Trigger Finger

Esittely

Käden jokaisella sormella on kyky liikkua vapaasti koko täyden ROM:n ajan fleksioon ja ekstensioon.

Tällaisten liikkeiden tehokkuuden, sujuvuuden ja voimakkuuden mahdollistavat useat käden sormessa olevat ”hihnapyörät”. Nämä hihnapyöräjärjestelmät koostuvat useista verkkokalvotyyppisistä rakenteista, jotka ovat luonteeltaan joko rengasmaisia tai ristinmuotoisia. Rengasmaisia hihnapyöriä on viisi (A1-A5) ja ristikkäisiä kolme (C1-C3).

Trigger fingerin ajatellaan johtuvan tulehduksesta ja sitä seuranneesta A1-hihnapyörän kaventumisesta asianomaisen sormen, tyypillisesti kolmannen tai neljännen sormen, kohdalla. A1-hihnapyörä vaikuttaa useimmiten, mutta on raportoitu joitakin tapauksia, joissa A2- ja A3-hihnapyörät ovat kärsineet. Sitä voi esiintyä myös peukalossa, jolloin sitä kutsutaan triggerpeukaloksi. Taivutusjänteen tupen ja taivutusjänteiden välinen kokoero voi johtaa liukumekanismin poikkeavuuteen aiheuttamalla varsinaista hankausta näiden kahden pinnan välille, jolloin jänteiden ja tupen välille kehittyy etenevä tulehdus.

Yleisesti trigger-sormesta käytetään nimitystä ”stenosoiva tenosynoviitti”. On kuitenkin tehty histologisia tutkimuksia, jotka osoittavat, että tulehdusta esiintyy enemmänkin jännetupissa kuin jännetupessa, joten tämä nimitys kuvaa väärin tilan todellista patofysiologiaa.

Epidemiologia/Etiologia

Statistisesti tarkasteltuna liipaisinsormi kehittyy todennäköisemmin viidennellä tai kuudennella elinvuosikymmenellä, ja naiset sairastuvat liipaisinsormeen jopa kuusi kertaa todennäköisemmin kuin miehet. Keski-ikä on 58 vuotta. Mahdollisuus sairastua liipaisinsormeen on 2-3 prosenttia, mutta diabeetikoilla se nousee 10 prosenttiin. Tämä ei johdu glykeemisen hallinnasta vaan pikemminkin sairauden kestosta. Trigger-sormea voi esiintyä samanaikaisesti potilailla, joilla on:

• Karpaalitunnelin oireyhtymä
• DeQuervainin tauti
• Kilpirauhasen vajaatoiminta
• Nivelreuma
• Renaalinen sairaus
• Amyloidoosi

Kirjallisuudessa on keskusteltu monista liipaisinsormen mahdollisista syistä. Tarkasta etiologiasta on kuitenkin vain vähän tai ei lainkaan näyttöä.

• Trigger-sormen ammatillisia syitä on ehdotettu, mutta näitä kahta yhdistävä tutkimus on hyvin epäjohdonmukaista
• Kirjoittajat esittävät, että trigger-sormi voi ilmetä mistä tahansa toiminnasta, joka vaatii pitkäkestoista voimakasta sormen taivutusta (esim. ostoskassien tai salkun kantaminen, pitkäkestoinen kirjoittaminen, kalliokiipeily tai pienten työkalujen tai teräväreunaisten esineiden ponnisteleva tarttuminen)
• On tärkeää huomioida, että liipaisinsormen syy on usein luonteeltaan monitekijäinen
• Sairaus voi kehittyä idiopaattisesti tai sekundaarisesti muihin patologioihin

Kliininen esitys

Trigger-sormella on monenlaisia kliinisiä oireita. Aluksi potilailla saattaa esiintyä kivuton naksahdus sormen liikkeen aikana. Tämä voi edetä kivuliaaksi tarttumiseksi tai poksahdukseksi, tyypillisesti MCP- tai PIP-nivelissä.

Mahdollisia lisäoireita ovat:

• Jäykkyys ja turvotus (erityisesti aamuisin)
• Ajoittainen sormen lukkiutuminen aktiivisen fleksion aikana, joka vaatii passiivista voimaa sormen ojentamiseksi
• Sormen lukkiutuminen tai naksahdus taivutusasennossa, jonka jälkeen se poksahtaa suorana
• Täydellisen fleksion / ojennuksen menettäminen
• Tuntopainotteinen kivulias kyhmy A1:stä lähelle, ja/tai sormi lukittuu taivutettuun asentoon
• Lievä paksuuntuminen sormen tyvessä ja kipu, joka voi säteillä kämmeneen tai sormen distaaliseen osaan

