Dengue-sokki | Minions

HALLINTA

WHO on antanut ohjeet DSS:n hoidosta. Suuri osa denguekohtaisia hoitotoimenpiteitä koskevasta näytöstä on saatu lapsilta, ja aikuisia koskeva näyttö puuttuu . Tarkkaa seurantaa tarvitaan, koska sokki voi kehittyä nopeasti, ja siirto teho-osastolle on aiheellinen. Potilasta on tarkkailtava tiiviisti. Pulssia, verenpainetta ja hengitystä on seurattava jatkuvasti, jos mahdollista, tai vähintään 15 minuutin välein. Happisaturaatiota on seurattava pulssioksimetrillä, ja happea on annettava kasvonaamarilla. Laskimoon on asetettava kaksi laajareikäistä kanyylia. Verestä on otettava ryhmä- ja ristiintaulukointi, veren urea, seerumin elektrolyytit, maksan toimintakokeet, täydellinen verenkuva, protrombiiniaika ja c-reaktiivinen proteiini. Parasetamolia voidaan käyttää kuumeen hallintaan.

Ainut tiedossa oleva tehokas hoitomuoto DSS:ssä on oikea-aikainen ja aggressiivinen nestehengitys. Tutkimuksia, joissa verrattaisiin suonensisäisten nesteiden käyttöä lumelääkkeeseen, ei ole tehty ilmeisten eettisten näkökohtien vuoksi. Tilavuuden laajentamiseen käytettäviä nesteitä ovat normaali keittosuolaliuos, Ringerin laktaatti, 5-prosenttinen glukoosi laimennettuna 1:2 tai 1:1 normaaliin keittosuolaliuokseen, plasma, plasman korvikkeet tai 5-prosenttinen albumiini. Ei ole näyttöä siitä, että kolloidit olisivat parempia kuin kristalloidit elvytyksessä. Kolmessa Vietnamissa tehdyssä tutkimuksessa on verrattu kristalloidien ja kolloidien käyttöä. Dung ym. vertasivat neljää iv-nestehoitoa (Ringer-laktaatti, normaali keittosuolaliuos, 3-prosenttinen gelatiini ja dekstraani 70) 50:llä 5-15-vuotiaalla lapsella, joilla oli dengue-sokki; ryhmien välillä ei havaittu eroa sokin esiintymisessä tai kestossa. Kristalloidien tai kolloidien nestetarpeen välillä ei havaittu eroa. Kaikki potilaat toipuivat. Tutkimuksen tehoa ei kuitenkaan pidetty riittävänä havaitsemaan eroa näiden kahden ryhmän välillä. Ngo ym. tekivät laajemman tutkimuksen, jossa verrattiin samoja nestehoitoja 230:lla 1-15-vuotiaalla lapsella. Tutkimuksessa oli mukana suurempi osa potilaista, joilla oli vaikea-asteisempi DHF. Vaikka havaittiin, että kolloidihoidoista oli enemmän hyötyä kuin kristalloidihoidoista, selkeää eroa neljän hoitomuodon välillä ei voitu osoittaa. Alaryhmäanalyysi osoitti, että vaikeammin sairaat potilaat saattavat hyötyä kolloidien varhaisesta antamisesta. Wills ym. vertasivat kolmea nestehoitoa (Ringerin laktaatti, dekstraani 70 ja 6-prosenttinen hydroksietyylitärkkelys) 512:lla 2-15-vuotiaalla lapsella, joilla oli dengueshokki. Kirjoittajat osittivat tutkimusväestön kahteen ryhmään; keskivaikea sokki (pulssipaine >10 ja <20 mmHg) ja vaikea sokki (pulssipaine <10 mmHg). Potilaat, joilla oli keskivaikea sokki (n = 383), satunnaistettiin saamaan Ringer-laktaattia, dekstraania tai tärkkelystä, ja potilaat, joilla oli vaikea sokki (n = 129), satunnaistettiin saamaan dekstraania tai tärkkelystä. Kummassakaan vakavuusryhmässä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja kolloiditarpeessa sokin alkuvaiheen jälkeen, pelastuskolloidin määrissä, annettujen parenteraalisten nesteiden kokonaismäärässä tai sairaalassa vietettyjen päivien määrässä. Kirjoittajat päättelivät, että kolloidihoidosta ei ollut hyötyä verrattuna Ringer-laktaattihoitoon potilailla, joilla oli keskivaikea sokki. Vaikeaa sokkia sairastavilla potilailla tärkkelyksestä tai dekstraanista ei saatu selvää hyötyä. Huolimatta siitä, että kolloidien käytöstä vaikeaa sokkia sairastavilla potilailla ei ole näyttöä, kirjoittajat katsoivat, että olisi epäeettistä verrata kolloideja ja kristalloideja tällaisilla potilailla, koska yleisesti hyväksytään, että kolloideja tarvitaan vaikeassa sokissa.

