39-vuotias nainen esitti vastaanotolleni päävalituksenaan kuuden kuukauden ajan kestänyttä ihottumaa isovarpaan ja toisen varpaan välissä. Hän kuvaili kutinaa ajoittain voimakkaaksi. Potilas havaitsi pieniä rakkuloita, jotka puhkeavat ja joista erittyy kirkasta nestettä. Lopulta iho hilseili rakkuloiden kohdalla.
Potilas oli kokeillut reseptivoiteita jalkasienten hoitoon ja käyttänyt reseptilääkettä, ketokonatsolia (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), jonka hänen perusterveydenhuollon lääkäri määräsi. Hän sanoi saaneensa vain minimaalisen parannuksen. Potilas kiisti, että hänellä olisi ollut ihottumaa muualla kehossaan. Hän kiisti, että hänellä olisi aiemmin ollut psoriaasia tai ekseemaa.
Hänen aiemmassa sairaushistoriassaan oli huomattava dyslipidemia ja krooniset virtsatieinfektiot. Hänen päivittäisiin lääkkeisiinsä kuuluivat fenofibraatti (Tricor, AbbVie) ja noretindroni/mestranoli (Necon, Watson Pharma). Hän otti nitrofurantoiinia (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) tarpeen mukaan virtsatieinfektioihin. Hän kiisti, että hänellä olisi ollut lapsena astmaa, heinänuhaa, kausiallergioita tai atopiaa. Hänen aiemmassa kirurgisessa anamneesissaan oli huomattava kolekystektomia ja rintojen pienennys. Hän kiisti tupakan tai alkoholin käytön. Potilas työskenteli pankkivirkailijana.
Kuntotutkimus paljasti 180-senttisen, 195-kiloisen naisen, joka vaikutti hyväkuntoiselta. Verisuonitutkimuksessa huomioitiin voimakkaat jalkajalkapulssit ja reipas kapillaarinen uudelleentäytyminen varpaisiin. Neurologinen tutkimus oli normaali, symmetriset ja yhtäläiset syvät jännerefleksit olivat kunnossa ja varpaiden epikriittinen tunto oli ehjä. Ihotautitutkimuksessa havaittiin ihottumaa oikean jalkaterän ensimmäisellä nivustaipeella. Verkkotila oli erytematoottinen, ja se oli märkä. Iholla oli hienojakoinen hilse. Myös jäkäläisyyttä oli havaittavissa. Ortopedinen tutkimus osoitti symmetristä kivutonta liikelaajuutta nilkassa, subtalar- ja midtarsal-nivelissä.
Key Questions To Consider To Consider
1. Mitkä ovat erotusdiagnoosit?
2. Mitkä ovat tämän tilan tärkeimmät oireet?
3. Mitkä tekijät voivat pahentaa tätä tilaa?
4. Mikä on tämän tilan asianmukainen hoito? 
Vastaaminen keskeisiin diagnostisiin kysymyksiin
1. Jalkaterän hilseilevän interdigitaalisen ihottuman yleiseen erotusdiagnostiikkaan kuuluvat: akuutti vesikulobullooinen tinea pedis, kosketusdermatiitti/allerginen ihottuma, pustulaarinen psoriaasi, dyshidroottinen ekseema ja pemphigus vulgaris.
2. Akuutteihin vaiheisiin kuuluvat vesikkelit sormissa ja/tai varpaissa tai niiden välissä, voimakas kutina ja mahdollinen kirvely. Kroonisiin tapauksiin voi kuulua ihon kuoriutumista ja hilseilyä, kuoren muodostumista ja ihon halkeilua. Vakavissa tapauksissa voi esiintyä sekundaarista Staphylococcus-infektiota. Periungaalialueeseen vaikuttavat leesiot voivat aiheuttaa kynsien dystrofiaa.
3. Liuottimet ja pesuaineet voivat poistaa suojaavia öljyjä, jotka mahdollistavat ihon kuivumisen.
4. Käytä lyhyttä kuuria paikallisia steroideja ja pidä iho kosteutettuna.
A Closer Look At The Differential Diagnoses
Tinea pedis on yksi yleisimmistä jalkaterän ihottumista. Tyypillisiä esiintymismuotoja ovat akuutti muunnos, joka on tyypillisesti märkä, ja siinä on rakkuloita ja rakkuloita verkkojen väleissä. Tämän infektion aiheuttaa tyypillisesti T. mentagrophytes. Ihon halkeilua sängyn väleissä on tavallista erityisesti silloin, kun kyseessä on maseeraatio, joka koskee tyypillisesti kolmatta ja neljättä sängyn välejä. Krooninen tinea pedis -tyyppi, jonka aiheuttaa yleensä T. rubrum, on yleensä kuiva, ja siinä esiintyy hilseilyä, halkeamia ja jäkäläisyyttä mokkasiinijakaumana. Vaikka tinea pedis voi esiintyä jalkaterän selkäpuolella, tavallisimmat alueet, joihin se vaikuttaa, ovat varpaat ja jalkapohja. Tinea pedis on harvemmin symmetrinen kuin kosketusihottuma.
