Tekijät: Martha Hostetter ja Sarah Klein
Potilaiden raportoimat tulokset (PROM) ovat kriittinen osa arvioitaessa, parantavatko lääkärit potilaiden terveyttä. Toisin kuin prosessimittaukset, joilla mitataan palveluntarjoajan tuottavuutta ja suositeltujen hoitostandardien noudattamista, tai potilaskokemuksen mittaukset, joissa keskitytään hoidon antamiseen liittyviin näkökohtiin, kuten viestintään, PROM-mittareilla yritetään kartoittaa, paransivatko tarjotut palvelut todella potilaiden terveyttä ja hyvinvoinnin tunnetta. Potilaita voidaan esimerkiksi pyytää arvioimaan yleistä terveydentilaansa, kykyään suoriutua eri toiminnoista, mielialaansa, väsymystasoaan ja kipuaan.
Tähän asti osavaltioiden ja liittovaltion hallitukset sekä yksityiset maksajat, jotka pyrkivät arvioimaan hoitotuloksia, ovat tukeutuneet enimmäkseen mittauksiin, jotka koskevat vältettävissä olevia sairaalahoitojaksoja, sairaalainfektioita ja kuolleisuutta. Ne ovat myös käyttäneet objektiivisia parannusmittareita, kuten verenpaineen muutoksia verenpainetautia sairastavilla tai hemoglobiini A1c -arvoja diabeetikoilla. Potilaiden näkemyksiä terveydentilastaan on harvoin kysytty muualla kuin uusia lääkkeitä tai lääkinnällisiä laitteita koskevissa kliinisissä tutkimuksissa ja lääketieteen erikoisaloilla, joilla keskitytään sairauksiin, joiden osalta on vain vähän objektiivisia parannusmittareita. Terveydenhuoltojärjestelmän suorituskyvyn perimmäinen mittari on kuitenkin se, auttaako se ihmisiä toipumaan akuutista sairaudesta, elämään hyvin kroonisen sairauden kanssa ja kohtaamaan elämänsä lopun arvokkaasti – ja ihmisten kertomukset ovat ainoa tapa mitata onnistumista.
Tulevina vuosina potilasraporttien odotetaan olevan entistä tärkeämmässä asemassa suorituskyvyn arvioinnissa ja eri hoitojen vertailevan tehokkuuden määrittämisessä, osittain siksi, että potilaskeskeistä hoitoa ja arvoperusteista maksua korostetaan yhä enemmän. Esimerkiksi vuoteen 2015 mennessä vastuullisen hoidon organisaatioihin osallistuvien terveydenhuollon tarjoajien on esitettävä näyttöä siitä, että heidän antamansa hoito on tuottanut potilaalle potilaan ilmoittamaa arvoa. Terveydenhuoltoministeriön terveydenhuollon tietotekniikan kansallisen koordinaattorin toimisto (Office of the National Coordinator for Health Information Technology) suunnittelee myös PROM:ien sisällyttämistä mielekästä käyttöä koskeviin standardeihin, mikä todennäköisesti johtaa laajempaan käyttöön.
Sitä odotetaan käytettävän myös terveydenhuoltopalvelujen tarjoajien suorituskyvyn vertailemiseen, jolloin maksajat voivat mahdollisesti liittää korvaukset todisteisiin hoidon tehokkuudesta. ”Näen, että potilaiden raportoimat tulokset luovat aivan uudenlaisen palautesilmukan ja luovat ensimmäistä kertaa laatumittareita potilaan – ei lääkärin – silmin”, sanoo Kristine Martin Anderson, konsulttiyritys Booz Allen Hamiltonin vanhempi varatoimitusjohtaja.
PROMS-mittareiden käyttö kliinisessä käytännössä
Yhdysvalloissa PROM-mittareita kehitetään vasta alkuvaiheessa käytettäväksi kliinisessä käytännössä, toisin kuin tutkimuksessa. Niitä on käytetty laajimmin sellaisten tilojen seurannassa, jotka perustuvat potilaiden kertomuksiin (eikä diagnostisiin testeihin), kuten masennus tai tietyt ruoansulatuskanavan häiriöt.
Dartmouth-Hitchcock Medical Centerin selkärankakeskus on kerännyt potilailtaan vuodesta 1997 lähtien tulostietoja käyttämällä SF-36-lomaketta, joka on 36 yleiskysymystä sisältävä kyselytutkimus, jota käytetään toiminnallisen terveyden ja hyvinvoinnin arvioimiseen, sekä Oswestryn invaliditeetti-indeksiä, jolla mitataan matalan selkäkivun aiheuttamaa toiminnallista haittaa.
