Abstract
Background and Objectives. Kohdun limakalvot liittyvät hedelmättömyyteen. Fibroidin pseudokapseli on leiomyoomia ympäröivä neurovaskulaarinen nippu, jossa on runsaasti myometriumin biologiaan osallistuvia neurofibroja. Kirjoittajat arvioivat tapaus-verrokkitutkimuksella fibroidin pseudokapselin (FP) paksuutta ultraäänellä (US) ja histologisia mittauksia fibroidien kohdun sijainnin mukaan. Menetelmät. Mukaan otettiin 137 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin kohdun myoomien vuoksi hysterektomia, ja 200 myoomaa arvioitiin. Ennen leikkausta potilaille tehtiin ultraäänitutkimus (US) myoomien lukumäärän, koon ja sijainnin arvioimiseksi. Leikkauksen jälkeen myooma-pseudokapseli-myometrium-näytteet mitattiin ja arvioitiin yhden asiantuntijapatologin toimesta. Sekä US- että histologiset tiedot kerättiin ja analysoitiin tilastollisesti. Tulokset. Tuloksemme vahvistavat FP-paksuuden merkityksellisen eron, joka edustaa erityisesti kohdun limakalvon alla submukoottisten LM:ien osalta. FP:t lähellä kohdun limakalvon onteloa olivat huomattavasti paksumpia kuin sekä intramuraalisten fibroosien että subseroottisten fibroosien FP:t US:n (P=0,0001) ja histologian (P=0,0001) avulla mitattuna. Endometriumin FP:n ja kaikkien muiden FP:iden välillä todettiin selkeä raja-arvo 2 mm (P=0,0001) joko US- tai histologisissa mittauksissa. Päätelmät. FP:n paksuus on huomattavasti suurempi lähellä kohdun limakalvon onteloa verrattuna sekä intramuraalisten että subseroottisten LM:ien paksuuteen, mikä viittaa mahdolliseen rooliin joko hedelmällisyydessä tai kohdun limakalvon paranemisessa.
1. Johdanto
Kohdun myoomat tai leiomyoomat (LM) ovat maailmanlaajuisesti yleisin indikaatio kohdunpoistoon . Vaikka suurin osa fibroideja sairastavista naisista on oireettomia, LM:t voivat aiheuttaa epänormaalia kohdun verenvuotoa, lantion alueen kipua ja lisääntymishäiriöitä . Kohdun LM:ien oikeaa esiintyvyyttä on vaikea arvioida, koska se lisääntyy ikääntymisen myötä. Niitä voi esiintyä yli 30 prosentilla 40-60-vuotiaista potilaista . Kohdun limakalvot ovat nykyään paitsi ongelma naisten terveydelle myös raskas taloudellinen taakka. On arvioitu, että kohdun limakalvojen yhteiskunnalliset kustannukset Yhdysvalloissa ovat hoitokustannusten, haitallisten synnytystulosten ja menetettyjen työtuntien osalta suuremmat kuin munasarja-, rinta- ja paksusuolisyövän kustannukset. Viime vuosikymmenen aikana on ehdotettu useita farmakologisia ja kirurgisia hoitoja kohdun LM:n konservatiivista hoitoa varten .
Konservatiivista hoitoa olisi hedelmällisyyden säilyttämiseksi ehdotettava naisille, jotka toivovat raskautta, erityisesti niille nuoremmille potilaille, jotka haluavat käyttää avusteisia lisääntymistekniikoita (ART). Yleisesti ollaan yhtä mieltä siitä, että submukoottiset LM:t vaikuttavat negatiivisesti hedelmällisyyteen verrattuna naisiin, joilla ei ole kohdun limakalvoja. Tuoreessa katsauksessa raportoitiin, että tietyn koon (>4 cm) ylittävät intramuraaliset LM:t voivat myös ilman ontelon vääristymää vaikuttaa negatiivisesti hedelmällisyyteen, ja subserosaalisten LM:ien esiintymisellä on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta hedelmällisyyteen.