Differentiaalinen diagnoosi

Trigger-sormen pääpiirre on poksahtelu ja / tai kiinnijääminen sormen liikkeen yhteydessä. Tämä ominaisuus ei kuitenkaan ole ainutlaatuinen vain liipaisinsormelle. Muita lukkiutuvaan sormenpäähän liittyviä etiologioita ovat mm:

• Dupuytrenin kontraktuura
• Fokaalinen dystonia
• Flexor jänteen / tuppeen kasvain
• Sesamoidi luun anomalioita
• Post-traumaattinen jänteen kiinnittyminen metakarpaalipäähän

Kipu MCP-nivelessä voi liittyä johonkin seuraavista:

• DeQuervainin tauti (vain triggerpeukalossa)
• Ulnar collateral ligament damage / Gamekeeper’s thumb
• MCP-nivelen nyrjähdys
• Extensor apparaatin loukkaantuminen
• MCP-nivelen nivelrikko

Triggerpeukalon diagnosointi perustuu potilaan oireisiin. Ultraäänellä mitataan vaurioituneen tuppeen paksuus ja verrataan sitä vaurioitumattomaan tuppeen. Ultraäänitutkimuksessa havaittu paksuuntumisen aste korreloi oireiden vaikeusasteen kanssa. Lidokaiinin injektio fleksiotuppeen kivun lievittämiseksi ja nivelen liikkeen mahdollistamiseksi voi myös auttaa diagnoosissa.

Lue nämä asiakirjat erotusdiagnoosista:

• Trigger Digits: Principles, Management, and Complications
• Disorders of the Hand: A Case Study Approach

Outcome Measures

• Numeric Pain Rating Scale
• Grip Strength (Jamar dynameter)
• DASH Outcome Measure
• Stages of Stenosing Tenosynovitis (SST)
  • 1 = Normaali
  • 2 = Kivulias palpoitava kyhmy
  • 3 = Laukaiseva
  • 4 = Proksimaalinen interphalangealinen (PIP) nivel lukkiutuu fleksioon ja vapautuu aktiivisella PIP-nivelen ojennuksella
  • 5 = PIP-nivel lukkiutuu ja vapautuu passiivisella PIP-nivelen ojennuksella
  • 6 = PIP-nivel pysyy lukkiutuneena fleksioasentoon
• Osallistujan havaitsema parannus oireiden arviointiasteikolla
  • 1 = Ratkaistuna
  • 2 = Parantunut, mutta ei täysin korjaantunut
  • 3 = Ei korjaantunut
  • 4 = Korjaantunut, mutta laukeaa distaalisen interphalangeaalinivelen/proksimaalisen interphalangeaalinivelen (nivelten) kohdalla
  • 5 = Korjaantunut kymmenen viikon kohdalla vs. kuuden viikon kohdalla
• Avauta & Sulje kättä 10 kertaa – Potilaiden tulee aktiivisesti tehdä kymmenen nyrkkiä. Laukaisevien tapahtumien määrä kymmenessä aktiivisessa täydessä nyrkissä pisteytetään 10:stä. Jos potilaan sormi pysyy milloin tahansa lukittuna, testi on päättynyt ja automaattinen pistemäärä 10/10 kirjataan

Tutkimus

Historia

Kysy potilaalta erityiskysymyksiä ymmärtääksesi tarkemmin hänen oireidensa luonnetta, jotka auttaisivat sinua diagnoosin tekemisessä, kuten esimerkiksi:

• Viimeaikainen trauma
• Työpaikkakäyttäytyminen-työhön liittyvät toistuvat liikkeet
• Lukkiutuminen tai napsahtelu, kun kyseessä olevaa sormea taivutetaan tai ojennetaan
• Säteilyä aiheuttava kipu kämmeneen tai sormenpäihin

Aiemmat sairaushistoriat

• Diabeetikoilla esiintyy neljä kertaa todennäköisemmin sairastua trigger-sormeen
• Sairaudet, jotka aiheuttavat sidekudosmuutoksia, kuten RA ja kihti, ovat myös yhteydessä trigger-sormeen

Havainto

• Sormi lukittuneena fleksioon
• Luun proliferatiiviset muutokset sub-viereisessä PIP-nivelessä

Palpaatio

• Kipuisa kyhmy kämmenen MCP:ssä sekundaarisesti intratendinoosin turvotuksen vuoksi

Liikealue

• Liikkeen menetys, erityisesti ojennuksessa

Manuaalinen lihastestaus

• Flexor digitorum profundus
• Flexor digitorum superficialis
• Kouristusvoima Jamar Dynameter -mittarilla

Huom: Jos sormi on lukittu, testaus ei välttämättä ole mahdollista.

