Keskustelu
Emfyseemaattinen kystiitti on harvoin esiintyvä virtsarakon infektio, jonka aiheuttavat kaasua muodostavat bakteerit. Se kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1671, kun potilas valitti kaasun kulkeutumista virtsaputkesta. Lähes 1800-luvun lopulla Eisenlohr havaitsi ensimmäisen kerran intramuraalista kaasua ruumiinavauksessa. Vuonna 1961 Bailey määritteli tämän tilan ”emphysemaattiseksi kystiitiksi”. Tähän mennessä on todettu yli 200 EC-tapausta. EC esiintyy yleensä iäkkäillä naisilla, joilla on diabetes mellitus. Toyota ym. arvioivat äskettäin 152 kirjallisuudessa mainittua tapausta ja totesivat, että 63,4 prosenttia tapauksista oli naissukupuolisia ja niiden keski-ikä oli 69 vuotta. Lisäksi 66,7 prosentilla tapauksista todettiin diabetes mellitus (tyyppi I 42,4 prosentilla ja tyyppi II 57,6 prosentilla). Diabetes mellituksen vaikutuksia virtsajärjestelmään ovat diabeettinen nefropatia, munuaisten papillaarinen nekroosi, munuaisten perfuusion heikkeneminen ja neuropaattinen virtsarakon toimintahäiriö. Yhdessä näiden tekijöiden, glukosurian ja leukosyyttisen toimintahäiriön kanssa diabetes mellitusta sairastavat potilaat ovat alttiimpia alempien virtsateiden infektioille. Lisäksi näillä potilailla esiintyy useammin komplisoituneita virtsatieinfektioita (munuais- ja perirenaaliset paiseet, sieni-infektiot, ksantogranulomatoottinen pyelonefriitti ja kaasua tuottavien mikro-organismien aiheuttamat infektiot). Kuo ym. viittasivat siihen, että naiset ovat alttiimpia EK:lle, koska heillä on lisääntynyt alttius virtsatieinfektioille.
Mekanismia, joka aiheuttaa kaasunmuodostusta emfyseemaattisessa kystiitissä, ei ole täysin selvitetty. Hyväksytty mekanismi koskee vedyn ja hiilidioksidin kertymistä infektiivisten organismien kudoksissa tuottaman käymisen seurauksena. Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla lisääntyneen glukoosin määrän virtsassa ja kudoksissa sekä ei-diabeettisilla potilailla albumiinin ja laktoosin on ajateltu olevan kaasuntuotannon rakennusaineita. Kaasun kertyminen käymisen seurauksena lisää paikallista painetta kudoksessa, heikentää kudosperfuusiota ja saattaa johtaa kudosinfarktiin tällä tasolla. Koska infarktoitunut kudos on parempi kasvualusta kaasua tuottaville patogeeneille, jotka myös estävät kaasun kulkeutumisen, seurauksena on pahemman noidankehän kehittyminen. Tärkeimmät riskitekijät emfyseemaattiselle kystiitille ovat diabetes mellitus, virtsateiden poikkeavuudet, virtsan pysähtyminen ja immuunisuppressio. Lisäksi neurogeeninen virtsarakko, virtsarakon fisteli, virtsaputkikatetrointi ja toistuvat virtsatieinfektiot kuuluvat myös altistaviin tekijöihin. Meidän tapauksessamme EK kehittyi sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen jälkeen. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole tavattu mitään korrelaatiota EC:n, ja angiografiatoimenpiteiden välillä.
Emfyseemaattisella kystiitillä on epäspesifiset kliiniset oireet, Kliininen tila voi vaihdella oireettomasta taudista tai vähäisistä virtsatietulehdusvaivoista septiseen sokkiin tai vatsakalvotulehdukseen. Thomas et al . raportoivat, että 7 % kirjallisuudessa mainituista tapauksista oli oireettomia, ja ne havaittiin satunnaisesti vatsan kuvantamistoimenpiteiden yhteydessä. Kuo ja muut osoittivat, että kliinisten oireiden ja tulehduksen vakavuuden välillä ei ole mitään korrelaatiota Kipu on yleisin (80 %) emphyseemaattisen sytiitin oire. Lähes 53 prosentissa virtsatieinfektiotapauksista voidaan havaita klassisia oireita. Fyysisessä tutkimuksessa havaitaan useimmiten (65,6 %) vatsan arkuutta. Vatsakalvon oireita havaitaan vain 6,2 prosentissa tapauksista. Leukosyturiaa havaitaan 87,5 %:lla ja hematuriaa 82,3 %:lla tapauksista.
