KESKUSTELU
Wickmann raportoi vuonna 1794 ensimmäisen MMP-tapauksen naispotilaalla. MMP:n tarkka etiologia on epäselvä. Vakava limakalvon tulehdusvaurio, lääkkeet (klonidiini, indometasiini, D-penisilamiini), virukset, ultraviolettivalo ja geneettinen alttius, kuten HLA DQB1*0301, ovat mahdollisia tekijöitä, joista on raportoitu. HLA-DQB1*03:01:01:n esiintyvyys kuvattiin ensimmäisen kerran potilailla, joilla oli puhdas okulaarinen MMP, ja myöhemmin se osoitettiin kaikissa kliinisissä muunnoksissa. HLA-DQB1*0301:n assosiaatio potilailla, joilla on suun kautta kulkeva MMP, ja sen rooli T-lymfosyyttien antigeenien tunnistamisessa tyvikalvon vyöhykkeellä on tunnistettu. MMP:n patogeneesi on todennäköisesti autovasta-aineen aiheuttama, komplementin välityksellä vapautuva sytokiinien ja leukosyyttien entsyymien vapautuminen neutrofiilien sekvestraation ja mahdollisesti komplementin välityksellä tapahtuvan solujen lyysaation seurauksena, mikä johtaa tyvisolun ja tyvikalvon välisen adheesion katoamiseen ja siten rakkulan muodostumiseen epiteelin alle. Vasta-aineet suun limakalvon proteiineja vastaan, kuten 168-KDa, α6-integriini, tunnistetaan puhtaasti suun MMP:lle. Viime aikoina interleukiini 4 -reseptorin genotyyppi A-1902 A/A on todettu 90 %:lla potilaista, joilla on suun pemfigoidi, arpeutuminen on vähäistä tässä potilasryhmässä.
Desquamatiivinen gingiviitti on tärkein kliininen oire MMP:ssä. Kliininen piirre on erytematoottinen ientulehdus, pistemäisyyden häviäminen, joka ulottuu apikaalisesti ientulehduksen reunoilta alveolien limakalvoille. Ne voivat olla lieviä, pieniä laikkuja tai laajalle levinnyttä eryteemaa, joka näyttää lasittuneelta. Silverman ym. ja Agbo-Godeau ym. olivat raportoineet tutkimuksessaan MMP:n gingivaalisen osallistumisen suuremmasta esiintyvyydestä.
Pesikkeleitä tai bullaa voi esiintyä myös missä tahansa muussa kohdassa suun limakalvolla, mikä on positiivinen Nikolsky-merkin suhteen. Vesikkelit rikkoutuvat, mikä johtaa pseudokalvon peittämiin epäsäännöllisiin eroosioihin, joissa on kellertävää kuorta, jota ympäröi tulehduksellinen halo. Eroosiot leviävät hitaammin kuin pemfigus ja rajoittuvat itsestään. Kova suulaki, pehmeä suulaki, suun limakalvot, alveoliharja ja kieli voivat olla osallisina.
Potilaillamme oli vaihteleva kliininen kuva. Tapauksessa 1 oli yksinomaan ienten hilseilyä ja limakalvojen eroosioita, kun taas tapauksessa 2 oli ehjä yksinäinen rakkula ja paikallinen hajanainen eryteema-alue. Nikolskyn merkki oli molemmilla positiivinen. Molemmat potilaat olivat iäkkäitä naisia viidennellä vuosikymmenellä, ja molemmat olivat saavuttaneet vaihdevuodet. Sairaus esiintyi yksinomaan suun kautta, eikä siinä ollut merkkejä silmä-, iho- tai sukupuolielinten vaurioista. Patogeneettisten mekanismien, kliinisten esiintymismuotojen ja hoitovasteiden erojen pitäisi johtua antigeenien ja vasta-aineiden eroista.
Biopsia on kultainen standardi kaikkien suun limakalvovaurioiden diagnosoinnissa. Ien biopsia ei yleensä ole aiheellinen, koska jo olemassa oleva krooninen ientulehdus voi sekoittaa diagnoosin. Suositeltava biopsiakohta on rakkula tai perilesionaalinen kudos, ei eroosio, koska siinä näkyy vain epiteelin menetys. Klassisiin histopatologisiin piirteisiin kuuluu subepiteelihalkeama, jossa on vaihteleva tulehdussolujen infiltraatti, joka sisältää eosinofiilejä lamina propria. Molempien tapauksiemme histopatologinen kuva oli yhdenmukainen MMP:n kanssa.
Suora immunofluoresenssi (DIF) on välttämätön diagnoosin tekemisessä, ja siinä näkyy tyypillisesti IgG:n, C3:n ja harvemmin IgA:n jatkuva, lineaarinen laskeuma pitkin tyvikalvon vyöhykettä. Tavallinen epäsuora immunofluoresenssi (IIF) on yleensä negatiivinen, koska MMP-potilaiden seeruminäytteissä on matalilla tittereillä antiiepiteliaalisen sidekudosliitoksen autovasta-aineita. IIF:llä tehty suola-halkaistu iho on herkkä ja auttaa kiertävien autovasta-aineiden havaitsemisessa. Immunoblottaus, immunoprecipitaatio auttavat vaikeissa tapauksissa. Kohdeantigeeni saavutetaan entsyymisidotuilla immunosorbenttimääritysjärjestelmillä BP180:lle ja laminiini 332:lle.