Nivelen liitännäisliikkuvuus

• PIP, MCP, DIP, ja CMC kaikista kärsivistä sormenpäistä
• Ympäröivät kudokset
• Rannenivel

Erikoiskokeet

• Avainen ja suljettu käsi 10x

Hoito

Trigger-sormeen liittyvien oireiden krooninen luonne vaikeuttaa konservatiivista hoitoa, joka on usein turhauttavaa. Silti konservatiivista hoitoa (lueteltu alla kohdassa PT-hoito) suositellaan aina hoitosuunnitelmaksi ennen kirurgista toimenpidettä.

No-operatiivinen hoito

Kortikosteroidi-injektio

Kortikosteroidin käyttö on osoittautunut tehokkaaksi kivun ja trigger-sormen laukeamistiheyden vähentämiseksi. Pistos ruiskutetaan vaurioituneeseen jänteeseen ja se vähentää tulehdusta ja vähentää jänteeseen kohdistuvaa painetta, jotta se liukuu paremmin fleksoripyörien läpi. Perusterveydenhuollon tarjoajan suorittama käyttö on tehokas ja turvallinen vaihtoehto kirurgiselle hoidolle. Potilastyytyväisyys, turvallisuus ja toiminnallinen paraneminen ovat steroidi-injektioiden ominaispiirteitä verrattuna kirurgiseen hoitoon. Leikkaukseen liittyy korkeampia kustannuksia, pidempi poissaolo työstä ja kirurgisten komplikaatioiden mahdollisuus. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että kortikosteroidi-injektioiden ja lidokaiinin yhdistelmä on huomattavasti tehokkaampi kuin pelkkä lidokaiini.

Mahdolliset haittavaikutukset

• Pistoskohdan puhkeaminen
• Lokaaliset infektiot
• Jänteen repeämät
• Allergiset reaktiot
• Alliaksenalaisen rasvakudoksen surkastuminen

Vasta-aiheet

.
• Alle 18-vuotias
• Mahdollinen aiempi alueen hoito tai leikkaus viimeisen kuuden kuukauden aikana
• Oireiden mahdollinen traumaattinen tai neoplastinen alkuperä

Fysioterapian hoito

Kuten kaikkien yläraajojen sairauksien kohdalla, proksimaaliset segmentit on tutkittava. Koska asento voi myös vaikuttaa distaalisiin ongelmiin, siihen on puututtava, jotta potilas saisi optimaalisen lopputuloksen.

Potilaan koulutus

Koska trigger-sormi on havaittu ylikuormitusvammaksi, koulutus on erittäin tärkeää. Koulutusta tulisi antaa seuraavista aiheista:

• Lepo
• Toimintojen muutokset
• Erikoistyökalut
• Lastoitukset
• Modaliteetit
• Asennonmuutokset
• Asennonmuutokset

Lastoitukset

Hoidon ensimmäinen askel on lopettaa toimintojen harrastaminen, jotka pahentavat tilaa. Siveleminen on yksi parhaista tavoista rajoittaa liikettä. Useimmat kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että lastoituksella pyritään muuttamaan fleksiojänteiden biomekaniikkaa ja samalla edistämään maksimaalista jänteiden erilaista liukumista. Kirjoittajat ovat kuitenkin eri mieltä siitä, mitkä nivelet tulisi sisällyttää lastoitukseen ja missä määrin nivelet tulisi asettaa. Potilasta voidaan lastoittaa monin eri tavoin, mutta viime kädessä se riippuu siitä, mikä tuottaa potilaalle eniten helpotusta. Lasta käytetään yleensä 6-10 viikkoa. Jotkut kirjoittajat suosittelevat MCP-nivelen asentoa 0 asteeseen ja DIP-nivelen täyden liikkeen sallimista. On huomattava, että lastoituksella saavutetaan heikommat onnistumisprosentit potilailla, joilla on vaikea laukeaminen tai oireiden pitkäaikainen kesto.

Viime aikoina on tutkittu kahta tärkeintä lastoitustyyppiä:

1. Splinting DIP-nivelessä. Tämä osoitti, että 50 %:lla potilaan oireista korjaantui
2. Splinting MCP-nivelessä 15 asteen fleksiolla. Tämä osoitti, että potilaan oireet hävisivät 92,9 %:lla.

