeneettinen mekanismi; kaikkien kolmen verihiutaleiden sairauden etiologiassa ei kuitenkaan tunneta mitään yhteistä tekijää
.