Keskustelu
Gravesin tautia sairastavien lasten hoitoon liittyvät julkaistut raportit ovat yleensä koskeneet PTU:lla hoidettujen lasten kohortteja . Näistä tutkimuksista käy ilmi, että pienten haittatapahtumien ilmaantuvuus on 1-15 % . Niissä raporteissa, joissa on kuvattu MMI:n käyttöä, on kuvattu vain vähän tähän lääkitykseen liittyviä haittavaikutuksia. Tietojemme mukaan metimatsoliin voi liittyä haittavaikutusten riski jopa 19 prosentilla henkilöistä. Jos jätetään pois ne kahdeksan potilasta, joilla esiintyi kutinaa ja nokkosihottumaa, jotka ovat vähäisiä haittavaikutuksia, vakavampia haittatapahtumia todettiin 11 %:lla potilaista.
Kirjoitettujen raporttien perusteella, joissa kuvataan Gravesin taudin vuoksi kilpirauhasen toimintaa estävillä lääkkeillä hoidettujen lasten hoitotuloksia, PTU:ta käytettiin vielä 10 vuotta sitten yleisemmin kuin MMI:tä . Tuoreemmat tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että kaksi kolmasosaa Yhdysvalloissa kilpirauhaslääkkeillä hoidetuista lapsista hoidetaan nykyään MMI:llä ja yksi kolmasosa PTU:lla .
Viime aikoina on kiinnitetty huomiota PTU:lla hoidetuilla lapsilla ja aikuisilla sekä raskaana olevilla naisilla maksan vajaatoimintaan johtavan maksatoksisuuden vaaraan . PTU:hun liittyvien raportoitujen akuuttien maksan vajaatoiminta- ja maksansiirtotapausten esiintyvyyden perusteella on arvioitu, että jopa yksi lapsista 2000:sta saa akuutin maksavaurion PTU:n käytön seurauksena . Tämän vuoksi suositellaan, että PTU:ta ei käytettäisi lapsilla muutoin kuin erityistilanteissa, kuten silloin, kun henkilöllä on ollut myrkyllinen reaktio metimatsoliin ja tarvitaan kilpirauhaslääkitystä siihen asti, kunnes lopullista hoitoa voidaan antaa joko leikkauksen tai radioaktiivisen jodin muodossa . MMI:n käytön odotetaan näin ollen lisääntyvän lapsiväestössä.
Tietomme osoittavat, että MMI:hen liittyy haittavaikutuksia lapsilla. Yleisimmät haittavaikutukset liittyivät ihottumiin ja nivelrikkoon. Havaitsimme yhden lapsen, jolla oli metimatsoliin liittyvä kolestaattinen maksavaurio. Aikuisväestössä kolestaattisen maksavaurion on raportoitu liittyvän MMI:n käyttöön . MMI:hen liittyviä maksavaurioita esiintyy tyypillisimmin iäkkäämmillä kuin nuoremmilla henkilöillä ja niillä, joita hoidetaan mieluummin suuremmilla kuin pienemmillä MMI-annoksilla . Kenelläkään potilaistamme ei ole raportoitu vakavia maksavaurioita. Henkilöllä, jolle kehittyi lieviä transaminaasien ja alkalisen fosfataasin kohoamisia, tämä tila korjaantui täysin kuukauden kuluessa lääkityksen lopettamisesta.
Huolia aiheutti Stevens-Johnsonin oireyhtymän kehittyminen kolmelle lapselle, joista yksi vaati sairaalahoitoa. Jokaisella lapsella tila korjaantui ilman pitkäaikaisia seurauksia. Huomionarvoista on, että ne kolme potilasta, joille kehittyi Stevens-Johnsonin oireyhtymä, saivat suuria MMI-annoksia (30 mg). Tällä hetkellä emme kuitenkaan tiedä, liittyykö Stevens-Johnsonin oireyhtymän riski annokseen. Vaikka suurin osa MMI:hen liittyvistä haittatapahtumista ilmeni ensimmäisen puolen vuoden aikana hoidon aloittamisesta, havaitsimme haittatapahtumia puolitoista vuotta kestäneen hoidon jälkeen kolmella lapsella. Nämä havainnot osoittavat, että MMI:llä hoidettuja lapsia on syytä seurata tiiviisti mahdollisten toksisten tapahtumien kehittymisen varalta.
