Keskustelu
Kliininen diagnoosi oli vasemman silmän diffuusi iirismelanooma. Pigmentoituneiden iirisvaurioiden erotusdiagnoosi on hyvänlaatuinen melanoosi tai iiriksen pisamat/nevit. Diffuusi iirismelanooma on iiriksen etenevä pigmentaatio, ja se on yleensä yksipuolinen. Pigmentaatio kehittyy usein multifokaalisina alueina iiriksen pinnalla, ja nämä alueet kasvavat vähitellen kooltaan ja yhdistyvät ajan mittaan diffuusiksi leesioksi (1). Pigmentoituneet alueet voivat olla hieman koholla ja samettisen näköisiä. Kun iiriksen diffuusi melanooma etenee, kasvain tunkeutuu syvemmälle iiriksen stroomaan ja voi aiheuttaa muutoksia pupillin muodossa ja liikkuvuudessa (1). Hyvänlaatuinen melanoosi voi olla synnynnäinen tai hankittu ja yksi- tai molemminpuolinen. Nämä pigmenttiläiskät ovat pieniä normaalien melanosyyttien klustereita iiriksen pinnalla, ja niillä on yleensä terävät rajat ja ne pysyvät pinnallisina. Pisamat ovat pienempiä täpliä, kun taas nevit ovat pinta-alaltaan hieman suurempia. Nämä vauriot voivat olla synnynnäisiä tai hankittuja, ja niillä on taipumus lisääntyä iän myötä (2).
Melanosyyttiset kasvaimet ovat koirien ja kissojen yleisin primaarinen silmänsisäinen kasvaintyyppi. Kissoille kehittyy tyypillisesti litteitä, diffuuseja iiriksen kasvaimia kuvatulla tavalla, kun taas koirille kehittyy tyypillisesti koholla olevia, nodulaarisia leesioita. Molemmilla lajeilla pitkälle edenneessä taudissa iridokorneaalikulman infiltraatio johtaa sekundaariseen glaukoomaan. Vaikka koiran uveaalinen menanosyyttinen neoplasia on tyypillisesti hyvänlaatuinen systeemisen leviämisen kannalta, kissan diffuusi iirismelanooma voi saada etäpesäkkeitä, ja siitä on raportoitu 19-6 %:n osuus (3-6). Imusolmukkeet, keuhkot, maksa ja perna ovat yleisimpiä sijainteja; radiaalisen luun etäpesäkkeitä on kuitenkin raportoitu yhdeltä kissalta (1,7).
Diffuusin iirismelanooman täsmällinen diagnoosi edellyttää valomikroskooppista tutkimusta sairastuneesta uveakudoksesta. Uveaalibiopsia tehdään harvoin toimenpiteen invasiivisuuden vuoksi. Näin ollen diffuusin iirismelanooman kliininen diagnoosi perustuu etenevien, laajenevien ja sulautuvien hyperpigmentaatioalueiden ulkonäköön ja valokuvausdokumentaatioon, johon liittyy mahdollisia muutoksia pupillin muodossa ja liikkuvuudessa. Kun kissoilla on pieniä pigmenttimuutoksia, on suositeltavaa ottaa sarjakuvia useiden kuukausien tai vuosien ajan, jotta muutokset ja muutosten eteneminen voidaan dokumentoida. Kun iiriksen diffuusin melanooman kliininen diagnoosi on tehty, jää kuitenkin kysymys siitä, mikä on sopivin hoito.
