SÄHKÖKIRURGISET KOMPLIKAATIOT
Sähkökirurgia on luultavasti käytetyin yksittäinen kirurginen tekniikka, mutta kirurgit ymmärtävät ja arvostavat sitä ehkä vähiten. Kattava katsaus ei ole mahdollinen tässä luvussa tilan rajallisuuden vuoksi, mutta yleisiä käsitteitä ja yleisiä vammatyyppejä käsitellään.
Sähkövirta lääketieteellisiin tarkoituksiin toimii 240 kHz:n ja 3,3 MHz:n välisillä taajuuksilla, jotka ovat korkeammalla kuin alue, jolla neuromuskulaarinen stimulaatio tai sähköisku tapahtuu.49 Sähkövirta voi olla monopolaarista, jolloin virta kulkee generaattorista aktiivisen elektrodin (eli käsikäyttöisen yksikön) välityksellä kudokseen ja poistuu paluuseen johtavan elektrodin välityksellä (maadoitustyyny). Tämä on yleisimmin käytetty sähkökirurgian muoto, ja se aiheuttaa yleisimmin sähkökirurgisia vammoja. Ei ole yllättävää, että sähkökirurgia on yksi yleisimmistä oikeudenkäyntien syistä.50,51 Bipolaarinen virtapiiri toimii siten, että virtapiiri kulkee kahden lähekkäin sijoitetun elektrodin välillä ja virta kulkee elektrodien välisessä kudoksessa. Tässä tapauksessa maadoitustyynyä ei tarvita. Näin ollen se on potentiaalisesti turvallisempi sähkökirurgian muoto, koska virta ei kulje koko kehossa, ja se eliminoi kapasitatiivisesta kytkeytymisestä johtuvien palovammojen tai huonosti sijoitetun maadoitustyynyn aiheuttamien vammojen riskin.49,52
Sähkökirurgiset vammat on lueteltu laatikossa 28-2, ja ne voivat johtua huonosta maadoitustyynyn kosketuksesta, suorasta elimen kosketukseen kohdistuvasta vammasta, eristysvirheestä tai kapasitatiivisesta kytkeytymisestä.49,53 Välitön vahinko aiheutuu siitä, että elektrodien altistuva metallinen osa koskettaa tahattomasti kudosta. Tämä voi tapahtua, jos aktiivisen elektrodin metalliosa on virran aktivoituessa näkökentän ulkopuolella. Näin tapahtuu myös, jos elektrodin kärki koskettaa toista metalliinstrumenttia ja tämä instrumentti on kosketuksissa kudokseen näkökentän ulkopuolella. Sekä kirurgin että kameran käyttäjän velvollisuutena on varmistaa, että kaikki aktiivisen elektrodin pinnat ovat näkyvissä toimenpiteen aikana ja että nämä pinnat eivät joudu kosketuksiin toisen metalliinstrumentin kanssa aktivoinnin aikana.
Eristyshäiriön aiheuttamia vammoja syntyy, kun instrumentin eristyspinnoite on rikkoutunut iän tai voimakkaan käsittelyn seurauksena tai kun käytetään erittäin suurta sähköjännitettä. Jos rikkoutunut eristetty osa on kosketuksissa elimen kanssa virran aktivoituessa (ja usein tämä osa on laparoskooppisen näkyvyyden ulkopuolella), syntyy tahaton ja tunnistamaton vamma. Kapasitiivinen kytkentä on luultavasti paras osoitus siitä, että eristys ei ole ehdoton este. Kapasitiivinen kytkeytyminen tapahtuu, kun eristys asetetaan kahden johtimen väliin, ja riittävän suurella jännitteellä toiseen johtimeen kertyy varaus, joka sitten siirtyy eristeen läpi toiseen johtimeen.54 Tämä oli suurempi riski, kun käytettiin metallikanyyleja, joissa oli muovikaulukset. Sen sijaan, että kapasitatiivisesti kytkeytynyt virta hajaantuisi halkaisijaltaan suuren metallikontaktin avulla kehon seinämän läpi, muovikaulus pienensi pinta-alaa, lisäsi virrantiheyttä ja johti palovammaan.