Nesteiden ihanteellista annostusta ei ole tutkittu kliinisissä tutkimuksissa, ja suositukset perustuvat käytänteisiin sellaisissa keskuksissa, joissa on hoidettu suuria määriä tapauksia. Jos kyseessä on sokki, nesteitä tulisi antaa nopeana (alle 20 minuutin kuluessa) laskimonsisäisenä boluksena 10-20 ml/kg ruumiinpainoa. Jos sokki jatkuu ja hematokriitti nousee, plasmaa, plasman korvikkeita tai albumiinia on annettava nopeana bolusannoksena ja tarvittaessa toistettava niin, että kokonaisannos on 20-30 ml/kg kolloidia. Jos sokki jatkuu ja erityisesti jos hematokriitti laskee, voidaan tarvita tuoretta kokoverensiirtoa (10 ml/kg). Kun nestehengitystä käytetään asianmukaisesti DSS:ssä, kuolleisuuden on osoitettu olevan <0,2 %. On tärkeää vähentää suonensisäistä nesteytystä, kun potilas on toipumassa, sillä liiallinen nesteytys voi johtaa intravaskulaariseen nesteen ylikuormitukseen, kun verisuonten läpäisevyys palautuu toipumisen myötä.

Trombosyyttien verensiirtoja annetaan yleensä potilaille, joille kehittyy vakavia hemorragisia ilmenemismuotoja tai joilla on hyvin matala verihiutaleiden määrä, vaikkakaan tarkkaa verihiutaleiden lukumäärää, jossa verihiutaleita tulisi antaa, ei ole määritelty. Siirretyt verihiutaleet säilyvät vain hyvin lyhyen aikaa potilailla, joilla on sokki-oireyhtymä. Verenkierrossa olevien verihiutaleiden lisääntymisen aste verensiirron jälkeen vaihtelee suoraan siirrettyjen verihiutaleiden määrän ja käänteisesti sokin asteen mukaan. Verensiirto on tarpeen potilaille, joilla on vaikea verenvuoto. On jonkin verran näyttöä siitä, että tuoreen pakasteplasman verensiirrosta on hyötyä verihiutaleiden määrän kasvattamisessa, vaikka plasmansiirron vaikutusta dengueshokkiin ei ole tutkittu kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa.