Keskuksessa potilaat täyttävät kyselyt verkossa, jotta tulokset ovat käytettävissä ensimmäisillä klinikkakäynneillä. Tiedot kerätään ajan mittaan ja kerrostetaan sairauden rasittavuuden mukaan, jolloin keskus voi vertailla, onko lääketieteellinen vai kirurginen toimenpide paras tiettyyn tilaan. Tulokset julkaistaan keskuksen verkkosivustolla, ja potilaita kannustetaan tutustumaan niihin, kun he harkitsevat eri hoitovaihtoehtoja.
PROMeja käytetään myös Pittsburghin yliopiston lääketieteellisessä keskuksessa (UPMC). Potilaat, jotka käyvät keskuksen perusterveydenhuollon poliklinikalla, täyttävät SF-36-mittarin tablettitietokoneilla ennen lääkärin vastaanottoa. Työkalu on auttanut lääkäreitä tunnistamaan masennuspotilaat ja iäkkäät aikuiset, joilla on liikuntarajoitteita. UPMC:n kaltaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä PROM-tiedot voisivat myös auttaa parantamaan hoidon koordinointia, sanoo lääketieteen, epidemiologian sekä kliinisen ja translaatiotutkimuksen apulaisprofessori Rachel Hess Pittsburghin yliopistosta. ”Yksi asia, josta puhuimme koko lääketieteellisessä keskuksessa, on se, että kun potilaat siirtyvät perusterveydenhuollon vastaanotolta eri erikoisalojen vastaanotoille tiettyjen sairauksien vuoksi, olisi hyödyllistä saada samantyyppisiä standardoituja tietoja eri aikoina, jotta tiedämme, miten sairaus on kehittynyt ja miten se on reagoinut eri hoitoihin”, Hess sanoo.
PROM-mittareiden käytön esteet
Näistä esimerkeistä huolimatta PROM-mittareiden käyttö ei ole laajalle levinnyttä Yhdysvalloissa, mikä johtuu osittain haasteista kerätä ja käyttää näitä tietoja tavalla, joka ei häiritse lääkäreiden työnkulkua. Toinen merkittävä syy on se, että lääkärit eivät yleensä pysty laskuttamaan tuloskyselyihin tai näiden tietojen tulkintaan käytetystä ajasta. Potilaiden ilmoittamia tuloksia on myös vaikea yhdistää tiettyihin hoitomuotoihin, koska monet tekijät, kuten potilaiden hoitomyöntyvyys ja sosiaaliset tekijät, vaikuttavat tuloksiin. Palveluntarjoajat eivät ehkä näe tulosraporttien arvoa tai heillä ei ole koulutusta tai resursseja, jotta he osaisivat hyödyntää niitä tehokkaasti.
Joidenkin näiden haasteiden voittamiseksi ”meidän on osoitettava, että näitä tietoja on mahdollista kerätä laajasti – ei pienimuotoisella tutkimuksella”, sanoo Janet Corrigan, Ph.D., M.B.A., National Quality Forumin puheenjohtaja ja toimitusjohtaja. ”Sitten meidän on alettava välittää näitä tietoja lääkäreille ja potilaille ja osoitettava, miten niitä voidaan parhaiten hyödyntää hoitopäätösten tekemisessä”. Kolmanneksi meidän on hyödynnettävä tulostietoja, jotta voimme arvioida integroitujen toimitusjärjestelmien, kuten ACO:iden, suorituskykyä.”
Laajemman käytön edistämiseksi potilaiden olisi monien mielestä myös täytettävä kyselyt helposti, esimerkiksi älypuhelinsovellusten, verkkopohjaisten työkalujen tai jopa apteekkien kioskien avulla. PROM-tietojen on myös oltava helppo tuoda esiin hoitopaikassa, sanoo Chris Weiss, PROM-ohjelmistoja ja hallintapalveluja tarjoavan Dynamic Clinical Systemsin perustaja ja toimitusjohtaja. ”Sähköisten terveyskertomusten toimittajien on kohdeltava PROM-tietoja kuten laboratoriotuloksia tai mitä tahansa muuta tietoihin tallennettua tietoa – ei niinkään kertaluonteisia sivuseikkoja.”
