Introduction
Rintakehän seinämän fysiologinen muoto on perustavanlaatuinen oikean hengitysdynamiikan ja rintakehän sisältämien elinten suojaamisen kannalta (1); näin ollen rintakehän seinämän rekonstruktio on ensiarvoisen tärkeää ja voi olla haastava toimenpide rintakehäkirurgian alalla.
Rintakehän seinämän sairauteen voi liittyä laaja leikkausalue, ja näin ollen sen rekonstruktio vaihtelee. Säteilynekroosi, paikallinen infektiosairaus tai uusiutuva rintasyöpäsairaus aiheuttavat merkittävää luun, lihasten, pehmytkudosten ja ihon tuhoutumista. Kaikkien osatekijöiden toimittaminen on pakollista erinomaisen rekonstruktion aikaansaamiseksi (2).
Merkittävät anterolateraalisen rintakehän seinämän ja rintalastan defektit edellyttävät moduloitua kirurgista lähestymistapaa, jolla pyritään vakaaseen luuston rekonstruktioon. Oikeanlaisen kirurgisen toimenpiteen tärkeimpänä tavoitteena on säilyttää taustalla olevat rakenteet, välttää paradoksaalinen hengitys ja rintakehän veltostuminen sekä viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, tarjota hyvät toiminnalliset ja kosmeettiset tulokset (2). Luurangon vakaus voidaan saavuttaa, ellei autogeenisella kudoksella tai synteettisellä materiaalilla.
Rintakehän seinämäkirurgian uraauurtavana aikakautena rintakehän seinämän vaurioituneen alueen resektiota rajoitti sopivien materiaalien saatavuus. Päätös siitä, miten vika rekonstruoidaan, oli vaarassa, kun käytettiin proteeseja, jotka eivät taanneet kestävää ja toimivaa leikkausta.
Kahden viime vuosikymmenen aikana käyttöönotettujen erilaisten synteettisten tai biologisten materiaalien ansiosta kirurgiset tekniikat ovat parantuneet, ja ne mahdollistavat laajan rintakehän seinämän resektion ja rekonstruktion riittävällä sairastuvuudella ja kuolleisuudella (1).
Menetelmät
Tammikuusta 2017 lokakuuhun 2019 neljälle potilaalle, joilla oli rintakehän etuosan sairauksia, tehtiin kirurginen hoito:
- Kahdelle nuorelle potilaalle, joista toisella oli syrjäytynyt traumaattinen rintalastan murtuma ja toisella pectus carinatum-excavatum, hoidettiin rintakehän etuosan seinämän resektio ja rekonstruktio absorboivalla nastalla ja titaanilevyn levytyssovellutuksellla;
- Kahdelle aikuispotilaalle, joilla oli aiempi rintasyöpä.
Tapaus 1
Kyyhkynenrinta on harvinainen rintakehän etuseinän poikkeavuus (3,4). Esittelemme tässä tapauksen, jossa vakava kyyhkysen rintakehän seinämädefekti, joka korjattiin suotuisasti useilla chordotomioilla, kolminkertaisella resektiivisellä rintalastan osteotomialla ja stabiloitiin spongioidulla luun infibulaatiolla, jossa käytettiin imeytyvää Grand-Fixiä, sekä titaanitangoilla rintalastan ja kylkiluiden kortikaalipinnalla.
20-vuotias mies esitti itsepäisen kyyhkysenrinnan. Poikittainen mini-clamshell-viilto tehtiin 5. interkostaaliväliin Langerin linjojen mukaisesti. Ihoa ja ihonalaista kudosta löysäämällä pectoralis major -lihakset halkaistiin molemmin puolin rintalastan kiinnityskohdistaan ja vedettiin takaisin, jotta rintakehän seinämän epämuodostumat saatiin hyvin näkyviin.
Rintalasta vapautettiin koko pituudeltaan molemmin puolin sub-perikondriaalisilla resektioilla toisesta kuudenteen epämuodostuneeseen rintarastaan. Rintalastan pinnalle tehtiin kolme osteotomiaa:
- Deformoituneen rintalastan kaarevan kulman kortikaalis-spongiaalisen osan anteriorinen kiila;
- Louisin kulman yläpuolisen manubriumin yläosan leikkaus;
- Rintalastan rungon alaosan leikkaus.