WHO:n ohjeissa denguen hoidosta ei käsitellä kortikosteroidien merkitystä. Vaikka kortikosteroideilla on erilaisia immunosuppressiivisia vaikutuksia, näyttöä kortikosteroidien hyödyllisistä vaikutuksista häiriintyneisiin immunologisiin mekanismeihin denguessa on hyvin vähän. ARDS-potilailla suuriannoksisten kortikosteroidien on osoitettu vähentävän sytokiinien TNF-α, interleukiini (IL)-1β, IL-6 ja IL-8 pitoisuuksia. Medin ym. kuitenkin osoittivat, että IL-8:n pitoisuudet eivät vähentyneet deksametasonihoidon jälkeen denguepotilailla. Muissa tutkimuksissa ei ole tutkittu kortikosteroidien vaikutuksia sytokiinikaskadiin. Kortikosteroideja koskevat kliiniset tutkimukset eivät ole toistaiseksi olleet yksiselitteisiä, ja ne ovat suurimmaksi osaksi olleet alimitoitettuja ja metodologiselta laadultaan puutteellisia. Jotkin varhaisista tutkimuksista osoittivat kortikosteroidien mahdollisia suotuisia vaikutuksia dengue-sokissa. Min ja muut osoittivat satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, joka koski hydrokortisonilla hoidettuja DSS-tautia sairastavia lapsia, että kortikosteroidit hyödyttivät tilastollisesti merkitsevästi kuolleisuutta 8-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla, vaikka tätä hyötyä ei havaittu nuoremmilla lapsilla. Futrakul ym. raportoivat sarjan 22:sta sokki-oireyhtymää sairastavasta lapsesta, joita hoidettiin pulssitetulla metyyliprednisolonihoidolla verrattuna suolaliuokseen ja plasman korvaamiseen. Kortikosteroidihoitoryhmän 11 lapsesta yhdeksän selvisi hengissä, kun taas keittosuolaliuoksella ja plasmanvaihdolla hoidetussa ryhmässä kaikki kuolivat. Yhdeksän eloonjääneen hemodynamiikka parani merkittävästi metyyliprednisolonin antamisen jälkeen. Tämä tutkimus ei ollut sokkoutettu eikä satunnaistettu. Myöhemmissä tutkimuksissa, joissa kortikosteroideja on käytetty dengue-taudin hoidossa, ei kuitenkaan ole havaittu mitään hyötyä eloonjäämisen tai hemodynaamisen tilan paranemisen kannalta, ja Cochrane-katsauksessa päädyttiin siihen, että kortikosteroidien käytöstä DSS-taudin hoidossa ei ole näyttöä. On huomattava, että aiemmat tutkimukset ovat olleet pieniä: kaikissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa oli yhteensä 284 potilasta. Kolmesta muusta satunnaistamattomasta tutkimuksesta yksi tutkimus ei osoittanut hyötyä, yksi tutkimus osoitti eloonjäämishyötyä ja yksi hyvin pieni tutkimus osoitti hemodynaamisen tilan paranemista, mukaan lukien plasmavuodon ilmeinen paraneminen. Kaikkien näiden tutkimusten teho oli liian pieni, ne on tehty kauan sitten ja niissä on tutkittu vain lapsia. Kliinisistä tutkimuksista ei ole näyttöä kortikosteroidien vaikutuksesta aikuisilla.

Kortikosteroidien korvaavien annosten uskotaan parantavan kuolleisuutta ja sokin kestoa septistä sokkia sairastavilla potilailla, joiden lisämunuaiskuoren vaste ACTH:n stimulaatiokokeessa oli tylppä. Kortisolipitoisuudet ovat alhaiset eräässä septistä sokkia sairastavien potilaiden alaryhmässä, ja tylppä kortisolivaste ACTH-stimulaatioon liittyy huonoon ennusteeseen. Sitä vastoin kortisolitasot ovat korkeat DHF:ssä sekä akuutin että toipumisvaiheen aikana. Kortisolitasojen ja dengue-taudin ennusteen välistä yhteyttä ei ole tutkittu. Vaikka jotkut lääkärit käyttävät steroideja hoidossa, tällä hetkellä ei ole selvää näyttöä, joka oikeuttaisi kortikosteroidien käytön DSS:n hoidossa. Sekä lapsilla että aikuisilla tehtäviä riittävän tehoisia, satunnaistettuja, kaksoissokkoutettuja ja lumekontrolloituja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan selvästi, jotta voidaan arvioida kattavasti kortikosteroidien mahdollinen hyöty tai hyödyn puuttuminen dengue-infektiossa.

Kortikosteroidien tapaan myös IV-immunoglobuliinien (IVIG) paikkaa ei mainita WHO:n ohjeissa dengue-infektion hoidosta. Teoriassa IVIG:n immunomoduloivien vaikutusten voidaan olettaa vaikuttavan dengueviruksen aiheuttamaan sytokiinikaskadiin. IVIG laukaisee selektiivisesti IL-1-reseptorin antagonistin (IL-1ra) tuotannon ja estää myös komplementin kalvohyökkäyskompleksin (C5b-9) muodostumisen ja sitä seuraavan komplementin välittämän kudosvaurion. On rajoitetusti näyttöä siitä, että IVIG:stä on hyötyä vastasyntyneiden septisen sokin hoidossa, ja meta-analyysi on osoittanut kuolleisuuden vähenevän kokonaisuutena aikuisilla, joilla on vakava sepsis/septinen sokki.

