Seitsemän eri virastoa oli jättänyt kuuntelematta ennen kuolemaansa seitsemän teinityttöä, joka kuoli ummetuksen aiheuttamaan sydänpysähdykseen, kun hän oli ollut kahdeksan viikkoa käymättömänä.
Tragikoomisella Emily Titteringtonilla, 16, oli fobia vessassa käyntiä kohtaan, ja hänen tiedettiin pidättäytyneen ulostamisesta jopa kahteen kuukauteen.
Hänen tutkinnassaan viime kuussa kuultiin, kuinka hän oli ollut pidempään kuin koskaan ennen tyhjentämättä itseään, kun hän lyyhistyi kotonaan Cornwallin osavaltiossa sijaitsevassa St Austellissa helmikuussa 2013.
Surmanjälkeinen ruumiinavaus paljasti, että Emilyn paksusuolen ”massiivinen laajentuma” oli aiheutunut ulostekertymästä, joka oli puristanut hänen rintaontelonsa ja siirtänyt hänen elimiään.
Mutta hänen kuolemaansa koskeva vakavien tapausten arviointi paljasti, että ammattilaiset jättivät toimimatta, koska he uskoivat Emilyn vanhempien ”keksineen” tai ”aiheuttaneen” hänen sairautensa.
Mitäkään ei tehty teini-ikäisen tilan auttamiseksi, vaikka seitsemän virastoa oli tekemisissä Emilyn kanssa hänen kanssaan kolme vuotta ennen hänen romahtamistaan.
Vanhemmat tunsivat, etteivät asiantuntijat ymmärtäneet Emilyn ongelmista.
Kertomuksessa syytetään asiantuntijoita siitä, etteivät he kuunnelleet Emilyä kunnolla, mikä tarkoittaa, että ”lapsen ääntä ei kuultu tai sitä ei päästy kuulemaan”, eikä yksikään ammattilainen tiennyt, mitä Emily itse ”ajatteli auttavan häntä eniten elämässä”.
Emily, joka sai kotiopetusta, asui maaseudulla vanhempiensa kanssa ”kiinteässä, kyseenalaistamattomassa perhedynamiikassa”, jonka kanssa oli arvostelun mukaan ”vaikea” työskennellä.
Cornwallin lastensuojelulautakunnan (SCB) puheenjohtaja John Clements sanoi: ”Hypoteesi on, että äidillä oli omia emotionaalisia vaikeuksia, ja sen seurauksena mikä tahansa suhde, joka oli olemassa hänen tyttärensä kanssa, aiheutti tyttärelleen useita sairauksia.”
”Ei ole mitään viitteitä siitä, että tämä olisi ollut tahallista, emmekä todellakaan ymmärrä kaikkia olosuhteita”.
Emilyä oli ennen kuolemaansa tavannut useita terveydenhuollon ammattilaisia, mutta hän oli kieltäytynyt menemästä sairaalaan.
Vakavan tapauksen arvioinnissa todettiin, että terveydenhuoltojärjestelmästä puuttui jatkuvuus ja että ”ei ollut selkeää kliinistä johtajaa, joka olisi tarttunut hänen krooniseen terveysongelmaansa”.
Hra Clements sanoi, että useita suosituksia oli annettu, mukaan lukien työskentely sen varmistamiseksi, että haavoittuvassa asemassa olevan lapsen ääni tulee kuulluksi.
”Viimeinen asia, jota haluamme, on, että tällaista tapahtuu uudelleen”, hän sanoi.
Emilyä tutkittaessa Trurossa sisäministeriön patologi tohtori Amanda Jeffery kuvaili löydöksiä ”sellaisiksi kuin en ole koskaan ennen nähnyt mitään.”
Kolme päivää kestäneen kuulemisen päätteeksi kuolinsyyntutkija tohtori Emma Carlyon katsoi, että Emilyn kuolema oli täysin estettävissä.
Kertomuksellisen tuomionsa hän sanoi: ”Hyväksyn mielipiteen, jonka mukaan tämä oli ehkäistävissä oleva kuolema.”
”Tosiasia on, että Emily ei saanut tarvitsemaansa hoitoa, ja 16-vuotiaan tytön ei pitäisi kuolla ummetukseen.”
”Potilaan, vanhemman ja lääkärin kolmiossa oli jotakin vikaa, jonka vuoksi Emily ei saanut tarvitsemaansa hoitoa.”
”Potilaan, vanhemman ja lääkärin kolmiossa oli jotakin vikaa, jonka vuoksi hän ei saanut tarvitsemaansa hoitoa.”