Keskustelu
Gonioskopia on välttämätön osa glaukoomapotilaiden arviointiin liittyvää tutkimusta, sillä se voi kertoa lääkäreille glaukooman tyypistä ja myös hoito-ohjeista. PAS:n esiintyminen on yksi arvokkaista gonioskopisista merkeistä, joiden avulla voidaan tehdä kulman sulkeutumisen diagnoosi.
Ultaäänikuvantamistekniikan kehittyminen on paljastanut paljon etukammiokulman rakenteista sekä niiden kliinisistä vaikutuksista. PAS:n muodostumisen tarkka mekanismi on kuitenkin edelleen epävarma, ja kirjallisuudessa on vain vähän UBM-tutkimuksia kulmaparametrien ja PAS:n kehittymisen välisestä suhteesta.
On tunnustettu, että PAS:n muodostuminen alkaa, kun iiriksen perifeerinen osa kiinnittyy ensimmäisen kerran Schwalben linjaan tai kulmasyvennykseen. Gorin esitti kaksi teoriaa PAS:n kehittymistavasta.12 Ensimmäisen teorian mukaan perifeerinen iiris tarttuu Schwalben linjaan, minkä jälkeen PAS laajenee kohti kulmasyvennystä. Toisen teorian mukaan, jota hän kutsui nimellä ”kulman lyheneminen”, perifeerinen iiris kiinnittyy ensin kulmasyvennykseen ja sitten PAS ulottuu ulos kohti Schwalben linjaa. Gorin uskoi, että ensimmäinen teoria kuvaa parhaiten kulman sulkeutumisen kehittymistä useimmissa tapauksissa. Lowe käytti toisesta teoriasta mieluummin termiä ”hiipivä kulmasulkeuma” ja mainitsi, että se kuvaa paremmin useimpien primaaristen kulmasulkeumien salakavalaa kliinistä kulkua; hänen mielestään se on yleisin kulmasulkeumatapa aasialaisilla.13,14 Myöhemmin Sakuma ym. raportoivat, että kaksi kolmasosaa appositionaalisista kulmasulkeumista sai alkunsa Schwalben linjasta ensimmäisen teorian mukaisesti.15 Inoue ym. ehdottivat, että toinen teoria on todennäköisempi, koska 70 prosenttia heidän akuuteissa PACG-tapauksissaan esiintyneistä PAS:ista oli epätäydellisiä, jotka olivat kiinnittyneet keskimmäiseen silmäkuoppaan asti.1
PAS:n sijainnin osalta Phillips,16,17 Bhargava18 ja Inoue1 ilmoittivat toisistaan riippumattomasti, että sitä tavataan useimmiten ylemmässä sektorissa, mikä johtuu tämän sektorin suhteellisen kapeasta kulmasta normaaleissa silmissä. Gonioskooppisesti etukammiokulman tiedetään olevan kapeampi ylemmässä kvadrantissa kuin muualla.16,17,19,20 Ylemmän ja alemman kammiokulman on raportoitu olevan kapeampi kuin nasaalisen ja temporaalisen kammiokulman, kun ne on mitattu UBM:llä.21 Uskotaan, että kulman ylempi osa on varhaisin paikka, jossa syneakiaalinen okkluusio tapahtuu.22
Tutkimuksemme osoittaa, että TCPD ylemmässä kvadrantissa erosi merkittävästi ACGS-silmissä, joilla oli PAS, verrattuna silmiin, joilla ei ollut PAS:a. Tämä ero näyttää liittyvän suhteellisen etupuolella sijaitseviin sädekehän ulokkeisiin. UBM:n avulla monet tutkijat ovat viime aikoina havainneet, että tasainen iiris korreloi anteriorisesti sijoitetun sädekehän prosessin kanssa. Plateau-iris voi olla yhteydessä PAS:n etenemiseen huolimatta avoimesta iridotomiasta kulmakaaria sulkevilla glaukoomapotilailla.7 Teoriassa anteriorisesti sijaitseva sädekehäprosessi voi aiheuttaa kulmarakenteiden ahtautumista, mikä johtaa PAS:n muodostumiseen. Esimerkiksi silmässä, jossa on anteriorisesti sijoitettu sädekehän uloke, paksuuntunut iiris pimeässä valaistuksessa voi laajentaa iiriksen ja kulman välistä kontaktia. Tämä laajentunut kosketus voi mahdollisesti edistää PAS:n muodostumista ja johtaa sen jatkuessa kulman hiipuvaan sulkeutumiseen, jossa PAS etenee hitaasti eteenpäin kehän suuntaisesti ja