American Heart Associationin mukaan 6,5 miljoonalla amerikkalaisella on tällä hetkellä sydämen vajaatoiminta, ja vuosittain diagnosoidaan yli 670 000 tapausta.
Sydämen vajaatoiminnan diagnoosi on ennen kaikkea kliininen diagnoosi, joka perustuu anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen, jotka on perinteisesti määritelty vuoden 1948 Framinghamin diagnostisissa kriteereissä. Framinghamin diagnostisissa standardeissa määritellään pää- ja sivukriteerit. Sydämen vajaatoiminnan diagnoosia varten potilaan on täytettävä joko kaksi pääkriteeriä tai yksi pääkriteeri ja kaksi sivukriteeriä.
Suuriin kriteereihin kuuluvat paroksismaalinen yöllinen hengenahdistus, ortopnea, kohonnut kaulalaskimopaine, S-3-galoppi, keuhkojen rytmihäiriöt ja rintakehän röntgenkuvassa esiintyvä kardiomyegalia tai keuhkopöhö. Vähäisempiä kriteerejä ovat molemminpuolinen alaraajojen turvotus, yöllinen yskä, hengenahdistus tavanomaisessa rasituksessa, hepatomegalia, pleuraeffuusio ja takykardia (≥120 lyöntiä/min).
Sydämen vajaatoiminnan vaikeusaste voidaan määrittää New York Heart Associationin toiminnallisen luokituksen vaiheiden I-IV mukaan (taulukko 1). Kun sydämen vajaatoiminta on kliinisesti diagnosoitu, tehdään tyypillisesti useita tutkimuksia, kuten elektrokardiogrammi, kaikukardiogrammi, B-tyypin natriureettinen peptidi (BNP) ja rasituskokeet, diagnoosin tarkemmaksi perustelemiseksi ja syyn selvittämiseksi.
Kun diagnoosi on vahvistettu, kaikki sydämen vajaatoimintatapaukset voidaan luokitella luonteeltaan systoliseksi, diastoliseksi tai yhdistetyksi systoliseksi/diastoliseksi. Sydämen vajaatoiminnan systolisen ja diastolisen luonteen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää kliinisen hoidon ja koodauksen kannalta. Ilman tätä tietoa ei voida tehdä oikeita hoitopäätöksiä, eivätkä koodit vastaa potilaan sairauden todellista vakavuutta tai hoitokustannuksia. Myös laatuun ja muihin suorituskykymittareihin voi kohdistua kielteisiä vaikutuksia. Sydämen vajaatoiminnan systolinen/diastolinen luonne olisi dokumentoitava jokaisen sisäänoton yhteydessä ja sisällytettävä tai päivitettävä ongelmaluetteloon.
Sydämen vajaatoiminnan systolisen/diastolisen luonteen tunnistaminen voidaan tehdä helposti kaikukardiografialla. Jos sydämen vajaatoiminta on diagnosoitu, alle normaalin (<55 %) ejektiofraktio (EF) edustaa systolista sydämen vajaatoimintaa. Diastolisessa sydämen vajaatoiminnassa EF on normaali (55-70 %) tai kohonnut (>70 %). Kaikututkimuksessa voidaan tunnistaa muita diastolisen toimintahäiriön parametreja. Yhdistetty systolinen/diastolinen sydämen vajaatoiminta tunnistetaan alhaisesta EF:stä (systolinen toimintahäiriö) yhdessä joidenkin näiden muiden diastolisten parametrien kanssa.
Uudet kuvailevat termit ovat myös hyväksyttäviä systolisen/diastolisen eron tunnistamiseksi ja koodaamiseksi: sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on pienentynyt (HFrEF) systolisen ja sydämen vajaatoiminta, jonka ejektiofraktio on säilynyt (HFpEF) diastolisen osalta. Muita hyväksyttäviä kuvauksia ovat sydämen vajaatoiminta, jolla on alhainen EF, tai sydämen vajaatoiminta, jolla on alentunut systolinen funktio, kun kyseessä on systolinen sydämen vajaatoiminta, ja sydämen vajaatoiminta, jolla on säilynyt systolinen funktio tai säilynyt kammiotoiminta, kun kyseessä on diastolinen sydämen vajaatoiminta. Samankaltaiset kuvaavat termit ovat hyväksyttäviä myös joko systolisen tai diastolisen toiminnan osalta.
Sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen määrittäminen on yhtä tärkeää kuin sen määrittäminen, onko kyseessä systolinen vai diastolinen vajaatoiminta, mutta vaikeusasteella ei ole vaikutusta koodaukseen, jos systolinen/diastolinen luonne ei ole dokumentoitu. Dokumentoi aina selkeästi ja johdonmukaisesti sairauskertomukseen, jos kyseessä on kroonisen sydämen vajaatoiminnan akuutti pahenemisvaihe tai dekompensaatio – vaikka se olisi lievää.
Potentiaalisia dekompensoituneeseen sydämen vajaatoimintaan viittaavia indikaattoreita voivat olla kaikki oireiden pahenemisvaiheet (esim, lisääntyvä hengenahdistus, painonnousu, turvotus), suonensisäisen diureetin, kuten furosemidin, käyttö (jopa yksi annos) tai lisääntynyt suun kautta otettava annos, keuhkojen rytmihäiriöt, rintakehän röntgenkuvassa näkyvä keuhkojen kongestio/ödeema, uusi tai lisääntyvä keuhkopussineste, lisähapen tarve ja BNP-taso, joka on suurempi kuin 500 pg/ml, tai pro-BNP-taso, joka on suurempi kuin 3 000 pg/ml.
