Keskustelu
Vatsaseinähematoomat ovat yksi akuutin vatsakivun syistä. Epigastrisen valtimon repeämän aiheuttama rectus sheath -hematooma on harvinainen, mutta hyvin kuvattu vatsaontelon hematooman ilmenemismuoto. Toisaalta syvän kiertävän suolilihasvaltimon repeämän aiheuttama vinon lihaksen hematooma on hyvin harvinainen. Näiden hematoomien yleisimmät oireet ovat akuutti vatsakipu ja kiinteät, tunnusteltavat vatsan seinämän massat. Harvinaisuutensa vuoksi vatsan seinämän hematoomia voidaan erehtyä luulemaan useiksi yleisiksi akuuteiksi vatsan alueen sairauksiksi, kuten umpilisäkkeen tulehdukseksi, sigman divertikuliitiksi, perforoituneeksi haavaumaksi, munasarjakystan kiertymäksi, kasvaimeksi tai inkarsioituneeksi nivustyräksi. Väärä diagnoosi voi johtaa tarpeettomiin negatiivisiin laparotomioihin, jotka lisäävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Siksi näitä sairauksia on pidettävä erotusdiagnoosina.
Vatsan seinämän hematoomien riskitekijöitä on raportoitu useita. Näitä ovat muun muassa ikääntyminen, antikoagulanttihoito, verihiutaleiden häiriöt, trauma, äskettäinen leikkaus, injektiotoimenpiteet ja fyysinen rasitus sekä lisääntynyt vatsaontelon sisäinen paine, joka aiheutuu yskimisestä, aivastamisesta, oksentamisesta tai virtsaamisen, ulostamisen tai synnytyksen aikana tapahtuvasta ponnistamisesta. Tarkasteltaessa 126:ta peräsuolen tuppeen liittyvää hematoomatapausta raportoidaan, että useimmat potilaat (69 %) saivat jonkinlaista antikoagulaatiohoitoa, ja keski-ikä oli 67,9 vuotta. Potilaamme ei käyttänyt mitään veren hyytymiseen vaikuttavia lääkkeitä, ja hyytymistoimintaa koskevat laboratoriotiedot olivat normaaleissa rajoissa. Siksi hänen sisäisen vinon lihaksensa katsottiin loukkaantuneen äkillisestä tai toistuvasta vartalon liikkeestä, joko rotaatiosta tai fleksiosta/ ekstensiosta, pesäpalloa pelatessa.
Vatsaseinämän massa, johon liittyy ekhymoosi, on tärkein diagnostinen löydös hematoomaa epäiltäessä. Vatsaontelon seinämän ekhymoosi on kuitenkin myöhäinen merkki, ja kirjallisuudessa raportoitujen tietojen mukaan sen ilmaantumisen ja puhkeamisen välinen aika on keskimäärin noin neljä vuorokautta. Lisäksi ekhymoosi on vatsan seinämän hematooman harvinainen oire. Cherryn ja muiden tekemässä tutkimuksessa osoitettiin, että vain 17 prosentilla vatsan seinämän hematoomapotilaista esiintyy vatsan seinämän ekhymoosia. Potilaallamme ekhymoosi havaittiin 4 päivää vatsan seinämän hematooman ilmaantumisen jälkeen. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportti vinon lihaksen hematoomasta, johon liittyi ekhymoosi.
Viiston lihaksen hematooman diagnoosi tehdään yhdistämällä anamneesi, laboratoriotutkimuslöydökset ja US- ja/tai radiologiset löydökset. US- ja CT-kuvaukset voivat antaa hyödyllistä tietoa erotusdiagnoosia varten tarpeettoman leikkauksen välttämiseksi. US-kuvaus voi olla hyödyllinen ensilinjan tutkimus, koska se on laajalti saatavilla ja siirrettävissä. USA:n lisäksi kontrastia vahvistavalla tietokonetomografialla voidaan havaita ja arvioida repeämiskohdasta tuleva aktiivinen verenvuoto. Tässä tapauksessa kontrastia vahvistava tietokonetomografia ei osoittanut aktiivista verenvuotoa. Siksi emme voineet vahvistaa, mikä valtimo oli revennyt CT-löydösten perusteella. Jopa potilaalla, jolla ei ole TT:ssä havaittua kontrastiaineen ekstravasaatiota verenvuotokohdassa, selektiivinen digitaalinen subtraktioangiografia voisi olla hyödyllinen kuvantamistekniikka aktiivisen verenvuotokohdan tunnistamiseksi.
Niinkin kuin vinon lihaksen verenpurkaumalle ei ole laadittu luokittelua sen harvinaisuuden vuoksi, CT-löydösten perusteella suoran lihaksen tuppeen kohdistuvalle verenvuodon verenpurkaumalle on vakiintunut seuraavanlainen luokittelujärjestelmä. Luokka I on lihaksensisäinen hematooma, jossa on havaittavissa lihaksen koon kasvua. Luokka II on myös lihaksensisäinen hematooma, mutta veri on lihaksen ja transversalis fascia välissä. Luokan III hematooma voi vaikuttaa lihakseen tai olla vaikuttamatta lihakseen, ja transversalis fascia transversalis ja lihaksen välissä näkyy verta vatsakalvossa ja prevesikaalisessa tilassa, mikä johtaa hemoglobiinin laskuun. Asteen I hematooma voi hävitä nopeasti noin 30 päivässä, kun taas asteen II hematooman häviäminen kestää 2-4 kuukautta ja asteen III hematooman häviäminen kestää yli 3 kuukautta. Näin ollen CT-löydöksiin perustuva luokittelu voisi auttaa lääkäriä ennustamaan potilaan lopputulosta.
Konservatiivinen hoito, mukaan lukien vuodelepo ja kipulääkkeet, on asianmukaista useimmille potilaille, joilla on vatsan seinämän hematooma. Vaikka useimmat ovat itsestään paranevia, koska verenvuoto yleensä lakkaa ilman toimenpiteitä, joillakin potilailla esiintyy merkittävää sairastuvuutta, ja kokonaiskuolleisuuden on raportoitu olevan 4 %. Kun konservatiivinen hoito epäonnistuu, suositellaan kirurgista toimenpidettä tai transkatetrista valtimoiden embolisaatiota. Meidän tapauksessamme annettiin konservatiivista hoitoa, koska CT-löydökset eivät viitanneet aktiiviseen verenvuotoon.