Kakkos- ja kolmososteotomia lähennettiin ja kiinnitettiin kahdella bioabsorboituvalla Poly-L-Lactide (PLLA) -nastalla (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japani) (5).
Hoidetut rustot lähennettiin uudelleen rintalastaan ompelemalla ne polydioxanone N. 2:lla (Ethicon Inc, Johnson & Johnson International, Bryssel, Belgia, Eurooppa). Lopuksi ylempi rekonstruktio kiinnitettiin Synthes Titanium Sternal Fixationilla (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, Yhdysvallat). Rintalastan ja kylkiluun liitoskohdan stabiloimiseksi tarkoitettu yhdystanko muotoiltiin käsin rintakehän luurangon pinnan kaarevuuden mukaan ja asetettiin toisen ja kolmannen osteotomian väliin (kuva 1). Rintalihasläpät kiinnitettiin uudelleen rintalastan rekonstruktion päälle.
Potilas ekstuboitiin toimenpiteen päätteeksi, ja hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä 9. päivänä suun kautta otettavan analgeettisen hoito-ohjelman mukaisesti. CT-seuranta 4 kuukauden kuluttua osoitti hyviä tuloksia (kuva 2).
Tapaus 2
Suurin osa rintalastan murtumista (>95 %) hoidetaan konservatiivisesti. Epävakaiden murtumien, rintakehän seinämän epävakauden, rintalastan epämuodostuman, hengitysvajauksen, voimakkaan kivun ja epäyhtenäisten murtumien tapauksessa, jotka johtuvat luun laajasta irtoamisesta ympäröivien pehmytkudosten kanssa, voidaan kuitenkin suorittaa kirurginen kiinnitys. Kirjallisuudessa on kuvattu useita kiinnitysmenetelmiä (6-8).
Raportoimme tapauksen 15-vuotiaasta miehestä, jolla oli urheilutapaturman seurauksena manubriumin poikittainen murtuma. Potilas ohjautui osastollemme jatkuvan kivun vuoksi. Ennen leikkaushoitoa otettiin kolmiulotteinen rekonstruoitu tietokonetomografia, jotta saatiin yksityiskohtaista tietoa rintalastan murtuman morfologiasta (kuva 3).
T-viilto, jolla saatiin pääsy manubriumiin ja rintalastaan, saatiin kauluksen poikittaisella ihoviillolla, johon yhdistettiin mediaanileikkaus kaulaluun lovesta Louis-kulmaan. Manubriumin reuna-alueet ja murtumakohta paljastuivat kokonaan. Murtumakohdasta poistettiin mahdolliset pehmytkudokset anatomisen reponoinnin varmistamiseksi. Murtuma kiinnitettiin sisäisesti kahdella bioabsorboituvalla Poly-L-Lactide (PLLA) -taipaleella (Grand-fix, Gunze Co., Ayabe, Japani) (kuva 4). Poikittaisen murtuman kiinnittämiseen käytettiin sitten kahta pitkittäistä titaanilevyä. Päätimme käyttää yhdensuuntaisia pitkittäissuuntaisia levyjä mahdollisesti tulevaa sternotomiaa varten.
Leikkauksen jälkeinen kulku oli tapahtumarikas, ja potilas kotiutettiin neljän päivän kuluttua (kuva 5).
Tapaus 3
Säteilytyksen jälkeiset sarkoomat ovat harvinaisia sädehoidon (RT) komplikaatioita, jotka voivat ilmaantua monen vuoden latenssin jälkeen (9). Vaikka rintaleikkauksen jälkeinen adjuvantti sädehoito on keskeisessä asemassa varhaisvaiheen rintasyövän pahanlaatuisen kasvaimen hoidossa (10), rintakehän pehmyt- ja lihaskudoksen sekä luukudoksen sarkoomia on kuvattu rintakasvaimen sädehoidon rajalliseksi komplikaatioksi (10,11).
Esittelemme tapauksen 50-vuotiaasta naisesta, jolla oli aiemmin sairastettu invasiivinen duktaalinen karsinooma (pT2N3M0, vaihe IIIC, 8. AJCC-luokitusjärjestelmä), jota hoidettiin vasemmalla mastektomialla sekä kainalon imusolmukkeiden poistolla ja postoperatiivisella adjuvantti-sytostaatti-/sädehoidolla. Yksitoista vuotta alkuperäisen RT-hoidon jälkeen potilaalla esiintyi rintakipua, ja CT-kuvaus sovittiin tehtäväksi. Rintakehän tietokonetomografiassa, jossa oli jodikontrastia, havaittiin luinen kasvain (kuva 6) rintalastan manubriumin ja rintalastan ylemmän rungon alueella, jossa Louis-kulma yleensä sijaitsee. Kasvain ulottuu molemmin puolin 2-4 kylkiluun ja nivelkierukan liittymäkohtaan, ja siinä on mukana välikarsinan ja sydänpussin osia. Positroniemissiotomografiassa (PET) leesio oli hypermetabolinen.
