Termi ”pseudoperifeerinen halvaus”, jonka on keksinyt Jean Lhermitte, viittaa heikkouteen, joka kohdistuu pääasiassa käteen (pseudoulnar-, pseudomedian- tai pseudoradiaalihermon halvaus)1 ja joka liittyy keskushermostovaurioon, joka jäljittelee ääreishermoston vauriota.2,3 Pseudoperifeerinen halvaus johtuu harvoin iskeemisestä aivohalvauksesta (2 ), ja yhteys verenvuotohalvaukseen on vielä harvinaisempi.
Esittelemme 82-vuotiaan oikeakätisen miehen tapauksen, jolla ei ollut tunnettuja verisuonitautien riskitekijöitä. Hän meni nukkumaan ilman oireita, ja kun hän heräsi kello 03:00 virtsaamaan, hänellä ilmeni vasemman käden koordinaation puute ilman päänsärkyä, neurovegetatiivisia oireita tai muita neurologisia oireita. Hän ei ilmoittanut kipua tai nukkumista vasemmassa raajassa. Keskukseemme saapuessaan verenpaine oli 150/90 mmHg. Neurologinen tutkimus osoitti heikkoutta (4/5) vasemman käden sormien, peukalon ja ranteen ojennuksessa ja normaalia voimaa (5/5) sormien taivutuksessa. Biceps, brachioradialis, triceps ja ranteen fleksiolihakset osoittivat normaalia voimaa. Käden sisäiset lihakset sekä opponens pollicis, adductor pollicis ja flexor pollicis longus -lihakset osoittivat normaalia voimaa; myös pronosupinaatio- ja proksimaaliset lihakset osoittivat normaalia voimaa. Herkkyys ja kaikki muut neurologisen tutkimuksen osa-alueet olivat normaalit. Vaikka nämä löydökset sopivat yhteen takimmaisen välikarsinahermon oireyhtymän kanssa, pyysimme pään tietokonetomografiaa, koska hermopuristusta ei ollut havaittavissa ja sormien taivuttajien voima oli normaali; tutkimuksessa paljastui pieni verenpurkauma oikeassa precentraalisessa aivokurkiaisessa (kuva 1). Verianalyysissä ei löytynyt merkityksellisiä löydöksiä. Aivojen magneettikuvaus, joka tehtiin 3 kuukautta tapahtuman jälkeen, osoitti subakuutin/kroonisen verenpurkauman oikeassa precentral gyrusissa eikä kallonsisäisiä aneurysmoja, fisteleitä tai arteriovenoosisia epämuodostumia (kuva 2). Potilaalle määrättiin kotiutuksen yhteydessä kuntoutushoitoa; kolmen kuukauden seurantatutkimuksessa todettiin distaalisten ojentajalihasten liikkuvuuden parantuneen ja toimintakyvyn täysin palautuneen.
Pään TT-kuvaus. Koronaalitaso (a) ja sagittaalitaso (b), joissa näkyy pieni intraparenchymaalinen hematooma oikeassa prefrontaalisessa gyrusissa ja lievä ympäröivä ödeema.
T2-painotteinen aivojen magneettikuvaus (aksiaalitaso); oikeassa precentraalisessa gyrusissa näkyy puolikuun muotoinen hyperintensiivinen leesio, jota ympäröi hemosideriinin halo, joka on yhteensopiva intraparenchymaalisen hematooman kanssa.
Penfieldin homunculus-mallin mukaan yläraajoja hermottavat kortikaaliset neuronit sijaitsevat precentraalisen gyrusin dorsolateraalisen pinnan alemmassa kolmanneksessa, joka vastaa Brodmannin aluetta 4.1,3-5 Aivojen kuvantamisen kehittyminen on parantanut käden kortikaalisen edustuksen luonnehdintaa. Käden motorisella aivokuorella on useimmissa tapauksissa (90 %) käänteinen omega-muoto, ja joillakin henkilöillä (10 %) on aksiaalitasossa vaakasuora epsilon-muoto ja sagittaalitasossa koukkumuoto.3,4 Sormien liikettä ohjaa kuitenkin laajalle levinnyt neuroniverkko eikä niinkään alueellisesti ja toiminnallisesti erilliset neuronikimput.1
Potilaallamme esiintyi takimmaisen välikarsinan oireyhtymää, johon liittyi pieni verenpurkauma keskiaivojen etuosassa. Kirjallisuudessa on useita tapauksia, joissa iskeeminen aivohalvaus on liittynyt eristettyyn käden lamaantumiseen ilman sensorista osallisuutta6,7; yhteyttä verenvuotohalvaukseen ei kuitenkaan ole aiemmin raportoitu. Precentral gyrusin lisäksi käden puhdas motorinen vaurio voi liittyä gyrus angulariksen, talamuksen ventraalisen posterolateraalisen ytimen, sisäisen kapselin, sädekehän ja ponsin tyven vaurioihin8.
Differentiaalidiagnoosiin tulisi kuulua C7:n radikulopatia, radiaalihermon toimintahäiriö, hyperakuuttiin mononeuropatiaan liittyvä vaskuliitti, selkäydinsairaus, perinnöllinen neuropatia, johon liittyy alttius painehalvaukselle,7 ja epätyypilliset lakunaariset oireyhtymät.9 Tämän kokonaisuuden diagnosointi edellyttää suurta kliinistä epäilystä sen kliinisten ja terapeuttisten vaikutusten ja tutkimuslöydösten epäspesifisyyden vuoksi. Äkillinen puhkeaminen ilman traumaa tai hermopuristusta, kivuttomuus, kardiovaskulaaristen riskitekijöiden esiintyminen ja normaalit neurofysiologiset tutkimustulokset voivat auttaa diagnoosin tekemisessä3,6,7 . Ranteen synkineettinen ojennus nyrkin sulkemisen jälkeen on hyödyllinen tutkimuksellinen merkki, jonka avulla voidaan erottaa sentraalinen ja perifeerinen radiaalihermon halvaus toisistaan: potilailla, joilla on sentraalinen radiaalihermon halvaus, havaitaan puristavan käden lievää kohoamista (käsivarsi ojennettuna ja kämmen lattiaa vasten), kun taas potilailla, joilla on perifeerinen radiaalihermon halvaus, havaitaan ranteen laskevan entisestään alaspäin.6 Tämä selittyy sillä, että perifeerisessä ranteen pudotuksessa kyynärvarren pitkien fleksoreiden synkineettistä supistumista ei tasapainoteta pitkien ojentajalihasten samanaikaisella aktivoitumisella.
Yhteenvetona voidaan todeta, että käden motorisen aivokuoren ulottuminen sentraalisen sulcuksen etuseinämään (Brodmannin alue 4) tarkoittaa sitä, että strategisten alueiden vauriot voivat toisinaan aiheuttaa yksittäisen käden pareesin, joka saatetaan erehtyä luulemaan perifeeriseksi oireyhtymäksi. Kun otetaan huomioon tämän yhteyden terapeuttiset ja ennustetekniset vaikutukset, akuutti aivohalvaus olisi sisällytettävä äkillisesti ilmenevien perifeeristen motoristen puutosten erotusdiagnostiikkaan, erityisesti potilailla, joilla ei ole kipua tai hermopuristuksen merkkejä.