Koska histopatologinen diagnoosi oli varma ja sopusoinnussa MMP:n kliinisten löydösten kanssa, immunohistokemiaa ei tehty potilaillemme taloudellisten rajoitusten vuoksi. Erotusdiagnoosi muista IMSEBD-taudeista, kuten bullous pemphigoidista, lineaarisesta IgA-taudista ja dermatitis herpetiformiksesta, tehtiin kliinisesti. Ihomuutosten puuttuminen sulki pois bullous pemphigoidin diagnoosin. Infektioiden ja penisilliinin kaltaisten laukaisevien tekijöiden puuttuminen sekä ”helmijono”-merkin puuttuminen sulkivat lineaarisen IgA-taudin kliinisesti pois. Koska iholla ei esiintynyt kutinaa aiheuttavaa ihottumaa, eikä sillä ollut yhteyttä gluteeniherkkään enteropatiaan, dermatitis herpetiformis voitiin sulkea pois. Ison, veltostuneen rakkulan puuttuminen, subepiteelihalkeamien esiintyminen sulki pois intraepiteeliperäisen bullooisen sairauden, kuten pemfigus vulgariksen. Iäkkäillä naisilla esiintyneet yksinomaiset suun leesiot, joissa oli ehjiä rakkuloita, deskamatiivinen ientulehdus sekä subepiteelihalkeama histopatologisesti osoittivat molemmissa tapauksissamme, että kyseessä oli vain suun kautta tapahtuva MMP.
Täydellistä suunhoitoa korostettiin, sillä siihen kuului hampaiden harjaus kahdesti päivässä pehmeällä harjaksella, hammaslangan käyttäminen päivittäin ja hammaskalvojen poisto 3-6 kuukauden välein. Tätä korostettiin tapauksessamme 1, koska suuhygienia oli huonosti hoidettu. Tämä saattoi johtua kivuliaiden suuhygieniatoimenpiteiden aiheuttamasta kiihtyneestä parodontaalisen kiinnityskudoksen katoamisesta, ja siitä olisi tullut pitkällä aikavälillä riittämätöntä. Potilasta motivoitiin jatkuvasti ylläpitämään hyvää suuhygieniaa. Hampaiden terävät reunat suhteessa 33, 34 oli tehty koronoplastia. Tapaus 2 oli täysin hampaaton. Neuvoimme häntä lopettamaan hammasproteesien käytön väliaikaisesti, kunnes vaurio paranee, koska se voi aiheuttaa uusia pullistumia. Trauma voi paljastaa BMZ:n piilotetut antigeenit yhdessä limakalvon kroonisen tulehdusprosessin kanssa, mikä aiheuttaa sekundaarisen autoimmuunivasteen. Paikallisilla kortikosteroideilla on tärkeä rooli suun MMP:n hoidossa. Lievässä, ei-progressiivisessa suusairaudessa suositellaan kohtalaisen voimakkaita tai voimakkaita paikallisia steroideja, kuten tapauksessamme 2. Pitkälle edenneen ja nopeasti etenevän suun kautta leviävän MMP:n hoidoksi soveltuu paikallisesti korkeapotenttisten steroidien antaminen ja oraalisten kortikosteroidien satunnainen käyttö pahenemisvaiheiden aikana, kuten tapauksessamme 1.
Jos systeemiset steroidit ovat vastanneet vain osittain, MMP:n hoidossa on käytetty tehokkaasti adjuvanttihoitoa atsatiopriinilla, syklofosfamidilla, dapsonilla tai mykofenolaattimofetiilillä. Rituksimabia, suonensisäistä immunoglobuliinia tai infliksimabia käytetään vähentämään autovasta-aineiden tuotantoa ja siten vähentämään tulehdusta. Myös matalaenergistä laservalohoitoa ja kylmähoitoa käytetään. Suun kautta otettavilla steroideilla on haittavaikutuksia, kuten lisämunuaisten suppressio, joten niitä ei pitäisi antaa yli 2 viikon ajan. Paikallisten kortikosteroidien haittavaikutukset, kuten kandidiaasi ja herpes simplex -viruksen uudelleenaktivoituminen, voidaan estää lisäämällä antimykoottista hoitoa, kuten mikonatsoligeeliä, joko yksinään tai antiseptisten aineiden, kuten klooriheksidiinisuuvesien, kanssa. Potilaitamme seurattiin koko hoitojakson ajan jatkuvasti pitkäaikaisen steroidihoidon sivuvaikutusten varalta. Heillä ei ollut mitään komplikaatioita, ja rutiininomainen biokemiallinen arviointi, joka suoritettiin hoidon aikana, oli normaali.