Joissain tutkimuksissa raportoitiin kuitenkin keskenään ristiriitaisia tuloksia, ja suuri osa tiedoista osoittaa, että tuloksissa ei ole eroja fibroidien koosta riippumatta. Vimercati ym. vahvistivat, että potilaat, joilla oli >4 cm:n kokoisia fiboomia, tarvitsivat muihin ryhmiin verrattuna enemmän syklejä saadakseen jatkuvan raskauden. Sitä vastoin Oliveira ym. totesivat, että potilailla, joilla oli subserosaalisia tai intramuraalisia fibroideja < 4 cm, IVF-ICSI-tulokset (raskaus-, implantaatio- ja aborttiprosentit) olivat samanlaiset kuin kontrolleilla ja naisilla, joilla oli intramuraalisia fibroideja > 4.0 cm oli alhaisemmat raskausprosentit kuin potilailla, joiden intramuraaliset fibroidit olivat halkaisijaltaan ≤ 4,0 cm.
Yan ym. osoittivat, että naisilla, joilla oli intramuraalisia fibroideja, joiden suurin halkaisija oli < 2,85 cm tai raportoitujen halkaisijoiden summa < 2,95 cm, oli huomattavasti korkeampi synnytysprosentti kuin potilailla, joilla oli isompia fibroideja. Merkittävä negatiivinen vaikutus synnytysnopeuteen havaittiin, kun otettiin huomioon intramuraaliset fibroidit, joiden suurin läpimitta oli yli 2,85 cm, verrattuna vastaaviin kontrolleihin, joilla ei ollut fibroideja. Vaikka muut kuin onteloa vääristävät fibroidit eivät vaikuta IVF/ICSI-tuloksiin, yli 2,85 cm:n kokoiset intramuraaliset fibroidit heikentävät merkittävästi IVF/ICSI-potilaiden synnytysnopeutta. Toisaalta Savarelos ym. raportoivat, että naisilla, joilla oli intraavitaalinen vääristymä ja joille tehtiin myomektomia, keskenmenojen osuus myöhemmissä raskauksissa väheni merkittävästi 21,7 prosentista 0 prosenttiin (P< 0,01). Tämä tulos on käännetty elävänä syntyneiden määrän kasvuksi 23,3 prosentista 52,0 prosenttiin (P< 0,05). Sitä vastoin Yarali ym. vahvistivat, että implantoitumis- ja kliiniset raskausmäärät olivat samanlaiset intramuraalisilla ja subseroottisilla fibroideilla (jotka eivät vääristäneet kohtuonteloa). Horcajadas et al. päättelivät tutkimuksessaan, että implantoitumisen ja keskenmenon välillä ei ole korrelaatiota leiomyoomien lukumäärän ja koon kanssa, vaikka tutkimuksessa keskitytäänkin geeniekspressioon eikä fibroidien sijainnin, koon ja lukumäärän väliseen vertailevaan tutkimukseen.
Pyrkiessään ymmärtämään LM:ien ja hedelmällisyyden välistä korrelaatiota jotkin kirjoittajat tutkivat syvällisesti LM:ien anatomista ja biologista rakennetta kehittääkseen vieläkin konservatiivisempia ja tehokkaampia hoitomenetelmiä . LM:ien anatomiatutkimuksista nousi esiin fibrooman pseudokapselin (FP), eräänlaisen LM:iä ympäröivän neurovaskulaarisen nipun, neuroendokriinisbiologinen rooli myometriumin fysiologiassa . Useissa tutkimuksissa on tuotu esiin tällaisen rakenteen uusi endokriininen toiminta, jolla voi olla potentiaalinen rooli kohdun paranemisessa ja hedelmällisyydessä erityisesti myomektomian jälkeen . Viime aikoina on spekuloitu FP:n ei-kasvainperäisyydellä, vaan pikemminkin terveestä myometriumkudoksesta suojaavalla rakenteella, joka voisi tehostaa regeneratiivisia mekanismeja .