Määritelmällinen hoito rajoittuu tällä hetkellä pallon enukleaatioon, koska liitännäishoitoprotokollia ei ole kehitetty. Eläinsilmälääkärin käyttämä diodilaser pienten, fokaalisten iirisleesioiden fotoablaatioon voi olla vaihtoehto hyvin varhaisissa vaiheissa; tehoa kasvaimen etenemisen estämisessä ei kuitenkaan tiedetä, ja koska kasvain on luonteeltaan multifokaalinen, uusien leesioiden voidaan odottaa muodostuvan (1). Kliininen pulma on siis sopivan ajankohdan määrittäminen enukleaation suorittamiselle. Ihannetapauksessa lääkärin olisi oltava vakuuttunut kliinisestä diagnoosista, jotta voidaan välttää hyvänlaatuista melanoosia sairastavan silmän enukleaatio. Kliinisen diagnoosin varmistamiseksi suositellaan eläinlääkärin tekemää silmälääkärin tutkimusta. Diffuusi iirismelanooma etenee hitaasti, ja vaikka ei tiedetä tarkalleen, milloin etäpesäke syntyy taudin kulussa, sen oletetaan tapahtuvan taudin loppuvaiheessa. Näin ollen lääkäreiden olisi vältettävä terveen ja näkevän silmän ennenaikaista tai tarpeetonta poistamista. Tavoitteena on kuitenkin poistaa silmä ennen etäpesäkkeiden kehittymistä. Tähystyksestä rintakehän röntgenkuvilla ja vatsaontelon ultraäänellä ei ole hyötyä, koska nämä menetelmät eivät ole riittävän herkkiä paljastaakseen kasvaimen etäpesäkkeiden miliittisen luonteen kaukaisissa elimissä.
Monissa tutkimuksissa on pyritty korreloimaan enukleoidun silmänpohjan histopatologisia piirteitä taudin eri vaiheissa etäpesäkkeiden syntyyn (4,6,8). Valitettavasti diffuusin iirismelanooman etäpesäkkeitä vahvistetaan harvoin, ja ne saatetaan havaita vasta post mortem -tutkimuksessa, jos se tehdään. Paikallisen kasvaininfiltraation laajuuden ja elossaoloajan välillä on vahva korrelaatio (4). Kun enukleaatio tehdään, kun kasvain on vielä rajoittunut iiriksen stroomaan, sairastuneet kissat elävät yhtä kauan kuin kontrollikissat (4). Kun enukleaatio tehdään sen jälkeen, kun sädekehän stroomaan on tunkeuduttu, ennuste on asteittain huonompi. Kissoilla, joilla on kasvaimen infiltraatiosta johtuva glaukooma, on huomattavasti lyhyempi elossaoloaika kuin kontrollikissoilla (4). Histopatologisia piirteitä, jotka liittyvät lisääntyneeseen oletettuun metastaasiin, ovat muun muassa kasvaimen esiintyminen skleraalisessa venusplexuksessa, ekstraskleraalinen laajeneminen, nekroosi kasvaimen sisällä, mitoosi-indeksi > 7 mitoosia 10:ssä suuritehoisessa (×400) kentässä, suonikalvon invaasio ja kasvainsolujen lisääntynyt E-kadheriini- ja melaani-A-immunoreaktiivisuus (5,6,8).
Suurin osa nykyisestä kirjallisuudesta viittaa siihen, että etäpesäkkeitä esiintyy todennäköisemmin laajemmissa kasvaimissa. Kun kasvainsolut ovat suodatuskulman ja skleraalisen laskimopleksin sisällä, on suurempi mahdollisuus levitä kaukaisiin elimiin. Siksi enukleaatio on perusteltua pigmentoituneiden alueiden lisääntyneen määrän ja koon perusteella, ja pigmentaatio on levinnyt iridokorneaaliseen kulmaan. On olennaista, että enukleoidusta pallosta, jossa epäillään iridomelanoomaa, tehdään valomikroskooppinen arviointi kasvaimen laajuuden arvioimiseksi, mikä puolestaan auttaa määrittämään potilaan ennusteen.
Tässä kissassa pigmentaation vahvistettiin biomikroskooppisessa tutkimuksessa ulottuvan pektinaattiligamentteihin, ja sen vuoksi enukleaatiota suositeltiin ja se suoritettiin. Pallon valomikroskooppinen tutkimus vahvisti kliinisen diagnoosin diffuusista iirismelanoomasta. Kissa voi edelleen hyvin, mutta sitä suositellaan kuitenkin seurattavaksi tiiviisti sellaisten systeemisten sairauksien kehittymisen varalta, jotka voivat liittyä etäpesäkkeisiin.