Hoito koostui rintalastan osittaisesta poistosta (luun alaosa säilyi). Rintalastan rustoradan resektio toisesta kylkiluusta neljänteen kylkiluuhun tehtiin molemminpuolisesti. Molempien solisluiden mediaalinen osa ja sydänpussin etuosa poistettiin. Näin ollen peritumoraaliset pehmytkudokset poistettiin en bloc, ja intraoperatiivinen pakastepoikkileikkaus vahvisti negatiiviset marginaalit.
Perikardium rekonstruoitiin 0,1 mm:n paksuisella polytetrafluorieteenilaastarilla (PTFE, GORE-TEX®, Flagstaff, AZ, Yhdysvallat). Rintakehän seinämän uudelleenrakentamiseksi valitsimme kestävän verkon (synteettiset) ja titaaniimplanttien yhdistelmän. Suuri pala Gore-tex-kalvoa, jonka paksuus oli 2 mm, kiinnitettiin ensin ympärysmittaisesti luisiin marginaaleihin keskeytetyillä, ei-imeytyvillä ompeleilla maksimijännityksen alaisena. Tämä lähestymistapa mahdollistaa joustavan esteen, joka takaa kohtuullisen suojan molemmille keuhkoille ja välikarsinalle pinnalliselta kudokselta (kuva 7). Toinen vaihe oli rintakehän seinämän jäykkyyden palauttaminen titaanilevyillä. Kolme muotoiltua rekonstruktiolevyä (DePuy Synthes® titanium system, Monument, CO, Yhdysvallat) kiinnitettiin toiseen ja neljänteen kylkiluuhun molemmin puolin (kuva 7A) ja solisluuhun Sternal ZIPFIX® System -järjestelmällä (DePuy Synthes® titanium system, West Chester, PA, Yhdysvallat) (kuva 7B). Rintakehän etuosan defektin peittämiseksi käytimme molemminpuolisia rintaläppiä.
Postoperatiiviselle tilanteelle oli ominaista osittainen ihon nekroosi ja infektio, minkä jälkeen seurasi oikea pneumothorax, joka vaati rintakehän tyhjennysputken asettamista. Potilaalle tehtiin uusintaleikkaus, johon kuului debridementti ja primaarinen sulkeminen latissimus dorsi -lihaksen mio-cutaanisella läpällä. Lopullinen patologia vahvisti radioindusoidun osteosarkooman. Seuranta kahden vuoden kuluttua osoittaa erinomaista kosmeettista tulosta eikä taudin uusiutumista ole havaittu.
Tapaus 4
67-vuotias nainen, jolla oli vasemman rintakehän etuseinän infektio, joka ulottui ihon tasolta pleuraonteloon asti ja johon liittyi sternokondraalinen osteomyeliitti, saapui kirurgian klinikalle konsultaatiota varten. Potilaalla oli aiemmin hoidettu invasiivinen rintasyöpä mastektomialla, johon liittyi kainalon imusolmukkeiden poisto ja jota seurasi adjuvantti solunsalpaajahoito ja sädehoito.
Vuosi rintaleikkauksen jälkeen potilaalle tehtiin molemminpuolinen additiivinen mastoplastiikka, jota komplisoi infektio. Noin viikon kuluttua vasen rintaimplantti poistettiin alkaneen ihon nekroosin vuoksi, jota tuki Pseudomonas aeruginosa extensively drug-resistant (XDR). Sitä seurasi useita solunsalpaajahoitojaksoja tuloksetta.
Keskustelimme tapauksesta plastiikkakirurgien ja infektiolääkärikollegoiden kanssa mahdollisten intraoperatiivisten komplikaatioiden ennakoimiseksi, ja kehitimme yhdessä asianmukaisen suunnitelman. Päätimme kaikki, ettemme implantoi synteettisiä materiaaleja taustalla olevan infektion ja osteomyeliitin (12) vuoksi, ja siksi pidimme yksimielisesti autografteja parhaana välineenä kehon korjaamiseen hänen tapauksessaan.
