Rotator Cuff

Kuvaus

Kiertäjäkalvosin (Rotator Cuff, RC) on yleisnimitys neljän erillisen lihaksen ja niiden jänteiden muodostamalle ryhmälle, joka antaa olkapääkompleksille voimaa ja vakautta liikkeen aikana. Niistä käytetään myös nimitystä SITS-lihakset, viitaten niiden nimien ensimmäiseen kirjaimeen (Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor ja Subscapularis). Lihakset lähtevät lapaluussa ja liittyvät olkaluun päähän muodostaen mansetin glenohumeraalinivelen (GH) ympärille.

Anatomia

Kiertäjäkalvosimen lihaksiin kuuluvat mm:

	Lähtökohta lapaluussa	Insertion humeruksessa	Ensisijainen tehtävä
M. Supraspinatus	supraspinous fossa	superior facet of major tuberosity	abduktio
M. infraspinatus	infraspinous fossa	middle facet of greater tuberosity	exorotation (lateral / external rotation)
M. teres minor	scapulan lateraalireuna	isomman tuberositeetin inferiorinen fasetti	eksorotaatio (lateraali-/ulkokierto)
M. subscapularis	fossa subscapularis	lesser tuberosity tai humeruksen kaula	endorotaatio (mediaalinen / sisäinen rotaatio)

Kraniaalisesti rotaattorimansetissa on bursa, joka peittää ja suojaa lihasta ja jänteitä, koska ne ovat läheisessä kosketuksessa ympäröiviin luihin.

Toiminta

RC-lihaksia käytetään kutakin erilaisissa yläraajan liikkeissä, kuten fleksiossa, abduktiossa, sisä- ja ulkorotaatiossa. Ne ovat olennaisia toimijoita lähes kaikentyyppisissä olkapään liikkeissä. Tasapainoinen voima ja joustavuus jokaisessa neljässä lihaksessa ovat elintärkeitä koko olkavarren toiminnan ylläpitämiseksi.

Ryhmänä kiertäjäkalvosimen lihakset ovat vastuussa olkanivelen stabiloinnista tarjoamalla ”hienosäätöliikkeitä” olkaluun päähän glenoidalihaksen sisällä. Ne ovat syvempiä lihaksia, ja ne ovat hyvin aktiivisia olkapääkompleksin neuromuskulaarisessa hallinnassa yläraajojen liikkeiden aikana.

Ne pitävät olkaluun pään lapaluun pienen glenoidalihaskuopan sisällä laajentaakseen GH-nivelen liikelaajuutta ja välttääkseen mekaanisen esteen (eli mahdollisen biomekaanisen impingementin kohoamisen aikana).

On hyvin dokumentoitu, että RC:n toimintahäiriöt voivat johtaa olkapään kipuihin, heikentyneeseen toimintakykyyn ja heikentyneeseen elämänlaatuun.

Kiertäjäkalvosimen yleiset vammat

RC-vammat ovat yleisiä vammoja, joita voi esiintyä missä iässä tahansa. Nuoremmilla henkilöillä useimmat vammat ovat seurausta traumasta tai johtuvat ylikuormituksesta, joka johtuu yläpuolella tapahtuvasta toiminnasta (esim. lentopallo, tennis, syöttäminen). Vammojen esiintyvyys lisääntyy iän myötä, mutta jotkut henkilöt, joilla on kiertäjäkalvosimen patologia, voivat olla oireettomia. RC-lihakset voivat joutua lihasten rappeutumisen, impingementin ja repeämien uhriksi iän edetessä. Huono biomekaniikka, kuten asentohäiriöt (esimerkiksi GH:n anteriorinen asento glenoidisessa ontelossa), voi vaikuttaa ennenaikaisesti RC-lihasten ja -jänteiden laatuun toistuvien rasitusten ja kudosvaurioiden vuoksi.

Kiertäjäkalvosimen yleisimpiä vammoja kutsutaan usein ns:

• Rotator Cuffin repeämät (lihasten tai jänteiden mikro- tai makrorepeämät);
• Rotator Cuffin jännetulehdus (RC:n pehmytkudoksen akuutti tulehdus);
• Kiertäjäkalvosimen tendinopatia (RC-pehmytkudoksen krooninen ärsytys tai rappeuma);
• Impingement-oireyhtymä (olkapääkompleksin biomekaaninen toimintahäiriö, joka aiheuttaa RC-pehmytkudoksen epänormaalia kulumista).