Emfyseemaattisen sytiitin diagnosoinnissa ei löytynyt vakavaa tautiin viittaavaa kliinistä oiretta. Diagnoosi tehdään röntgenologisesti. Suora radiografia on suhteellisen herkkä diagnostinen menetelmä. Koska radiografiset merkit voidaan sekoittaa peräsuolen kaasuun, emphyseemaattiseen vaginiittiin, pneumatosis intestinalikseen ja kohdun kaasugangreeniin, tämän menetelmän spesifisyys on suhteellisen alhainen. Grupper ja muut raportoivat, että vain 11,3 prosenttia heidän EC-tapauksistaan voitiin diagnosoida oikein röntgenkuvauksen avulla. Luotettavin diagnostinen kuvantamismenetelmä on tietokonetomografia. TT paljastaa selvästi taudin vakavuuden ja laajuuden (siihen liittyvän nousevan infektion esiintyminen). Sen avulla voidaan erottaa toisistaan virtsapatologiat, jotka ovat yhteydessä ulkoiseen ympäristöön ja siten ilmaan (urointestinaalinen fisteli, kudosinfarkti, joka liittyy nekroosiin, traumaan ja instrumentointiin). Tapaussarjassaan Grupper ym. raportoivat kaasunmuodostusta virtsarakon seinämän sisällä 94,4 prosentissa tapauksista ja 3,7 prosentissa tapauksista. Meidän tapauksessamme kaasunmuodostusta havaittiin sekä virtsarakon seinämässä että rakkulan luumenissa. Ultraääni- ja magneettikuvien arvioinnissa esiintyvien vaikeuksien vuoksi näiden kuvantamismenetelmien herkkyys on suhteellisen alhainen. Kystoskopia ei kuitenkaan riitä EY:n ainoaksi diagnostiseksi menetelmäksi. Sillä voidaan kuitenkin arvioida virtsarakon ulostulotukoksen olemassaolo. Histopatologisessa tutkimuksessa rakkulan seinämässä havaitaan kovettumia ja kaasutäytteisiä rakkuloita. Mikroskooppisessa tutkimuksessa erityisesti virtsarakon limakalvolla nähdään kaasutäytteisiä rakkuloita ja niitä ympäröiviä fibrosyyttejä sekä monitumaisia jättiläissoluja.
Monet kaasua muodostavat mikro-organismit voivat aiheuttaa EC:tä. Virtsaviljelyssä yleisimmin eristetyt mikro-organismit ovat olleet vähenevässä järjestyksessä E. coli (57,1 %), klebsiellat (21,8 %) ja enterokokit (6,8 %). Virtsaviljelyssämme todettiin E. coli.
Emfyseemaattisen kystiitin hoito riippuu taudin vaikeusasteesta. Yleensä hoito koostuu laajakirjoisten antibioottien antamisesta, virtsarakon tyhjennyksestä ja altistavan perussairauden korjaamisesta. Lisäksi glykeemisen hallinta on erittäin tärkeää, koska se vaikuttaa epäsuotuisasti kaasuntuotantoon. Kuten meidän tapauksessamme, antibioottihoito olisi annettava suonensisäisesti. Thomas et al. osoittivat kuitenkin, että 9 prosenttia kirjallisuudessa ilmoitetuista tapauksista oli hoidettu ainoastaan suun kautta otettavilla antibiooteilla. Useimmissa tapauksissa hoito aloitetaan laajakirjoisilla antibiooteilla. Viljelystä eristetyn taudinaiheuttajan perusteella voidaan sen sijaan käyttää spesifisempiä antibiootteja. Hoidon kestosta ei ole päästy yksimielisyyteen. Grupper et al. ilmoittivat hoidon keskimääräiseksi kestoksi 10 päivää ja sairaalahoidon kestoksi 7 päivää. Vakavissa tapauksissa tai tapauksissa, joissa konservatiivinen hoito ei tehoa, tarvitaan kirurgista hoitoa (osittainen kystektomia, kystektomia ja kirurginen poisto) Thomas ym. raportoivat, että he olivat hoitaneet 90 prosenttia 135 tapauksestaan lääkehoidolla, ja loput (10 prosenttia) potilaista oli tarvinnut kirurgisen toimenpiteen. Grupperin ym. sarjan EY-tapauksista 15 % tarvitsi laparotomian.
Yleensä emphyseemaattinen kystiitti on hyvänlaatuinen. Kuitenkin 19 prosentissa heidän tapauksistaan komplikaatioita saattoi kehittyä. Grupper ym. havaitsivat sarjassaan korkeammat komplikaatioluvut tapauksissa, joissa oli diabetes mellitus, immuunisuppressio tai virtsateiden patologia suhteessa tapauksiin, joissa ei ollut diabetes mellitusta. Lisäksi he julkaisivat korkeamman kuolleisuusasteen (9,4 %) AC-sarjassaan. Thomas ja muut raportoivat kuitenkin 7 prosentin ja 14 prosentin kuolleisuusluvuista tapauksissa, jotka rajoittuivat vain virtsarakkoon, ja potilailla, joilla oli siihen liittyvä emfyseemaattinen infektio jossakin muussa virtsateiden ekstravesikaalisessa paikassa. Näin ollen emphyseemaattisen infektion esiintyminen muualla virtsateiden alueella hyväksytään tärkeäksi ennustetekijäksi EK:n kohdalla.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että lääkäreiden olisi pidettävä tämä kliininen yksikkö mielessä akuutin alavatsakivun erotusdiagnostiikassa erityisesti korkean riskin potilailla. EC:n varhainen diagnosointi ja hoito ovat erittäin tärkeitä asioita, koska se etenee nopeasti johtaen virtsarakon nekroosiin, emfyseemaattiseen pyeliittiin, urosepsikseen ja lopulta kuolemaan. Hoito koostuu yleensä laajakirjoisten antibioottien antamisesta, riittävästä virtsan tyhjennyksestä ja glykeemisen säätelystä. EK:n ennuste on yleensä erinomainen.