FP on tunnettu anatominen kokonaisuus, jota voidaan arvioida sonografisesti ja histologisesti . Aiemmassa alustavassa raportissa , kirjoittajat tutkivat pseudokapselin paksuutta LM:ien kohdun sijainnin mukaan ja havaitsivat suuren vastaavuuden ultraäänen (US) ja histologisen mittauksen välillä. FP oli kuitenkin huomattavasti paksumpi submukoottisten myoomien yläpuolella verrattuna sekä intramuraalisten että subseroottisten LM:ien myoomiin, mikä viittaa mahdolliseen rooliin paranemismekanismissa. Tällaisen tutkimuksen rajoitukset koskivat rajallista määrää potilaita. Siksi tällaisen prospektiivisen tapaus-verrokkitutkimuksen, jossa oli yksi kirurgi, tavoitteena oli validoida aiemmassa raportissa esille tuodut tulokset ja arvioida mittaustekniikoiden toistettavuutta suuressa potilaskohortissa.
2. Aineisto ja menetelmät
Tekijät tekivät vuodesta 2009 vuoteen 2015 prospektiivisen yhden keskuksen tutkimuksen, joka toteutettiin italialaisessa yliopistollisessa yliopistollisessa sairaalassa, kohortissa potilaita, joihin vaikutti myoomia ja jotka oli suunniteltu kohdunpoistoon. Kaikki valitut potilaat suostuivat osallistumaan tutkimukseen ja heidät leikattiin. IRB hyväksyi tutkimussuunnitelman. Kaikki menettelyt olivat ihmiskokeita koskevan Helsingin julistuksen ohjeiden mukaisia. Kaikilla tutkimukseen osallistuneilla potilailla oli mioosiin liittyviä oireita, kuten runsaita kuukautisvuotoja ja lantion alueen kipuja. Kirurginen hoito oli kliinisesti indikoitua, eikä potilaan hoito muuttunut tähän tutkimukseen osallistumisen vuoksi.
Kirjallinen, tietoinen ja allekirjoitettu suostumus kohdunpoistoon saatiin kaikilta potilailta. Tapaukset, joissa esiintyi endometriumin hyperplasiaa, kohdun polyyppejä, kohdunkaulan intraepiteliaalista neoplasiaa, kohdun tai kohdunkaulan syöpää, vahvistettua tai epäiltyä primaarista adnexaalipatologiaa, adenomyoomaa tai adenomyoosia, suljettiin pois tästä tutkimuksesta.
Tilastollisesta analyysistä suljettiin pois fibroidit, jos ne oli kartoitettu intraligamentaarisiksi ja/tai istmoksen ja kohdunkaulan välisellä alueella sijaitseviksi sekä pedunkulaarisiksi.
Potilaille tehtiin ennen leikkausta ultraäänitutkimus kuukautiskierron ensimmäisten 10 päivän aikana fibrooomien lukumäärän, koon ja sijainnin arvioimiseksi Kansainvälisen naistentautien ja synnytysten liiton (FIGO) LMs-alaluokitusjärjestelmän mukaisesti seuraavalla luokituksella: Ryhmä 1: FIGO-luokat 1&2, ryhmä 2: FIGO-luokat 3&4 ja ryhmä 3: FIGO-luokat 5&6.
Lisäksi pseudokapselin paksuus (myoomaa ympäröivä valkoinen rengas) mitattiin jokaisesta myoomasta aiemmassa raportissa kuvattujen menetelmien mukaisesti.
US-tutkimuksen ja -mittaukset suoritti yksi US-asiantuntija (A.T.). Käytettiin seuraavia US-järjestelmiä, Logic 7 Pro US-järjestelmää (GE-Kretz, Zipf, Itävalta) tai Voluson 730 US-järjestelmää (GE-Kretz, Zipf, Itävalta), joka oli varustettu 3,8-5,2 MHz:n transvaginaalisella anturilla. Molemmat laitteet oli asettanut valmistaja Industries keskitasoisella laadulla, tavanomaisilla Doppler- ja harmaasävyasetuksilla.
Hysterektomiat tehtiin sekä laparoskooppisesti että laparotomisesti kuukautiskierron kymmenen ensimmäisen päivän aikana. Leikkauksen jälkeen myoma-pseudokapseli-myometrium-näytteet mitattiin ja arvioitiin yhden asiantuntijapatologin (M.P.) toimesta, joka oli sokkoutettu potilaiden tiedoille. Patologinen analyysi tehtiin samalla menetelmällä, joka on kuvattu edellisessä raportissa . Sen jälkeen sekä US- että histologiset tiedot kerättiin ja lähetettiin tilastollista analyysiä varten tämän kansainvälisen tutkimusryhmän jäsenelle, minkä jälkeen kaikki tulokset analysoitiin, ja käsikirjoituksen laati kolme tämän ryhmän jäsentä.
