Tapauksen historia
Neiti X, 20-vuotias tyttö, 2. syntymäjärjestyksessä, insinööriopiskelija, joka asuu asuntolassa ja on kotoisin kaupunkitaustasta, ohjattiin psykiatrian poliklinikallemme korva-, nenä- ja kurkkutauti-osastolta yksityiskohtaista arviointia ja hoitoa varten. Anamneesin tutkiminen paljasti, että hän oli kehittänyt jatkuvan pelon niellä kiinteitä/puolikiinteitä ruokia ja pillereitä viimeisten 5 kuukauden aikana sen jälkeen, kun hän oli tukehtunut, kun hän söi päivällisensä, joka koostui ”chappatisista (leivästä), jossa oli mustaa gram-currya”, jotka ovat joitakin maassamme yleisimmin valmistettuja ruoka-aineita. Ennen tapausta hän oli stressaantunut kokeiden ja joidenkin perheongelmien vuoksi. Hän kertoi, että tukehtumistapahtuman aikana hänestä tuntui yhtäkkiä siltä, kuin jotkin ruokahiukkaset olisivat tarttuneet hänen kurkkuunsa. Hän alkoi tuntea epänormaalia tunnetta, joka ei hävinnyt juomalla vettä. Tämän jälkeen hänellä alkoi olla negatiivisia automaattisia ajatuksia siitä, että hän tukehtuisi kuoliaaksi eikä kukaan auttaisi häntä. Hän sai paniikkikohtauksen, jolle oli ominaista voimakas ahdistus, johon liittyi sydämentykytystä, hikoilua, hengitysvaikeuksia ja levottomuutta sekä tunne lähestyvästä tuomiosta.
Hänen luokkatoverinsa kiidättivät hänet läheisen yksityisen sairaalan ensiapupoliklinikalle 15-20 minuutissa. Hänen saapuessaan sinne hänen ahdistuneisuutensa oli kuitenkin vähentynyt merkittävästi, ja sen jälkeen, kun korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri oli tutkinut hänen kurkkunsa yksityiskohtaisesti ilman tapahtumia, hänet kotiutettiin. Saavuttuaan hostelliin hänellä oli kuitenkin jälleen sama tunne, että jokin oli juuttunut hänen kurkkuunsa, ja hänellä alkoi olla samanasteinen ahdistus. Koska hän ei pystynyt nukkumaan ja hänellä oli jälleen sama tukehtumisen tunne, hänet otettiin uudelleen samaan sairaalaan, mutta mitään fysiologista tai orgaanista syytä ei havaittu. Huolimatta siitä, että hoitavat lääkärit neuvoivat häntä uudelleen ja uudelleen hänen kohtuuttoman pelkonsa suhteen, hän jatkoi ahdistusta. Viikon kuluessa hän alkoi pelätä aina, kun hänelle annettiin ruokaa syötäväksi, ja hänellä oli ajatuksia siitä, että ruoka-aine tukehtuu häneen, mikä johti vakavaan ahdistukseen ja syömisestä kieltäytymiseen. Hänen vanhempansa kävivät useilla korva-, nenä- ja kurkkutautilääkäreillä, mutta mitään orgaanista syytä ei löytynyt. Vähitellen hänen tilansa paheni entisestään. Hän alkoi kieltäytyä kiinteistä ja puolikiinteistä ruoka-aineista ja siirtyi kokonaan nestepohjaisiin ruoka-aineisiin, kuten hedelmämehuihin ja keittoihin. Myöhemmin hän alkoi jopa epäillä, että hedelmämehut saattavat sisältää hienojakoisia jäämiä (esim. siemeniä jne.), jotka voivat tukehduttaa hänet, ja hän alkoi välttää niitäkin. Hän tutki jokaisen ruoka-aineen tarkkaan ennen syömistä, toisinaan hän jopa käytti siivilää tarkistaakseen, ettei siinä ole hienoja jäämiä, tai jauhoi ruoka-aineet. Tällaisen käyttäytymisen vuoksi kotona oli toistuvia riitoja, jotka johtivat huomattaviin häiriöihin perheessä. Hän kieltäytyi menemästä takaisin korkeakouluunsa tai jatkamasta opintojaan, ja häntä vaivasi pelko siitä, että hän saisi ahdistuskohtauksen, jos hän jäisi yksin asuntolaan, ja siitä, että hän tukehtuisi. Hän laihtui noin 7-8 kiloa kahdessa kuukaudessa. Hän oli täysin keskittynyt nielemiseen