Kudosnäytteet haavaumakudoksesta otettiin intraoperatiivisesti ja lähetettiin bakteeriviljelyä ja antibioottiherkkyystestejä varten. Näytteitä hyödynnettiin parhaan postoperatiivisen antibioottivalinnan havaitsemiseksi ja preoperatiivisen empiirisen hoidon lopettamiseksi tai lisäämiseksi. Rintakehän seinämän fistelin ja ympäröivän arpeutuneen ihon sekä rintakehän seinämän nekroottisten kudosten resektion jälkeen leikattiin toisen ja kolmannen kylkiluun etummaiset segmentit ja rintalastan yläosa. Terve rintakehän seinämän kudos ja viskeraalinen keuhkopussi (kuva 8A) paljastettiin yhdessä keuhkopussin poiston kanssa. Lopulta rintakehän seinämädefektin korjaamiseen käytettiin TRAM-lasta (TRAM) (kuva 8B,C). Kaksi päivää myöhemmin ilmeni nekroosi, joka vaati uusintaleikkauksen läpän vaihtamiseksi (kuva 8D).
Vaihtoehtoisesti defektin peittämiseksi käytettiin latissimus dorsi -lihaksen läppää (kuva 9A), mutta neljän päivän kuluttua ilmeni jälleen nekroosi (kuva 9B).
Suuri omentum nostettiin sen vuoksi ylös ihonalaisen tunnelin kautta vatsasta rintakehään laparoskooppista lähestymistapaa käyttäen. Pallean operculum tehtiin riittävän tilavaksi, jotta suuren omentumin verenkierto säilyisi, kun se kerran siirrettiin rintakehän etuseinämän vikaan. Suuren omentumin varsi peitettiin sitten oikeasta reidestä otetulla ihonsiirteellä. Uuden osittaisen nekroosin vuoksi toimme potilaan kuitenkin neljännen kerran leikkaussaliin (kuva 10).
Vasemmasta reidestä otettiin vapaa läppä. Siirteestä saadut verisuonet anastomosoitiin suurennetulla näkymällä päästä päähän kilpirauhasen alaosan valtimoon ja kaulalaskimoon. Luovutuskohta suljettiin sen jälkeen ensisijaisesti.
Lopulta ei ilmennyt siirteen verisuonitukseen liittyviä postoperatiivisia ongelmia. Lopuksi potilas toipuu hitaasti ja tasaisesti kirurgisista toimenpiteistä.
Tulokset
Näistä neljästä potilaasta, joilla oli rintakehän etuosan sairauksia, saimme erilaiset tulokset kahden ryhmän välillä.
Kahdessa kahdessa nuoressa potilasryhmässä, joista toisella oli siirtynyt traumaattinen rintalastan murtuma ja toisella kyyhkysen rintakehän murtuma, saimme hyviä tuloksia, kun korjasimme epämuodostumia ja kiinnitimme ne sen jälkeen eri materiaalien yhdistelmää käyttämällä. Kuten jo todettiin, seurantatutkimukset vahvistavat hyvän kosmeettisen lopputuloksen ja tyydyttävän rekonstruktion ja säännöllisen liikkeen. Sekä potilaat että vanhemmat kuvaavat parantunutta emotionaalista mukavuutta ja itseluottamusta sekä lisääntynyttä fyysistä aktiivisuutta ja hyvinvointia leikkausta edeltävästä vaiheesta leikkauksen jälkeiseen vaiheeseen.
Kahdella vanhimmalla potilaalla, joille oli tehty aiempi leikkaus ja sädehoito rintasyövän vuoksi, leikkauksen jälkeinen kulku oli monimutkainen. Molemmissa tapauksissa ilmeni ihodehisaatio, ja ne tarvitsivat lisää kirurgisia tarkistuksia.
Johtopäätökset
Rintakehän etuseinän epämuodostumat voivat johtua synnynnäisistä epämuodostumista, traumasta, kasvaimista (kuten metastaattisista tai primaarisista kasvaimista), sädehoidosta ja infektioista.
On jonkin verran erimielisyyttä siitä, mitkä rintakehän seinämän vauriot olisi korjattava, mutta yleisesti ottaen alle 5 cm:n laajuiset vauriot missä tahansa paikassa ja enintään 10 cm:n laajuiset posteriorisesti osoitetut vauriot eivät kaipaa korjausta toiminnallisista syistä (3).