3. Tilastollinen analyysi
FP-mittaukset on testattu normaalijakauman osalta Q-Q-plottien avulla. Sekä US:llä että histologialla mitatut LM-paksuudet analysoitiin yksisuuntaisella ANOVA-testillä. P-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Laajentamalla ANOVA-menetelmää käytimme jokaisen parin Studentin T-testiä (<0.05, kaikki parit Tukey-Kramerin testiä (<0.05) vertailua Best Hsus MCB (<0.05) ja Dunnettin (<0.05) kanssa. Tutkiva analyysi suoritettiin osiolla, jossa oli kolme jakoa, koska aiempaa mallia ei ollut olemassa. Pearsonin korrelaatiota käytettiin sen selvittämiseksi, onko kahden mittauksen välillä positiivista korrelaatiota, koska tiedot ovat normaalisti jakautuneita (Q-Q-plotteja ei nähty). Area under the curve suoritettiin ROC-käyrillä. Analyysit tehtiin tilastollisella paketilla JMP 9 (SAS) ja SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
4. Tulokset
Tutkimukseen osallistui sata kolmekymmentäseitsemän peräkkäistä potilasta, joille tehtiin hysterektomia LM:n vuoksi. Puun FIGO-luokitusryhmissä havaittiin normaalijakauma. Enukleoituja LM:iä oli yhteensä 200: 62 fibroomaa FIGO-luokissa 1&2, 73 fibroomaa FIGO-luokissa 2&3 ja 65 fibroomaa FIGO-luokissa 5&6.
FP:t kohdun limakalvon ontelon läheisyydessä olivat huomattavasti (P=0.0001) paksumpia kuin sekä intramuraalisten että subseroottisten LM:ien paksuus US:llä ( vs. ja mm) ja histologialla ( vs. ja mm) mitattuna.
Kolmen ryhmän välillä havaittiin merkitsevä ero molempien mittausten osalta kaikilla edellä mainituilla testeillä (kuvat 1(a) ja 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Tutkimuksellisessa analyysissä havaittiin selkeä raja-arvo 2 mm:n kohdun limakalvon lähellä olevien FP:iden ja kaikkien muiden FP:iden välillä joko US- tai histologisten mittausten osalta (P=0,0001). Käyrän alle jäävä pinta-ala oli 0,949 US-mittauksessa ja 0,953 histologiamittauksessa kohdun limakalvon ontelon fibroideille (kuva 2).
Korrelaatio ultraäänitutkimuksen ja histologisten mittausten välillä oli lähellä 1, mikä osoittaa, että ultraäänitutkimuksen ja histologisten mittausten välinen korrelaatio on positiivisesti korreloitunut toisiinsa nähden (0,954, P=0,000) (Pearsonin korrelaatio).
5. Keskustelu
Tekijät ovat havainneet, että FP:n paksuus oli merkittävästi erilainen LM:n kohdun asennon mukaan. Submukoottisten LM:ien FP vaikuttaa huomattavasti paksummalta verrattuna sekä intramuraalisten että subseroottisten LM:ien FP:hen. Nämä FP:n piirteet, jotka riippuvat niiden lokalisaatiosta, havaittiin sekä leikkausta edeltävässä US-tutkimuksessa että histologisissa tutkimuksissa, ja US- ja histologiset mittaukset korreloivat hyvin keskenään. Tämän tutkimuksen suuri vahvuus edelliseen verrattuna on mukana olleiden potilaiden suuri kohortti.
Submukoottisilla fibroideilla on tilastollisesti merkitsevä negatiivinen vaikutus kliinisiin raskauslukuihin, kuten 13 tutkimuksen meta-analyysissä raportoitiin ; tutkimus osoitti myös, että intramuraalisten fibroideiden vaikutus kliinisiin raskauslukuihin oli vähäisempi. Synnytysnopeuden osalta submukoottisilla ja intramuraalisilla fibroideilla oli negatiivinen vaikutus. Sitä vastoin subserosaalisilla myoomilla ei ollut vaikutusta kliinisiin raskauslukuihin ja synnytyslukuihin.