Kosketusdermatiitti on ihotauti, jossa suorasta kosketuksesta johonkin aineeseen syntyy tulehdusreaktio. Kosketusihottumaa on kahta tyyppiä. Ärsyttävä ihottuma on yleisin tyyppi, jonka aiheuttavat tyypillisesti hapot, emäkset, kankaanpehmentimet ja liuottimet. Kliinisesti ärsyttävä kosketusihottuma näyttää yleensä auringonpolttamalta.
Allerginen kosketusihottuma johtuu altistumisesta aineelle, jolle elimistö on herkistynyt tai reagoi allergisesti. Yleisiä allergista kosketusihottumaa aiheuttavia aiheuttajia ovat teipit ja liimat, paikallisesti käytettävät antibiootit (erityisesti neomysiini), kankaat, metallit (nikkeli), kumi-/lateksihanskat, kasvit (myrkkysumake) sekä hajusteiden, saippuoiden ja voiteiden hajusteet.
Tyypilliseen allergisesta kosketusihottumasta johtuvaan ihottumaan kuuluu ihon punoitusta ja rakkuloita, jotka vuotavat ja kuoriutuvat. Sitä vastoin ärsyttävä ihottuma ilmenee usein punaisena, kuivana, halkeilevana ihona (halkeamat). Psoriaasi on yleinen sairaus, joka luokitellaan ihon autoimmuunisairaudeksi. Plakkipsoriaasille on ominaista hopeanhohtoinen hilse punoittavalla pohjalla. Kutina voi olla psoriaasissa voimakasta. Psoriaasin yleisimpiä kehon alueita ovat päänahka, kyynärpäät, polvet ja selkä. Primaarivauriossa voi esiintyä kuoriutumista ja kuorenmuodostusta. Voimakas raapiminen voi johtaa ihon jäkälöitymiseen. Pustulaarinen psoriaasi on harvinainen psoriaasin muoto. Tyypillisesti sairaus on yleistynyt (laajalle levinnyt), mutta sitä voi esiintyä yksittäisellä alueella. Kun kyseessä on pustulaarinen psoriaasi verrattuna plakkipsoriaasiin, iho on aluksi kuiva, punainen ja kivulias. Siihen voi liittyä systeemisiä oireita, kuten huonovointisuutta, kuumetta ja lihasheikkoutta. Usein taustalla on edeltävä sairaus, kuten infektio tai lääkereaktio beetasalpaajien, litiumin tai suun kautta otettavien tai pistettävien steroidien käytön lopettamisen yhteydessä.
Pemfigus vulgaris on dermatologinen sairaus, jolle on ominaista ihon ja limakalvojen löysät rakkulat. Vauriot ovat harvoin kutiavia ja voivat olla kivuliaita. Tauti on autoimmuunisairaus, jonka aiheuttavat desmogleiini 1:n ja 3:n vasta-aineet. Keskimääräinen sairastumisikä on tyypillisesti 50-60 vuotta. Yleisimpiä alttiita alueita ovat vartalo, intertriginaaliset alueet, kaula ja pää. 
Tekijöitä, jotka on otettava huomioon diagnoosia tehtäessä tässä nimenomaisessa tapauksessa, ovat se, että potilas on epäonnistunut sienilääkehoidoissa, ihottuma on yksipuolinen, iholla on rakkuloita ja hilseilyä ja kutinaa esiintyy voimakkaasti. Kosketus- tai allerginen ihottuma on epätodennäköisempi syy tässä tapauksessa, koska ihottuma on yksipuolinen. Vesiculobullous tinea pedis on todennäköisempi diagnoosi yksipuolisen esiintymisen ja ihon rakkuloiden muodostumisen vuoksi. Hän ei kuitenkaan saanut sienilääkitystä. Pemphigus vulgaris -vaurioihin liittyy harvoin kutinaa, mutta ne voivat olla kivuliaita. Vauriot ovat yleensä suurempia rakkuloita, jotka näyttävät veltoilta. Pustulaarinen psoriaasi on harvinainen. Vauriot näyttävät yleensä valkoisilta, nastamaisilta rakkuloilta/ rakkuloilta. Iho on yleensä kuiva, ei märkä. Voi esiintyä kipua ja kutinaa.