Yleisimmät oireet

On tärkeää huomata, että RC:n repeämiin tai vammoihin ei aina liity kipua tai potilaan ilmoittamaa toimintakyvyn menetystä. Lisäksi on syytä huomata, että oireettomat potilaat voivat saada oireita suhteellisen lyhyessä ajassa.

Kiertäjäkalvosimen vammojen yleisimpiä oireita ovat:

• Kipu (voi esiintyä tai olla esiintymättä). Voi paikallistua olkapään anterioriseen / lateraaliseen aspektiin, ja kipu voi siirtyä alaspäin olkavarteen (lateraaliseen aspektiin).
• Kivulias liikelaajuus
  • Kivulias kaari (asteet vaihtelevat – yleensä olkapään korkeuden yläpuolella)
  • Kivulias ulkokierto / sisäkierto / ABDuktio

• Lihasheikkous olkanivelessä (erityisesti ABDuktio ja ER)

• Toiminnallisia haittoja (nostamisvaikeudet, työntäminen, yläpuoliset liikkeet ja liikkeet, joissa käsi on selän takana (IR)).

Nämä oireet johtuvat pääasiassa glenohumeraalinivelen ylemmän stabiliteetin heikkenemisestä kiertäjäkalvosimen lihasten toimintahäiriön vuoksi.

Kiertäjäkalvosimen patologian diagnostiikka

Keskeisiä tekijöitä RC-patologian diagnosoinnissa ovat:

• Anamneesi
  • Aika / sukupuoli / liitännäissairaudet (diabetes / tupakointi / aiempi olkapääkipu / kaularangan kipu)
  • Urheilun harrastaminen (kontaktilajit / ylävartalon yläpuolella tapahtuvat lajit)
  • Vammamekanismit (akuutti vammamekanismi (esim. Kaatuminen ojennettuun käteen (FOOSH)). / trauma tai toistuva rasitus)
• Fyysinen tutkimus
  • Olkapään / kaularangan ja rintarangan silmämääräinen tarkastus
  • C-selkärangan tähystys (poissuljettu kipu ja/tai radikulopatia)
  • Palpaatio (kipu/deformiteetti/turvotus)
  • Liikkuvuusalueet / toiminnalliset liikkeet
  • Voimakokeet (manuaalinen lihastestaus tai käsin pidettävällä dynamometrillä)
• Kliiniset testit: RC-tendinopatian diagnoosi voidaan tehdä klinikassa klusteritestien avulla:
  

  Seuraavat klusteritestit on haettu osoitteesta Roy et al. (2015):

  • Hawkins-Kennedyn testi
  • Neerin testi
  • Kipuisen kaaren merkki
  • Tyhjän purkin testi
  • Kipu tai heikkous ulkorotaation yhteydessä.
  • Olkapään diagnostinen kuvantaminen:
    • Röntgenkuvat (epätarkempi RC-diagnoosin kannalta; ellei epäillä avulsiomurtumaa, kalkkeutumia, niveltulehdusta tai luun epämuodostumia)
    • Magneettikuvaus (paras käytäntö pehmytkudosten näkyvyyden varmistamiseksi) tai
    • Ultraääni (US)

  On tärkeää erottaa toisistaan muista paikoista kuin olkapäästä tuleva olkapääkipu, kuten kaulasta (viitattu kaula- tai rintakipu) tai kyynärpäästä, ja myös muista rakenteista olkapäähän tulevat kivut anamneesin ja fyysisen tutkimuksen avulla. Kipua aiheuttavat useimmiten pään yläpuolella tehtävät liikkeet, ja hartialihaksissa voi esiintyä heikkoutta.

  RC-lihakset eivät näy röntgenkuvissa, mutta kalkkeutumat, niveltulehdukset tai luun epämuodostumat – jotka ovat yleisiä syitä kiertäjäkalvosimen patologioihin – voivat näkyä. Yleisin kuvantamismenetelmä kiertäjäkalvosimen patologioiden arvioimiseksi on magneettikuvaus. Sillä voidaan havaita repeämät ja tulehdukset, ja sen avulla voidaan määrittää koko ja luonne asianmukaisen hoitoprotokollan laatimiseksi.

  Vaikka magneettikuvaus on kultainen standardi kuvantamismenetelmä kiertäjäkalvosimen patologioissa, voidaan käyttää myös US:tä, koska sen diagnostinen tarkkuus on hyvä (näyttöaste 2a), se on kustannustehokkaampi ja helposti saatavilla.