siirtää iiriksen uloketta vähitellen eteenpäin trabekulaarisen verkoston päälle. Yeung ja muut tutkivat appositionaalisen kulmasulkeuman esiintyvyyttä ja mekanismia akuutissa primaarisessa kulmasulkeumassa iridotomian jälkeen.23 He raportoivat, että appositionaalista kulmasulkeumaa esiintyi laseriridotomian jälkeen 55,6 prosentilla heidän tapauksistaan ja että TCPD:ssä havaittiin merkittävä ero akuuttien primaaristen kulmasulkeumatapausten ja normaalien tapausten välillä. He arvelivat, että tämä ero saattoi liittyä suhteellisen etupuolella oleviin sädekehän ulokkeisiin. Kuten Yeungin ym. tutkimuksessa, myös meidän potilaidemme piirteet vastasivat Ritchin24 ja Pavlinin ym.9 kuvailemaan plateau-iris-konfiguraatioon, jossa etupuolella sijaitseva sädekehä antaa rakenteellista tukea perifeerisen iiriksen alle ja työntää iiriksen ylöspäin trabekulaarista verkkoa vasten. Tämä tukee hypoteesia, jonka mukaan sädekehän etummainen sijainti on PAS:n kehittymiselle altistava tekijä.
PAS:n muodostumista ei voida selittää pelkästään lyhyemmällä TCPD:llä. Se on pikemminkin monimekaaninen prosessi, joka johtuu eri altistavien tekijöiden, kuten korkean IOP:n, iiriksen tahmeuden, iiriksen ääriviivan ja muiden paljastamattomien tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Tuloksissamme 77,8 %:lla (7/9) silmistä oli PAS ylemmässä tai alemmassa kvadrantissa, ja 44,4 %:lla (4/9) PAS oli ylemmässä kvadrantissa. Lyhyemmän TCPD:n dokumentointi ylemmässä kvadrantissa, joka on yleisin okkluusiokohta, antaa lisätukea hypoteesille, jonka mukaan sädekehän etummainen sijainti on PAS:n kehittymiselle altistava tekijä. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, vaikuttavatko muut tekijät, kuten painovoima, PAS:n muodostumiseen.
Tässä tutkimuksessa on joitakin rajoituksia. Joillakin potilailla otettiin mukaan molemmat silmät. Koska tämä oli alun perin suunniteltu pilottitutkimukseksi, otimme mukaan saman potilaan molemmat silmät. Toisin kuin yleisväestössä esiintyvissä IOP-arvoissa, kliinisten ominaisuuksien epäsymmetrisyyden on raportoitu olevan suurta kulmakaariglaukoomapotilailla.25 On kuitenkin edelleen mahdollista, että yhden potilaan molempien silmien mukaan ottaminen on saattanut vaikuttaa tuloksiin. Sen vuoksi tarvitaan lisätutkimuksia, joissa on suurempi määrä tapauksia ja joihin sisältyy vain yksi silmä kustakin tutkittavasta, jotta voidaan sulkea pois valintavirheen mahdollisuus. Toinen rajoitus on se, että tämä tutkimus on retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus. Koska UBM-kulmaparametreja ennen PAS:n muodostumista ei ole saatavilla, ei ole selvää, johtiko lyhyempi TCPD PAS:n muodostumiseen vai päinvastoin. Tämän kysymyksen selvittäminen odottaa pitkittäistä prospektiivista tutkimusta.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että AOD500-, TIA- ja ARA-arvot, jotka edustavat trabekulaarisen verkon ja iiriksen välistä suhdetta, olivat PAS-positiivisissa silmissä ylimmässä ja alemmassa kulmassa yleensä kapeammat kuin PAS-negatiivisissa silmissä, vaikkakaan erot eivät olleet tilastollisesti merkittäviä. TCPD oli kuitenkin merkittävästi pienempi ylemmässä kvadrantissa silmissä, joissa oli PAS, kuin silmissä, joissa ei ollut PAS:ää. Uskomme, että lyhyemmällä etäisyydellä trabekulaariverkon ja sädekehän välillä tai sädekehän ulokkeen etummaisella sijoittumisella voi olla merkitystä PAS:n kehittymisessä kulmasulkeutumista epäilevässä glaukoomassa.