Prittsin ym. meta-analyysi osoitti, että kohdun limakalvot ovat yleisesti yhteydessä hedelmällisyyden tilastollisesti merkitsevään alenemiseen kliinisten raskaus- ja synnytyslukujen osalta ja samanaikaisesti keskenmenolukujen lisääntymiseen. Submukosaalisilla fibroideilla on suurin negatiivinen tilastollinen korrelaatio kliinisiin raskauslukuihin, joten intramuraaliset fibroidit johtivat merkittävästi alhaisempiin syntyvyyslukuihin ja korkeampiin keskenmenolukuihin.
Pritts et al. päättelivät, että sekä submukosaalisia että intramuraalisia fibroideja sairastavilla potilailla on huonommat hedelmällisyystulokset kuin potilailla, joilla ei ole fibroideja.
Siten submukoottiset ja intramuraaliset LM:t ovat enemmän osallisina steriliteetti- ja hedelmättömyystapauksissa kohdun ontelon ja supistumiskyvyn muuttumisen vuoksi, kun taas subserosaaliset fibroidit eivät näytä aiheuttavan mitään ilmeistä hedelmällisyysongelmaa.
Nämä kirurgiset johtopäätökset olivat ristiriidassa niiden tutkimusten kanssa, joissa keskityttiin kohdun limakalvojen reseptiivisyyteen kohdussa, jolla oli submukoottisia fibroideja, ja jotka osoittivat, että intramuraalisten fibroidejen kirurginen poisto ei ole johtanut lopputuloksen paranemiseen. Rackow ym. raportoivat, että kohdun limakalvon reseptiivisyyden merkkiaineet vähenevät merkittävästi submukoottisissa fibroideissa, kun taas sama on ilmeistä intramuraalisissa fibroideissa , erityisesti HOXA10-geenin osalta. Intramuraalisten myomektomioiden jälkeen Unlu ym. havaitsivat tilastollisesti merkitsevää kasvua näissä reseptiviteettimarkkereissa, mutta valitettavasti he eivät havainneet tällaista vaikutusta submukoottisissa myomektomioissa. Kaiken kaikkiaan vain nämä kaksi tutkimusta on olemassa kohdun limakalvon reseptiivisyydestä ja myomektomiasta. Vaikka näyttö on vielä vähäistä, oletamme, että yksi tekijä, joka parantaa implantaatiomäärää intramuraalisten ja submukosaalisten fibroidien poiston jälkeen, on implantaatioprofiilin paraneminen. Vaikka pseudokapselin säilyttämisellä ei saavuteta varhaisia postoperatiivisia komplikaatioita ja hyvät hedelmällisyysluvut , on tehtävä uusia tutkimuksia fibroidien pseudokapselin säilyttämisen ja implantoitumismarkkereiden merkityksestä.
Toiselta puolelta on tähän mennessä kehitetty monia muitakin teorioita hedelmällisyyslukujen parantamisesta submukoottisen myomektomian jälkeen. Horne ym. tarkastelivat teoriaa, kuten endometriumin ontelon mekaanista vääristymistä, junktionaalisen vyöhykkeen häiriintymistä myometriumkerroksen sisällä, muuttunutta verisuonistoa, joka johtuu angiogeenisten tekijöiden epänormaalista ilmentymisestä, tulehdusvälitteisiä muutoksia kohdun limakalvossa ja viimeisenä uutena endometriumin reseptiviteettitekijöiden muuttumista.
Edellä mainittujen kirurgisten todisteiden perusteella voisimme korreloida FP:n suuremman paksuuden submukoottisessa ja sitten intramuraalisessa LM:ssä. Niistä mahdollisista teorioista, joita on ehdotettu selittääksemme, miten kohdun limakalvot voivat heikentää hedelmällisyyttä , vaikka meillä ei olekaan selkeää selitystä sille, miksi LM:n paksuus kasvaa submukoottisissa ja intramuraalisissa LM:ssä, meidän on tarkasteltava tätä näyttöä ja tutkittava sitä edelleen.