  Mahdollisia sekoittavia tekijöitä:

  • Iän nousu;
  • magneettikuvaus repeämän ominaisuuksista;
  • työkorvauksen status.

  Tekijät, kuten ikä, kroonisuus ja lihasjänneyksikön vaurioiden vaikeusaste, on toistuvasti yhdistetty korkeampaan repeämien määrään ja huonompiin kliinisiin tuloksiin.

  Mahdolliset liitännäissairaudet:

  • Diabetes;
  • Tupakointi;
  • Aikaisempi olkapääinfektio;
  • Kohdunkaulan sairaus.

  Suosituksen vahvuus: Inconclusive

  Common Treatments for Rotator Cuff Pathologies

  Pain management

  • NSAID-lääkkeet, Kohtalainen vahvuus (hyöty ylittää mahdollisen haitan) käytettäväksi silloin, kun ei ole täyspaksu repeämä.
  • Aktiviteetin muokkaus, jää, lämpö, iontoforeesi, TENS, PEMF, fonoforeesi. Suositusten vahvuus: epäselvä.

  Konservatiiviset hoidot

  • Fysioterapia / liikuntaresepti / modaliteetit. Epäselvä vahvuus.
  • Konservatiivinen hoito on tehokas monissa kiertäjäkalvosimen vammoissa ja käsittää kortikosteroidin (tai natriumhyaluronaatin) injektion subakromiaaliseen tilaan ja fysioterapian jäännöslihasten voiman lisäämiseksi ja olkapään jäykkyyden parantamiseksi.
  • Kortikosteroidi-injektiot. Suositusten vahvuus: epäselvä.

  Kirurginen korjaus akuutteihin RC-repeämiin

  Anatomisen paranemisen aikaansaamiseksi repeytyneet kiertäjäkalvosimen jänteet on korjattava. Kirurginen korjaus on useimmissa tutkimuksissa osoittanut kohtalaisia tai erinomaisia kliinisiä tuloksia. Kroonisten ja suurten kiertäjäkalvosimen repeämien kirurgista hoitoa on kuitenkin parannettava, erityisesti iäkkäiden potilaiden kohdalla, joilla epäonnistumisprosentti on edelleen korkea.

  Korjaamattomien kiertäjäkalvosimen repeämien osalta vaihtoehtoisia hoitomuotoja ovat:

  1. Ylemmän kapselin rekonstruktio;
  2. Käänteinen olkapään totaaliartroplastia;
  3. Akromioplastia;
  4. RC:n osittainen korjaus, debridementti tai lihaksen/jänteen siirto (kun kyseessä on korjaamaton RC:n repeämä)
  5. Allografiat ja xenografiat.

  Suosituksen vahvuus: rajoitettu.

  Muut hyödylliset linkit

  • Kiertäjäkalvosimen repeämät
  • Kiertäjäkalvosimen tendinopatia
  • Krooninen kiertäjäkalvosimen tendinopatia
  • Tendinopatia.
  • Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

  Resurssit

  1. 1.0 1.1 Gray,H. Ihmiskehon anatomia. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
  2. 2.0 2.1 Codman EA. Olkapää. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
  3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
  4. Matsen FA 3rd. Kliininen käytäntö. Kiertäjäkalvosimen vajaatoiminta. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
  5. 5.0 5.1 5.2 Teruhisa, M. luku: Rotator Cuff Pathology teoksessa Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-319-70099-1_8.
  6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. Olkapään tutkiminen: menneisyys, nykyisyys ja tulevaisuus. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
  7. Roy ym. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleurssouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Ohjelma REPAR-IRSST. Rapport R-885.
  8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being consideration. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
  9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears. Bulletin of the hospital for joint disease(2013). 2016; 74(3):207-11.
  10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Kiertäjäkalvosimen vammat: Is Ultrasound Enough? Korrelaatio MRI:n kanssa. International Journal of Anatomy, Radiology and Surgery. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
  11. Le BT, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. Rotator cuffin repeämiä ennustavat tekijät: 1000 peräkkäisen rotator cuffin korjauksen analyysi. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Kiertäjäkalvosimen ongelmien hoidon optimointi: Guideline and evidence report. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1_033011. 2010.

  [[Luokka:Lihakset – olkapää