Loppujen lopuksi lääkäreiden olisi hyväksyttävä potilaiden raporttien väistämättä epätarkka luonne. ”Jokaisessa tilaamassamme verikokeessa ja jokaisessa suorittamassamme skannauksessa on virheitä – olemme päivittäin tekemisissä tämän kanssa kliinisessä maailmassa”, sanoo Darren Dewalt, lääketieteen tohtori ja lääketieteen tohtori, lääketieteen apulaisprofessori Pohjois-Carolinan yliopistosta Chapel Hillissä ja PROM-tutkija. ”PROM-tietokannat voivat silti antaa jäsennellyn käsityksen potilaiden tilasta, enemmän kuin pelkät kertomukset.”
PROMIS: Kansallinen malli
Tulevaisuuden PROM-kehityksen odotetaan perustuvan National Institutes of Healthin Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) -järjestelmään, joka on vuonna 2004 aloitettu ohjelma, joka on tuonut yhteen lääkäreitä, tutkijoita ja potilaita määrittelemään ja validoimaan PROM-mittareita hiv-, syöpä- ja vammaispotilaiden hoitoa varten monien muiden tautien ja sairauksien lisäksi. PROMIS-ohjelman tavoitteena on luoda tarkempia mittareita ja vähentää tarvittavien kysymysten määrää, jotta niitä olisi helpompi käyttää kliinisessä käytännössä.
Mittarit, jotka ovat julkisessa käytössä tutkijoiden ja terveydenhuollon organisaatioiden käyttöön, on kehitetty useilla eri hyvinvoinnin osa-alueilla, kuten kipu, väsymys, masennus ja sosiaalinen tai fyysinen toimintakyky. Kullakin osa-alueella on useita kohteita, joista käyttäjät voivat valita sopivimman tyypin ja lukumäärän, minkä jälkeen ne voidaan koota yhteen kokonaispistemäärän luomiseksi, mikä mahdollistaa joustavuuden eri tilojen käytössä ja mahdollistaa tietokoneavusteisen mukautuvan testauksen, jossa potilaille annetaan sopivimmat kysymykset heidän aiempiin kysymyksiin antamiensa vastausten perusteella.
Dewalt testaa PROMIS-mittareita neljällä lapsipotilasryhmällä: lapsilla, joilla on sirppisolusairaus (SCD), joka aiheuttaa akuutteja kipukohtauksia; niillä, joilla on nefroottinen oireyhtymä, munuaisten sairaus, joka aiheuttaa pahaa turvotusta; niillä, joilla on astma; ja niillä, jotka sairastavat syöpää ja jotka saavat kemoterapiaa. ”Yritämme nähdä, miten PROM-mittarit muuttuvat näiden sairauksien ja niiden oireiden vaihtelun myötä”, Dewalt sanoo. ”Havaitaanko niissä tärkeitä eroja, kuten sivuvaikutusten väheneminen kemoterapian jälkeen tai muutos väsymyksessä ahdistuneisuudessa sen jälkeen, kun SCD:tä sairastava lapsi toipuu kipukriisistä? Ja kuinka suuri muutos on tärkeää lasten näkökulmasta.”
Potilaat ovat osallistuneet PROMIS-toimenpiteiden kehittämiseen ja validointiin. Esimerkiksi Dinesh Khanna, lääketieteen tohtori, lääketieteen tohtori, Michiganin yliopiston lääketieteen apulaisprofessori, toinen PROMIS-tutkija, auttoi toteuttamaan fokusryhmiä ja kognitiivisia haastatteluja potilaiden kanssa, joilla on ruoansulatuskanavan sairauksia, kuten ärtyvän suolen oireyhtymä, nähdäkseen, saavutetaanko käsitteellisellä lähestymistavalla mittaamiseen kasvojen ja sisällön validiteetti (eli onko se järkevää ja kattavaa). Potilaiden vastaukset auttoivat muun muassa hienosäätämään ripulia koskevaa kysymystä (potilaat huomasivat eron löysän ulosteen ja sen tiheyden välillä) ja eron sen välillä, miltä turvotus näyttää ja miltä se tuntuu.