Vuosien varrella on kuvattu useita kirurgisia menetelmiä, jotka koostuvat erilaisista materiaaleista rintakehän seinämän korjaamiseksi tai stabiloimiseksi. Erityisesti laajojen rintakehän seinämän resektioiden jälkeen on ensiarvoisen tärkeää varmistaa rintakehän optimaalinen stabilointi ja tuki, välttää hengitysvajaus, paradoksaalinen hengitysliike, rintakehän elinten tyrä, ehkäistä krooninen postoperatiivinen kipu ja saavuttaa hyväksyttävät kosmeettiset tulokset (1). Optimaaliset tulokset saavutetaan käyttämällä jäykkien ja biologisten proteesimateriaalien (13) tai autogeenisen kudoksen yhdistelmää.
Raportoimme tässä pienen tapaussarjan neljästä potilaasta, joita hoidettiin neljän eri sairauden vuoksi neljällä eri tekniikalla. Implantin tyyppi valittiin sen mukaan, mitkä ovat Le Rouxin ja Shaman (2) esittämät ihanteellisen proteettisen materiaalin ominaisuudet:
- jäykkyys paradoksaalisen liikkeen poistamiseksi;
- inerttiys kuitukudoksen sisäänkasvun mahdollistamiseksi ja infektioiden todennäköisyyden vähentämiseksi;
- muovautuvuus, jotta se voidaan muotoilla sopivaan muotoon leikkaushetkellä;
- läpinäkyvyys taustalla olevien ongelmien röntgenologisen seurannan mahdollistamiseksi.
Näiden periaatteiden mukaisesti käytimme erilaista materiaalia, aina yhdistelmänä, peittääksemme ja suojellaksemme alapuolella olevia rakenteita ja ehkäistäksemme rintakehän veltostumista ja paradoksaalista hengitystä.
Lisäksi haluaisimme korostaa, miten nämä muilla erikoisaloilla yleisesti käytetyt materiaalit voidaan johtaa synergistiseen toimintaan laastareiden tai titaanilevyjen/verkon kanssa optimaalisen lopputuloksen saavuttamiseksi rintakehäkirurgian rintakehän seinämän rekonstruktio-/stabilointiskenaarioissa.
Ajatuksena PLLA:sta (poly-L-maitohaposta) valmistetun imeytyvän luun kiinnityslaitteen, jota käytimme luun medullaarisena infibulaattorina, takana on auttaa vakauttamaan titaanitankojen työtä huomattavasti. Zipfix-järjestelmä luotiin mahdollistamaan nopea rintalastan sulkeminen. Järjestelmä koostuu pääasiassa PEEK:stä (polyeettereetteriketoni). Se on helppokäyttöinen, bioyhteensopiva ja yhteensopiva magneettiresonanssin kanssa ruostumattomasta teräksestä valmistetun neulan poistamisen jälkeen. Käytimme tätä materiaalia solisluunivelen ja kylkiluulevyjen kiinnittämiseen.
3D-skannauksella oli keskeinen rooli korjaavan rintakehäkirurgiamme onnistumisessa, sillä se auttoi meitä oikaisemaan kirurgisen lähestymistavan, joka perustui korjattavan tai poistettavan sairaan alueen alueelliseen jakautumiseen.
Viimeiseksi monialainen suunnittelu yhdessä rationaalisen leikkauslähestymistavan kanssa johtaa hyviin tuloksiin ja oikean ratkaisun löytämiseen komplikaatioiden ilmetessä, kuten pienessä tapauskuvasarjassamme on raportoitu.
Kiitokset
Haluamme kiittää rouva Simonetta Padovania ja rouva Nadia Lannia heidän erinomaisesta työstään kliinisten tietojen keräämisessä ja hallita suurella ammattitaidolla ja empaattisuudella vuorovaikutusta potilaidemme ja heidän perheidensä kanssa.
Rahoitus: Ei ole
Footnote
Provenance and Peer Review: Tämän artikkelin tilasivat vierailevat toimittajat (Francesco Zaraca, Reinhold Perkmann, Luca Bertolaccini ja Roberto Crisci) Current Challenges in Thoracic Surgery -lehdessä julkaistua Focused Issue ”Thoracic Surgery Without Borders” -julkaisua varten. Artikkeli lähetettiin vierailevien toimittajien ja toimituksen järjestämään ulkoiseen vertaisarviointiin.