Pseudokapselin paksuuden mahdollisesta vaikutuksesta hedelmällisyyteen muotoilemamme teoriat tulevaa tutkimusta varten ottavat huomioon mekaaniset syyt ja erot geneettisissä ekspressiokomponenteissa.
Myoomia ympäröivä pseudokapseli koostuu puristetusta myometriumista, joka sisältää hermoja ja verisuonia, jotka jatkuvat viereiseen myometriumiin . Kohdun strooma ei ehkä salli intramuraalisen pseudokapselin kehittymistä, kuten endometriumontelon lähellä olevissa fibroideissa. Lisäksi yksi yleisimmin havaituista endometriumin histologisista muutoksista submukoottisten LM:ien ympärillä on rauhasatrofia ja haavaumat, jotka vaikuttavat myös LM:ien yläpuolella olevan endometriumin proksimaaliseen ja distaaliseen osaan . On mahdollista, että submukoottisten LM:ien paksuin FP on osallisena kohdun limakalvon muutoksissa, jotka vähentävät johdonmukaisesti naisen hedelmällisyyttä. FP:n kasvu submukoottisissa LM:issä voisi vähentää ja vaikuttaa haitallisesti kohdun limakalvon yläpuolella olevaan endometriumiin, joka muuttuisi atrofiseksi. Epäselvää on, pitäisikö FP:n paksuuden kasvun lisätä myös neuroendokriinisten kuitujen normaalin kiintiön määrää. Normaalisti sekä proteiinigeenituote 9.5 (PGP9.5) että oksitosiini eivät osoittaneet merkittäviä eroja FP:n ja viereisen normaalin kohdun limakalvon tiheydessä riippumatta kohdun limakalvon sijainnista kohdussa. Neuroendokriiniset PGP9.5:n immunoreaktiiviset hermosäikeet saattavat osallistua kohdun LM:ien patofysiologiaan ja vaikuttaa lihasten supistumiskykyyn, kohdun peristaltiikkaan ja lihaksen paranemiseen.
Toiselta puolelta pseudokapselin verisuonistossa esiintyy verisuonten arkkitehtuurin sekasortoisuutta, jossa verisuonten samansuuntaisuus puuttuu ja verisuonten väliset etäisyydet vaihtelevat. Verisuonten erilainen tiheys tilaa kohti osoitti pseudokapselin epänormaalia verisuonten haarautumista, ja jotkin verisuonten seinämät ilman katkoksia osoittivat verisuonten mutkaisuutta. Oli verisuonitiloja, jotka eivät olleet yhteydessä muihin verisuoniin (”umpikuja”-verisuonet). Kaikki aiemmat tiedot sisältävät pahanlaatuisen kasvaimen verisuonten geometriset ominaisuudet. Toiselta puolelta voidaan todeta, että fibroidien ja viereisen endometriumin välillä on eroja geneettisessä profiilissa. Angiogeneesin promoottoreiden ilmentyminen on vähentynyt myometriumiin verrattuna, kun taas angiogeneesin inhibiittorin esiasteen ilmentyminen on vähentynyt endometriumiin verrattuna. Tämä selittää mikrovaskulaarisen tiheyden vähenemisen fibroideissa endometriumiin verrattuna. On selvää, että on suoritettava laajennettu mikroarray-analyysi eri sijainnissa olevien fibroidien, niiden pseudokapselien ja viereisen endometriumin välillä. Eri paikoissa olevia pseudokapseleita on tutkittava eri kudoksina. Nykyisten tietojen perusteella pseudokapselin angiogeneesi on lisääntynyt, jopa enemmän kuin läheisen kohdun limakalvon . Näiden tietojen perusteella tämä on mandollista myometriumista mutta ei fibroidista, kun taas MED12-sekvenssitulokset pseudokapselin ja fibroidin välillä osoittavat pseudokapselin ei-kasvainperäistä alkuperää . Lisäksi yksinäiset ja moninkertaiset kasvaimet olisi analysoitava eri sarjoissa, koska moninkertaiset fibroidit ovat peräisin MED-12:een liittyvistä mekanismeista, kun taas yksinäisten kohdalla näin ei ole .