Vertaileva vaikuttavuustutkimus
Potilaiden ilmoittamat lopputulosmittarit ovat olennaisen tärkeitä potilaskeskeisen lopputulostutkimusinstituutin (PCORI) työssä, arvioi Mayo-klinikan lääketieteen ja epidemiologian professori ja PCORI:n metodologisen komitean puheenjohtaja Sherine Gabriel, M.D., M.Sc. ”PCORI:n perustamisen motiivina oli muuttaa lääketieteellisen tutkimuksen tekotapaa keskittymällä paljon enemmän potilaiden tarpeisiin ja siihen, mikä on potilaille tärkeää”, hän sanoi. PCORI julkaisee toukokuussa 2012 raportin, jossa yksilöidään menetelmiä vertailevassa vaikuttavuustutkimuksessa tarvittavien toimenpiteiden parantamiseksi. Raportti sisältää arvioinnin nykyisistä potilaiden raportoimista tulosmittareista ja ohjeita niiden mahdollisesta käytöstä.
Yhdistyneen kuningaskunnan kansallinen nivelrekisteri tarjoaa yhden mallin PROM-mittareiden käytöstä vertailevassa vaikuttavuustutkimuksessa. Vuodesta 2002 lähtien nivelrekisteri on kerännyt tietoja kaikista Englannissa ja Walesissa tehdyistä lonkka-, polvi- ja nilkkaleikkauksista. Tulostietoja – mukaan lukien revisiomäärät eli epäonnistuneen implantin poistamiseksi ja korvaamiseksi tarvittavien seurantaleikkausten määrä sekä kuolleisuustiedot – seurataan kahdeksan vuoden ajan alkuperäisen leikkauksen jälkeen, ja ne julkaistaan vuotuisissa julkisissa raporteissa. Tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta ja kliinisiä tuloksia antamalla tietoa eri tekonivelleikkaustekniikoiden ja -menetelmien vertailevasta tehokkuudesta sekä antaa tietoa potilaiden päätöksenteolle. Tuloksia koskevat tiedot mahdollistivat esimerkiksi sen, että valmistaja kutsui vapaaehtoisesti takaisin lonkan tekonivelleikkausjärjestelmän, ja ne tukivat tutkimusta, joka koski lonkkatekonivelleikkauksia, jotka oli tehty ”metalli-metalli” -tekonivelleikkauksia saaneiden potilaiden ilmeisten pehmytkudosreaktioiden vuoksi.
Jatkotoimenpiteet
Joidenkin asiantuntijoiden mukaan potilaiden raportoimien tulostietojen yhdistäminen – organisaation, alueen tai jopa kansallisella tasolla ja eri potilasryhmien kesken – on lupaavin tapa hyödyntää PROM-tietoja terveydenhuollon laadun parantamiseksi. Käytäntöjen sisällä PROM-tiedot voivat auttaa lääkäreitä tunnistamaan tarjotun hoidon vahvuudet ja heikkoudet ja vertailemaan tuloksia vertaisorganisaatioiden tuloksiin (esim. kuinka hyvin he ovat onnistuneet saamaan astman hallintaan tai kannustamaan diabetespotilaita muuttamaan elintapojaan).
Vastuulliset hoito-organisaatiot voivat olla hyvissä asemissa käyttämään PROMeja tällä tavoin, sanoo Sarah Scholle, Dr.P.H., apulaisvarapuheenjohtaja National Committee for Quality Assurance -järjestöstä. ”ACO-organisaatiot ovat tarpeeksi lähellä potilasta, jotta ne voivat vaikuttaa hänen hoitoonsa, mutta riittävän suuria, jotta otoskoko on hyvä”, hän sanoo. ”ACO-organisaatioissa voidaan tarkastella vastuuta kokonaishoidosta – esimerkiksi tekonivelleikkauksen yhteydessä ei pelkästään leikkausta, vaan myös jatkohoitoa, terapiaa, koko palveluvalikoimaa – joka vaikuttaa potilaan tuloksiin.”
Kiinnostus potilaiden raportoimiin tuloksiin kulkee käsi kädessä Triple Aim -tavoitteen kanssa, jossa keskitytään parantamaan hoidon laadun lisäksi potilaiden ja yhteisöjen terveyttä (samalla kun kustannuksia vähennetään). PROM:ien keskittyminen toiminnallisiin tuloksiin on potilaiden mieleen, sanoo Mary Barton, M.D., M.P.P., NCQA:n suorituskyvyn mittaamisesta vastaava varapuheenjohtaja: ”Nämä ovat asioita, joilla on merkitystä potilaille: voinko paremmin? Pystyykö äitini nousemaan portaita lonkkaleikkauksen jälkeen?”