Conflicts of Interest: Kaikki kirjoittajat ovat täyttäneet ICMJE:n yhtenäisen ilmoituslomakkeen (saatavilla osoitteessa http://dx.doi.org/10.21037/ccts.2020.02.05). Focused Issue ”Thoracic Surgery Without Borders” oli toimituksen tilaama ilman rahoitusta tai sponsorointia. ND toimii Current Challenges in Thoracic Surgery -lehden toimituskunnan palkattomana jäsenenä helmikuusta 2020 tammikuuhun 2022. Kirjoittajilla ei ole muita eturistiriitoja ilmoitettavana.
Eettinen lausunto: Kirjoittajat ovat vastuussa kaikista työn näkökohdista varmistaessaan, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti. Koska tämä työ on retrospektiivinen tutkimus, eettisen komitean hyväksyntää ja potilaan tietoista suostumusta ei tarvittu. Tutkimus toteutettiin Helsingin julistuksen (tarkistettu 2013) mukaisesti.
Open Access Statement: Tämä on Open Access -artikkeli, jota jaetaan Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0) -lisenssin mukaisesti, joka sallii artikkelin ei-kaupallisen kopioinnin ja jakelun sillä tiukalla edellytyksellä, että mitään muutoksia tai muokkauksia ei tehdä ja että alkuperäiseen teokseen viitataan asianmukaisesti (mukaan lukien linkit sekä muodolliseen julkaisuun asiaankuuluvan DOI:n että lisenssin kautta). Ks: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.
- Sanna S, Brandolini J, Pardolesi P, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
- Hameed A, Akhtar S, Naqvi A, et al. Monimutkaisten rintakehän seinämädefektien rekonstruktio käyttämällä polypropyleeniverkkoa ja pedicle latissimus dorsi -läppää: 6 vuoden kokemus. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:628-35.
- Brichon PY, Wihlm JM. Vaikean Pouter Pigeon -rinnan korjaus kolminkertaisella rintalastan osteotomialla, jossa on uusi titaaninen rintakehän kiinnitys. Ann Thorac Surg 2010;90:e97-9.
- Lam CR, Taber RE. Pectus carinatumin kirurginen hoito. Arch Surg 1971;103:191-4.
- Saito T, Iguchi A, Sakurai M, et al. Biomekaaninen tutkimus Poly-L-Laktidista (PLLA) valmistetun rintalastan tapin biomekaanisesta tutkimuksesta rintalastan sulkemisessa sydän- ja rintaleikkauksen jälkeen. Ann Thorac Surg 2004;77:684-7.
- Athanassiadi K, Gerazounis M, Moustardas M, et al. Sternumin murtumat: 100 tapauksen retrospektiivinen analyysi. World J Surg 2002;26:1243-6.
- Severson EP, Thompson CA, Resig SG, et al. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of literature. J Trauma 2009;66:1485-8.
- Queitsch C, Kienast B, Voigt C, et al. Posttraumaattisen rintalastan non-unionin hoito lukitulla sternumosteosynteesilevyllä (TiFix). Injury 2011;42:44-6.
- Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, et al. Sarcoma arising in irradiated bone: report of 11 cases. Cancer 1948;1:3-29.
- Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32.
- Yap J, Chuba PJ, Thomas R, et al. Sarkooma toisena pahanlaatuisena sairautena rintasyövän hoidon jälkeen. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1231-7.
- Zhou Y, Zhang Y. Yksivaiheinen vs. kaksivaiheinen rekonstruktio sädehoidon jälkeisen kroonisen rintakehän haavauman hoidossa. Kymmenen vuoden retrospektiivinen tutkimus kroonisista säteilyn aiheuttamista haavaumista. Medicine 2019;98:e14567.
- Tamburini N, Grossi W, Sanna S, et al. Rintakehän seinämän rekonstruktio käyttäen uutta titaaniverkkoa: monikeskuksinen kokemus. J Thorac Dis 2019;11:3459-66.
Cite this article as: Giunta D, Daddi N, Antonacci F, Pinto V, Solli P, Dolci G. Anteriorinen rintakehän seinämän rekonstruktio onkologisen ja ei-onkologisen patologian vuoksi: tapaussarja. Curr Chall Thorac Surg 2020;2:24.
.