Kudoksesta itsestään voi tulla toinen johdin, kun se joutuu kosketuksiin elektrodia peittävän muovieristeen kanssa. Eristyksen pettäminen ja kapasitiivinen kytkeytyminen voivat johtaa tunnistamattomiin vammoihin, jotka ilmenevät postoperatiivisesti ja voivat erityisesti suolistovammojen yhteydessä olla hengenvaarallisia.53,55,56 Maadoitustyynyn palovammat voivat olla erityisen vakava ongelma radiotaajuusablaatiotoimenpiteiden aikana, joissa käytetään hyvin suuria virta- ja tehoasetuksia.57
Tärkeä ilmiö, jota jotkut kirurgit ja monet harjoittelussa mukana olevat lääkärit eivät helposti ymmärrä, on virran tiheys. Kudoksen tai minkä tahansa muun johtimen koko määrää tuotetun lämmön määrän. Mitä pienempi johtimen koko on, sitä suurempi on vastus ja sitä suurempi on siten syntyvä lämpö. Virrantiheys on syy siihen, miksi kudos kuumenee elektrodin kärjessä mutta ei maadoitustyynyssä tai miksi vakavia ihopalovammoja syntyy, kun maadoitustyynyä ei ole sijoitettu oikein, jolloin pintakosketus on vähäisempi ja virrantiheys maadoitustyynyn tasolla suurempi (kuva 28-4). Todista virrantiheyden ilmiö seuraavan kerran, kun astiaa pidetään kiinni pihdeillä ja siihen syötetään monopolaarista virtaa. Koagulaatio ei välttämättä tapahdu siellä, missä verisuonta pidetään pihdeillä, vaan jonkin matkan päässä, missä verisuonen halkaisija voi olla vain hieman pienempi.
Sama logiikka pätee, kun sähkökirurgiaa käytetään kudosleikkauksen aikana. Mitä pienempi on elektrodin ja kudoksen välinen pintakosketus, sitä nopeammin kudos saadaan leikattua mahdollisimman vähäisellä lämmön leviämisellä ja kuivumisella. Sitä vastoin mitä suurempi on elektrodin kärjen ja kudoksen välinen pintakosketus, sitä hitaammin kudos leikataan ja sitä suurempi on kuivuminen. Asiantunteva kirurgi manipuloi näitä tekijöitä dynaamisesti leikkauksen aikana turvallisen ja tehokkaan leikkelyn varmistamiseksi. Toinen tekijä, joka altistaa vammoille, on yksinkertaisesti sähkökirurgian liian innokas käyttö. Esimerkiksi retropubinen tila on suurelta osin avaskulaarinen taso, joka vaatii vain vähän tai ei lainkaan sähkökirurgiaa, mutta silti robottiprostatektomian aikana voidaan usein todistaa, että sähkökirurgiaa käytetään ylenpalttisesti virtsarakon mobilisoinnin aikana.
Nykyään on saatavana erilaisia laitteita, joiden avulla voidaan minimoida eristysvirheistä johtuvien sähkökirurgisten komplikaatioiden riski, mukaan luettuina järjestelmät, jotka havaitsevat eristysvirheet ja kapasitatiivisen kytkentätapauksen.58 Kudosleikkauksen uudemmissa muodoissa luvataan, että tällaiset haittavaikutukset saadaan vähenemään. Ultraääni- tai harmoninen skalpelli ei käytä sähköä, vaan se on riippuvainen korkeataajuisesta mekaanisesta kitkasta, joka aiheuttaa lämpöä ja kudosleikkausta. Kudostiivisteitä ja hemostaattisia aineita voidaan myös käyttää hemostaasin helpottamiseksi. Klingler ja kollegat ovat tarkastelleet näitä tuotteita.56 Laatikossa 28-3 luetellaan toimenpiteet sähkökirurgisten komplikaatioiden minimoimiseksi laparoskopian aikana.