Jos dekompensaatiota ei esiinny, myös vakaa oireeton krooninen sydämen vajaatoiminta vaikuttaa vaikeusasteeseen ja korvauksiin, vaikka siihen liittyvää hoitoa ei tarvittaisi muuta kuin tavanomaisen kotilääkityksen jatkaminen. Näin on kuitenkin vain, jos potilaan sydämen vajaatoiminnan systolinen/diastolinen luonne tunnistetaan.
Medicaren DRG-maksujärjestelmässä (diagnosis-related group) monet diagnoosit (mukaan lukien sydämen vajaatoiminta) luokitellaan DRG-luokkiin, joiden vaikeusasteet, odotettavissa oleva hoitoaika (LOS) ja korvaus korkeampien hoitokustannusten kattamiseksi kasvavat tiettyjen liitännäissairauksien (comorbid conditions, CC) tai merkittävien liitännäissairauksien (major comorbid conditions, MCC) esiintymisen perusteella. CMS määrittää nämä liitännäissairaudet tilastollisesti. DRG:llä, jossa ei ole CC:tä tai MCC:tä, on alhaisempi vaikeusaste, lyhyempi odotettu hoitoaika ja alhaisempi korvaus. DRG:llä, jossa on yksi tai useampi MCC, on korkein vaikeusaste, elinajan kesto ja korvaus. DRG:t, joissa on yksi tai useampi CC, mutta ei MCC:tä, sijoittuvat jonnekin näiden välille.
Kansainvälisessä tautiluokituksessa, kymmenes versio, kliininen muutos (ICD-10-CM), määritellään monia sydämen vajaatoiminnan tyyppejä (ks. esimerkkejä taulukossa 2), mutta tärkeintä on määritellä vaikeusaste ja systolisen ja diastolisen erotus. Määrittelemätön sydämen vajaatoiminta (esim. ”CHF”) tai pelkkä ”sydämen vajaatoiminta” ilman tarkempaa kuvausta saa koodin I50.9, joka ei vaikuta sairauden vakavuusluokitukseen.
Muita sydämen vajaatoiminnan tyyppejä, jotka tunnistetaan ICD-10-CM-koodeilla, mutta joilla ei ole merkittävää sairauden vakavuusluokitusta (ei-CC), ovat biventrikulaarinen, oikea, loppuvaiheen ja suuritehoinen sydämen vajaatoiminta. Aina kun näitä diagnosoidaan, myös systolinen/diastolinen luonne ja vaikeusaste on dokumentoitava. Peripartum-kardiomyopatia, johon liittyy korkea sairauden vaikeusaste (MCC), luokitellaan synnytyskoodilla peripartum-kardiomyopatia.
Vasemman kammion (tai vasemman sydämen) vajaatoiminta osoitetaan koodilla, joka on CC, mutta jolla ei ole tarkkuutta koskevaa spesifisyyttä. Siksi kun vasemman sydämen vajaatoiminta on akuutti, sekä sen akuuttius että systolinen/diastolinen luonne on dokumentoitava. Määrittelemätön sydämen läppävika tai -sairaus luokitellaan endokardiitin koodeihin. Siksi on tarpeen kuvata, mikä läppä on sairastunut ja onko kyseessä stenoosi vai regurgitaatio vai molemmat, jotta vältyttäisiin väärältä luokittelulta. Reumaattinen sydämen läppävika tai -sairaus voidaan itsenäisesti koodata oikein.
Kaikki rekisteriin dokumentoidut sydämen vajaatoiminnan muodot on koodattava, jotta potilaan tilasta saadaan kokonaiskuva. Esimerkiksi akuutin diastolisen oikean sydämen vajaatoiminnan dokumentoinnille annetaan kaksi koodia: yksi akuutille oikean sydämen vajaatoiminnalle (ei-CC) ja toinen akuutille diastoliselle sydämen vajaatoiminnalle (MCC).
Jos potilaalla on sekä sydämen vajaatoiminta että verenpainetauti, oletetaan, että kyseessä on hypertensiivinen sydänsairaus, ellei lääkäri nimenomaisesti toisin ilmoita, ja ensin annetaan yhdistelmäkoodi luokasta I11 (hypertensiivinen sydänsairaus) ja sen jälkeen sydämen vajaatoiminnan ja verenpainetaudin tyypin tai tyyppien koodit. Jos potilaalla on myös krooninen munuaissairaus, sen, verenpainetaudin ja sydämen vajaatoiminnan oletetaan olevan yhteydessä toisiinsa, ja luokkaan I13 (hypertensiivinen sydänsairaus ja krooninen munuaissairaus) kuuluva koodi annetaan ensimmäisenä, ja sen jälkeen annetaan kaikkien kolmen sairauden koodit.
Kroonisen diastolisen sydämen vajaatoiminnan ja essentiaalisen verenpainetaudin osalta annetaan esimerkiksi seuraavat koodit tässä järjestyksessä: I11.0 (hypertensiivinen sydänsairaus, johon liittyy sydämen vajaatoiminta), I50.32 (krooninen diastolinen sydämen vajaatoiminta), I10 (hypertensio).
Yhteenvetona voidaan todeta, että sydämen vajaatoiminta on kliininen diagnoosi, joka perustuu merkkeihin, oireisiin ja fyysisiin löydöksiin. Sydämen vajaatoiminnan diastolinen/systolinen luonne ja vaikeusaste on tunnistettava kaikissa tapauksissa. Systolisessa sydämen vajaatoiminnassa EF on alle 55 %; EF 55 % ja yli on diastolinen vajaatoiminta. HFrEF ja HFpEF ovat hyväksyttäviä kuvauksia systolisesta ja diastolisesta sydämen vajaatoiminnasta. Tunnista ja dokumentoi aina kaikki akuutit pahenemisvaiheet tai dekompensaatiot lähtötilanteesta, vaikka ne olisivat lieviä.