FP:n merkityksen vuoksi kohdun limakalvon lihasten fysiologiassa submukoottisten LM:ien tapauksessa leikkaushoito ei voisi olla riittävä FP:tä säästäen LM:n neurovaskulaarisen nipun säästämiseksi. Kun otetaan huomioon, että FP olisi säilytettävä myomektomian aikana, klassinen hysteroskooppinen viipalointi kohdun limakalvon yhteydessä ei voinut varmistaa ”myometriumin säästävää” lähestymistapaa ja siten sen pseudokapselin eheyttä. Hiljattain raportoitiin ”kylmän silmukan” hysteroskooppinen myomektomia turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi sellaisten submukoottisten LM:ien poistoon, joissa on intramuraalista kehitystä. Tällaisella tekniikalla voidaan tunnistaa ja säästää FP (kuva 3) ja sitä ympäröivä terve kohdun limakalvo mekaanisesti ja leikata FP:n sidekudossillat, jotka ankkuroivat LM:n kohdun limakalvoon, ilman sähkön käyttöä. Retrospektiivisessä analyysissä, joka koski suurta kohorttia potilaita, joille tehtiin kylmäsilmukkamyomektomia, Mazzon ym. raportoivat, että leikkauksen jälkeisten synekioiden osuus oli 4,29 prosenttia, josta 3,94 prosenttia oli kevyitä synekioita, jotka poistettiin hysteroskoopin kärjellä seurantahysteroskopiassa kahden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kirjoittajat raportoivat, että FP:n ja kohdun limakalvon eheyden säilyttämiseen liittyi hyvin vähän kirurgisia komplikaatioita ja parempaa paranemista, kohdun repeämisriskin vähenemistä sekä hyviä hedelmällisyyslukuja ja synnytystuloksia.
Sisäisten LM:ien osalta on jo julkaistu tutkimuksia, joissa korostetaan intrakapsulaarisen tekniikan merkitystä myometriumin eheyden säilyttämiseksi LM:ien enukleaation aikana pseudokapselia säästäen (kuva 4) . Tutkimustulosten ja aiempien raporttien valossa kirjoittajat vahvistivat, että FP olisi aina säilytettävä mahdollisimman pitkälle myomektomian aikana, jotta myometriumin sisäsynnytys onnistuisi paremmin ja peräkkäisen hedelmällisyyden tulokset olisivat paremmat.
6. Johtopäätökset
Ottaen huomioon lisääntyvän kiinnostuksen LM:iin ja niiden hedelmällisyyteen liittyviin vaikutuksiin FP-arviointi voisi avata uusia näkökulmia kliiniseen tutkimukseen ja kohdun myoomien hoitoon sen neuroendokriinisen ja biologisen roolinsa vuoksi myometriumissa ja leikkauksen jälkeisessä myometriumin paranemisessa. Tuloksemme vahvistavat FP:n paksuuden merkittävän eron, joka on erityisen paksu kohdun limakalvon alla submukoottisten LM:ien kohdalla. Koska submukoottiset LM:t on tieteellisesti kuvattu suurelta osin steriliteetin ja hedelmättömyyden aiheuttajiksi, FP:n mahdollista merkitystä sen säilyttämiselle hedelmällisyyden lisäämiseksi olisi tutkittava enemmän, myös suhteessa myomektomian jälkeiseen paranemiseen ja kohdunsisäisen adheesion välttämiseen. Tulevissa tutkimuksissa olisi keskityttävä LM:n tilavuuden ja FP:n paksuuden väliseen korrelaatioon, sen hermosäikeiden määrään ja sen merkitykseen lääketieteen, leikkauksen ja hedelmällisyyden kannalta.
Interressiristiriidat
Tekijät vakuuttavat, että tähän artikkeliin liittyen ei ole todellisia tai mahdollisia eturistiriitoja, ja he paljastavat kaikki taloudelliset intressit tai yhteydet, suorat tai epäsuorat, tai muut tilanteet, jotka saattaisivat herättää kysymyksen puolueellisuudesta raportoidussa työssä tai esitetyissä johtopäätöksissä, implikaatioissa tai lausunnoissa, mukaan lukien asiaankuuluvat kaupalliset tai muut yksittäisten kirjailijoiden tai niihin liittyvien osastojen tai organisaatioiden rahoituslähteet, henkilökohtaiset suhteet tai suora akateeminen kilpailu.