Dyshidroottinen ekseema on oikea diagnoosi tässä tapauksessa. Dyshidroottinen ekseema tunnetaan myös nimellä pompholyx. Tämä on yleinen käsien ja jalkojen ekseema. Tarkkaa aiheuttajaa ei tunneta. Akuutit vaiheet sisältävät rakkuloita sormissa ja/tai varpaissa tai niiden välissä. Oireina voi olla kirvelyä, mutta tyypillisesti tilaan liittyy voimakas kutina. Kroonisissa tapauksissa iho voi kuoriutua ja hilseillä, kuoriutua ja halkeilla. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä Staphylococcuksen aiheuttama sekundaarinen infektio. Lisäksi periunguaalisella alueella esiintyvät vauriot voivat aiheuttaa kynsien dystrofiaa.
Kuten muissakin ekseemoissa, pahentavia tekijöitä voivat olla liuottimet ja pesuaineet, jotka poistavat suojaavia öljyjä, jotka mahdollistavat ihon kuivumisen. Sivuhuomautuksena mainittakoon, että nikkeliallergia liittyy yleisesti potilaisiin, joilla on dyshidroottinen ekseema.
Miten hoidetaan dyshidroottista ekseemaa
Dyshidroottisen ekseeman hoito on samanlainen kuin muiden ekseematyyppien hoito. Käytä lyhytaikaista paikallista steroidia. Potilaan valistaminen ihon kosteana pitämisestä on erittäin tärkeää. Keskustele potilaan kanssa siitä, että kuivalla iholla ei ole mitään tekemistä ihon rasvojen puutteen kanssa, vaan veden/kosteuden puutteen kanssa. Veden juominen on tärkeää, jotta iho pysyy kosteutettuna, ja paras aika käyttää kosteusvoidetta on kahden minuutin kuluessa suihkusta tai kylpyammeesta nousemisesta. Tämä tekniikka sitoo kosteutta ihoon eikä lisää ihoon öljyjä. Kuuma vesi kuivattaa ihoa voimakkaasti, ja potilaiden tulisi välttää sitä. Myös suolat ovat hyvin kuivattavia, sillä ne vetävät kosteutta ihosta, joten suolakylpyjä ei kannata käyttää.
Yleisesti määrättyjä paikallisia steroideja on voiteina, voiteina ja geeleinä. Voiteet ovat parhaita kuivalle, paksuuntuneelle iholle, joka näkyy tyypillisesti kroonisissa vaiheissa. Vältä voiteita ihopoimuissa. Voiteet ovat tehokkaampia kuin voiteet. Steroidivoiteet ovat ihanteellisia märkään ja vuotavaan ekseemaan. Voiteet sopivat paremmin ihopoimuihin, ja potilaan tulisi hieroa voidetta, kunnes se häviää. Voiteen jättäminen paakkuihin voi lisätä maseraatiota. Geelit ovat parhaita märkiin interdigitaalisiin sovelluksiin niiden kuivattavan vaikutuksen vuoksi. Myös geelit ovat suositeltavampia hiusalueilla.
Johtopäätökset
Tässä tapausesittelyssä esiintyi yksipuolinen, kutiseva ihottuma ensimmäisellä verkkoalueella, joka ei reagoinut sienilääkitykseen. Ihon kaavinta jaksottaista happo-Schiff-värjäystä varten oli negatiivinen sieni-infektion suhteen, ja tein diagnoosin dyshidroottisesta ekseemasta. Hoitona oli kahden viikon kuuri triamsinoloni 0,1 % voidetta (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Kun ekseemaattinen ihottuma hävisi, potilas aloitti asianmukaisen ennaltaehkäisyn välttämällä ärsyttäviä aineita ja käyttämällä kosteuttavia voiteita.
Tohtori Fishcolla on American Board of Podiatric Surgery -lautakunnan myöntämä sertifikaatti jalkakirurgiassa ja rekonstruktiivisessa takajalkojen ja nilkkojen kirurgiassa. Hän on American College of Foot and Ankle Surgeonsin jäsen, ja hän on Podiatry Instituten tiedekunnan jäsen. Tohtori Fishco toimii yksityisvastaanotolla Phoenixissa.