Ostranoff ym. raportoivat brasilialaisesta sarjasta, johon kuului viisi potilasta, joilla oli dengue-tauti ja vakava trombosytopenia ja joita hoidettiin IVIG:llä (infuusioina annosteltiin infuusiota 500 mg/kg/vrk 3 h:n välein 5 vuorokauden ajan). Näillä potilailla havaittiin kliininen paraneminen yhdessä verihiutaleiden määrän paranemisen kanssa. Ainoassa julkaistussa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa tutkittiin IVIG:n vaikutusta trombosytopeniaan, ei havaittu mitään hyötyä; IVIG:llä ei näyttänyt olevan vaikutusta verihiutaleiden määrään. Vakavasti sairaat potilaat, joilla oli verenvuoto tai sokki, jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle, eikä IVIG:n mahdollisia vaikutuksia DSS:ään näin ollen tutkittu. Yksi tärkeä johtopäätös oli, että IVIG oli turvallinen, sillä tutkimuksen aikana ei ilmennyt merkittäviä sivuvaikutuksia. Alejandria kertoo Filippiineillä tehdystä julkaisemattomasta satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, jossa verrattiin IVIG-hoitoa ja lumelääkettä lapsilla, joilla oli DSS. Tutkimus osoitti, että IVIG-hoito vähensi kuolleisuutta merkittävästi. Kaiken kaikkiaan tällä hetkellä ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä suosituksen antamiseksi IVIG:n käytöstä dengueshokissa.

Karbatsokrominatriumsulfonaatti (AC-17) on hemostaattinen lääke, jolla on kapillaareja stabiloiva vaikutus. Sen on osoitettu vähentävän vasoaktiivisten aineiden aiheuttamaa verisuonten hyperpermeabiliteettia agonistin aiheuttaman fosfoinositidihydrolyysin eston kautta. Sen vaikutusta DSS:ään on tutkittu satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa (RCT), joka tehtiin 95 thaimaalaisella lapsella. Ensisijainen päätetapahtuma oli kapillaarivuodon estäminen, joka näkyi pleuranesteen esiintymisenä, ja toissijainen päätetapahtuma oli sokin estäminen. DSS:n hoidosta AC-17:llä ei saatu näyttöä hyödystä kummassakaan lopputulosmittarissa, vaikka tutkimuksen teho ei riittänyt mahdollisen hoitohyödyn havaitsemiseen.

RCT-tutkimuksessa verrattiin nenän kautta tapahtuvaa jatkuvaa positiivista hengitystiepaineistusta (NCPAP) ja naamarihappea potilailla, joilla oli DSS ja akuutti hengitysvajaus. Tutkimus tehtiin 37 vietnamilaisella lapsella. Ensisijainen tulosmittari oli PaO2>80 mmHg 30 minuutin kuluttua. Vaikka tutkimus oli pieni, NCPAP vähensi tehokkaasti hypoksemiaa ja vähensi intubaatiota ja ventilaatiota tarvitsevien lasten määrää. Näin ollen NCPAP näyttäisi olevan tehokas hoito DSS:ään liittyvässä akuutissa hengitysvajauksessa.

Kliinisissä tutkimuksissa ei ole tutkittu eri inotrooppisten ja vasopressoristen aineiden roolia dengue-sokissa. Vasopressorilääkkeet, kuten noradrenaliini ja dopamiini, ovat indikoituja sokissa, joka ei reagoi nesteytykseen, mutta niiden käytöstä denguessa ei ole saatavilla kliinisiä tutkimuksia. Sydämen toimintahäiriön yhteydessä on aiheellista käyttää sydämen inotrooppisia lääkkeitä, kuten dobutamiinia tai adrenaliinia, yhdessä vasopressorin kanssa, vaikka asiasta ei olekaan näyttöä.