liittyvään pelkoonsa, eikä hän tänä aikana välittänyt kokeista ja perheasioista. Tuohon aikaan hänellä alkoi olla myös masennusoireita, kuten jatkuvaa, läpitunkevaa surua, anhedoniaa, avuttomuuden tunnetta, arvottomuusajatuksia, huonoa itsetuntoa ja unen vähenemistä. Näistä syistä he kävivät aluksi keskuksemme korva-, nenä- ja kurkkutautien osastolla, ja sen jälkeen, kun kaikki orgaanisuus oli suljettu pois (sekä kliinisessä tutkimuksessa että bariuminielussa ei havaittu mitään obstruktiivista patologiaa), hänet ohjattiin meille. Potilaalla ei ollut itsemurha-ajatuksia, harhaluuloja tai hallusinaatioita tai pelkoa mitään tiettyä esinettä tai tilannetta kohtaan. Ruumiinkuvaan tai painoon liittyvää jatkuvaa huolestuneisuutta tai aiempia mielialahäiriöitä ei ollut havaittavissa. Perhehistoriasta kävi ilmi, että hänen isänsä oli potilaan lapsuudesta lähtien alkoholisti, joka pahoinpiteli fyysisesti hänen äitiään päihtyneenä. Hänen äidillään näytti olevan krooninen masennussairaus sekä yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, mutta hän ei koskaan saanut neuvontaa tämän vuoksi. Potilaaseen kohdistuneesta fyysisestä/seksuaalisesta hyväksikäytöstä ei kuitenkaan ollut tietoa.
Mielentilatutkimuksessa potilas oli valpas ja orientoitunut, ja hänellä oli jatkuvasti mielessään liiallinen pelko tukehtua, jos hän söi ruokaa. Tarkkaavaisuus säilyi eli hän oletti, että hänen pelkonsa oli irrationaalinen, epälooginen ja enimmäkseen psykologinen ja suostui hoitoon. Diagnoosiksi harkittiin spesifistä tukehtumiskammoa ja siihen liittyvää keskivaikeaa masennusjaksoa. Hänelle aloitettiin escitalopraami 10 mg ja bentsodiatsepiinit (klonatsepaami 0,25 mg BD). Persoonallisuusarvioinnissa, jossa käytettiin kansainvälistä persoonallisuushäiriötutkimusta (IPDE), ilmeni B-klusterin piirteitä, jotka kuuluvat emotionaalisesti epävakaaseen borderline-tyyppiin. Kahden viikon kuluttua hänen masennukseen viittaavat oireensa paranivat lähes 60 prosenttia, mutta hänen syömistä tai ruoan nielemistä koskeva fobiansa säilyi ennallaan, sillä hän jopa jauhoi kaikki tabletit ja otti ne sitten veden kanssa. Tämän jälkeen hänet otettiin hänen suostumuksellaan käyttäytymisterapiaan. Ahdistusta aiheuttavien ruoka-aineiden hierarkia kartoitettiin subjektiivisen ahdistuksen yksikön (SUD) avulla. Yhdessä progressiivisten lihasrelaksaatioharjoitusten ja käyttäytymisterapiaa koskevan asianmukaisen psykoedukaation kanssa aloitettiin kahden viikon välein tapahtuvat istunnot sen ruoka-aineen kanssa, jonka SUD oli pienin. Häntä pyydettiin syömään ruoka-aine terapeutin läsnä ollessa ja kohtaamaan ahdistuksensa. Alkuvaiheen vastarinnan jälkeen, joka johtui liiallisesta ahdistuksesta, hän alkoi toteuttaa istuntoja kuvatulla tavalla. Kymmenen istunnon jälkeen hän sai itseluottamusta ja alkoi toteuttaa samanlaisia istuntoja päivittäin kotona. Klonatsepaami lopetettiin viikon kuluessa käyttäytymisterapian aloittamisesta. Yhteensä 25 istuntoa pidettiin, ja kolmen kuukauden kuluttua hän ilmoitti, että ahdistus syömisen aikana oli hyvin vähäistä tai sitä ei ollut lainkaan. Seuraavissa istunnoissa keskusteltiin perheasioista. Hänen isänsä otettiin mukaan hoitoverkostoon ja suunniteltiin perheterapiaa. Kotona jatkuneista perheongelmista huolimatta tukehtumiskammon oireet eivät olleet uusiutuneet 12 kuukauden seurannassa, ja sen jälkeen escitalopraami oli lopetettu.