Havaintomme herättävät kysymyksen hematologisten profiilien tai maksan toimintakokeiden tai transaminaasiarvojen rutiiniseurannan hyödyllisyydestä kilpirauhaslääkkeitä saavilla potilailla. Tällä hetkellä on vain vähän näyttöä siitä, että näiden parametrien rutiiniseuranta olisi tehokasta kilpirauhaslääkkeisiin liittyvien haittatapahtumien riskin minimoimiseksi . Jos PTU:ta käytetään, on suositeltavaa, että PTU:n käyttö lopetetaan välittömästi ja maksan toiminta ja hepatosellulaarinen eheys arvioidaan lapsilla, joilla esiintyy anoreksiaa, kihelmöinti-ihottumaa, keltaisuutta, vaaleaa ulostetta tai tummaa virtsaa, nivelkipua, kipua oikeassa yläneljänneksessä tai vatsaontelon turvotusta, pahoinvointia tai väsymystä . Lisäksi PTU ja MMI on lopetettava välittömästi ja valkosolujen määrä on mitattava lapsilta, joilla on kuumetta, suun haavaumia, nielutulehdus tai jotka voivat huonosti . Vaikka valkosoluarvojen rutiiniseuranta voi havaita varhaisen agranulosytoosin, sitä ei suositella tilan harvinaisuuden ja kustannustehokkuuden puutteen vuoksi . Agranulosytoosia on raportoitu noin 0,3 prosentilla MMI:tä tai PTU:ta käyttävistä aikuispotilaista . Tietoja agranulosytoosin esiintyvyydestä lapsilla ei ole saatavilla, mutta sen arvioidaan olevan hyvin pieni. Aikuisilla agranulosytoosi on annosriippuvainen MMI:n kanssa, ja sitä esiintyy harvoin pienillä annoksilla . Kun agranulosytoosi kehittyy, se ilmaantuu tyypillisesti 100 ensimmäisen hoitopäivän aikana 95 prosentilla henkilöistä.
Myönsimme, että tutkimuksemme mahdollinen rajoitus on se, että lähetekäytäntömme saattaa vääristää tuloksiamme, sillä joitakin toista mielipidettä pyytämään tulleita potilaita on saatettu hoitaa aiemmin suuremmilla MMI-annoksilla kuin mitä me yleensä käytämme. Itse lähetettyjen potilaiden demografiset tiedot voivat myös poiketa tyypillisestä poikkileikkauksesta Gravesin tautia sairastavista lapsista. Potilaitamme ei myöskään tyypillisesti hoideta MMI:llä kahta vuotta pidempään, mikä vaikuttaa mahdollisuuksiimme tarkkailla pitkäaikaisia haittavaikutuksia.
Tällä hetkellä PTU ja MMI ovat ainoat Gravesin taudin hoitoon saatavilla olevat kilpirauhaslääkkeet Yhdysvalloissa. PTU otettiin kliiniseen käyttöön vuonna 1948 ja MMI vuonna 1950 . Vaikka MMI on vähemmän hepatotoksinen kuin PTU, tietomme osoittavat, että MMI:n käyttöön liittyy todellakin mahdollisia haittavaikutuksia, jotka voivat olla vakavia. Kun otetaan huomioon PTU:hun liittyvä maksatoksisuuden riski ja muut sekä PTU:hun että MMI:hen liittyvät pienet ja suuret haittavaikutukset, olisi harkittava voimakkaasti vähemmän toksisten kilpirauhaslääkkeiden kehittämistä lasten ja aikuisten hoitoon.