Harjoitukset

Kolmea harjoitusta suositellaan liipaisinsormen hoidossa erityisesti kirurgisen vapautuksen jälkeen:

• Digit blocking: potilas blokkaa MCP-nivelen ja antaa PIP-nivelten taipua. Tämä harjoitus voidaan tehdä kaikille sormille samanaikaisesti tai yksitellen. Sama harjoitus voidaan toistaa DIP-nivelessä. Toistoa ja tiheyttä suositellaan jäykkyyden ja kivun tason mukaan
• Jänteen liukuminen: Katso alla olevasta videosta liikesekvenssi
• Aktiivinen liikelaajuus: Sormien abduktiota ja adduktiota suositellaan vahvistamaan interosseia ja lumbrikaaleja

Muut modaliteetit

Modaliteeteilla, kuten lämmöllä/jäällä, ultraäänellä, sähköstimulaatiolla, hieronnalla, venyttelyllä ja nivelten liikuttelulla (aktiivisella ja passiivisella), voi olla joitakin positiivisia vaikutuksia liipaisinsormeen. Uskotaan, että lämpö voi auttaa lisäämällä verenkiertoa ja jänteen venyvyyttä. Venyttely lämmön käytön jälkeen voi lisätä venyvyyttä plastisen muodonmuutoksen avulla. Nivelten liikuttaminen ja mobilisointi lisäävät nivelten ja pehmytkudosten liikkuvuutta hitaan, passiivisen terapeuttisen vedon ja translatorisen liukumisen avulla.

Vaikka näyttöä ei ole riittävästi, on olemassa joitakin dokumentoituja tapauksia ja tutkimuksia, joissa on havaittu paranemista näiden tekniikoiden eri yhdistelmillä:

• 74 potilasta hoidettiin kymmenellä istunnolla, joissa käytettiin vahaterapiaa, ultraääntä, venyttäviä lihasharjoitteita ja hierontaa. Kolmen kuukauden kohdalla 68,8 prosenttia potilaista ilmoitti, ettei heillä ollut kipua tai laukeamista. Tästä 68,8 prosentista potilaista yhdelläkään ei ollut kipua tai triggeröintiä 6 kuukauden kohdalla
• 60 triggerpeukaloa 48 lapsella hoidettiin päivittäin äidin toimesta passiivisilla harjoitteilla kärsivälle peukalolle. Tämä johti 80 prosentin paranemisprosenttiin vaiheen 2 peukaloissa ja 25 prosentin paranemisprosenttiin vaiheen 3 peukaloissa keskimäärin 62 kuukauden kuluttua

Extrakorporaalinen shokkiaaltohoito

Viime aikoina ekstrakorporaalista shokkiaaltohoitoa (ESWT, Extracorporeal Shockwave Therapy) on kehitetty mahdolliseksi vaihtoehdoksi leikkaukselle tuki- ja liikuntaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa niillä potilailla, jotka ovat vastentahtoisesti vastentahtoisesti vastentahtoisesti vastanneet perinteiseen konservatiiviseen hoitoon. Yildirim ja kollegat tekivät prospektiivisen satunnaistetun ja kontrolloidun kliinisen tutkimuksen, jossa selvitettiin ESWT:n tehokkuutta trigger-sormen hoidossa verrattuna kortikosteroidi-injektioon. Potilaita seurattiin yhden, kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua. He havaitsivat, että kolme ESWT-hoitokertaa saattoi olla yhtä tehokas kuin kortikosteroidi-injektio oireiden vaikeusasteen ja toiminnallisen tilan parantamisessa potilailla, joiden luokitus oli Quinnellin luokituksen mukaan 2. aste. ESWT-ryhmään kuuluvat potilaat saivat 1000 iskua 2,1 baarin energiavirtatiheydellä (taajuus 15 Hz) kolmen istunnon ajan. Kunkin istunnon välillä pidettiin viikon tauko. He havaitsivat, että sekä ESWT- että kortikosteroidiryhmillä oli tilastollisesti merkitseviä parannuksia kaikissa hoitotuloksissa hoidon jälkeen.

Es uskotaan, että ESWT saa aikaan tulehtuneiden kudosten korjaantumisen kudosregeneraation avulla ja stimuloi typpioksidisyntaasia, mikä johtaa pehmytkudoksissa meneillään olevan tulehduksen vaimentamiseen. On myös lievää näyttöä siitä, että jollakin näistä mekanismeista voi olla suotuisa vaikutus taivutusjänteen ja sen vaipan paksuuntumiseen. Tämä voi mahdollistaa liipaisinsormen tukoksen poistamisen. ESWT tarjoaa vaihtoehdon henkilöille, jotka hylkäävät kortikosteroidi-injektiot mahdollisten komplikaatioiden vuoksi tai jotka ovat allergisia paikallispuudutteille tai joilla on voimakas injektiopelko (”neulafobia”).

Operatiivinen hoito

Avoinna oleva kirurginen tekniikka

Kun konservatiivinen hoito epäonnistuu, leikkaus on aiheellinen. Avoin leikkaus yhdistettynä tehokkaaseen kuntoutukseen mahdollistaa käden toiminnan nopean ja merkittävän paranemisen pienellä komplikaatioriskillä. Tämä tekniikka, jota pidetään kultaisena standardina, tehdään tekemällä pitkittäinen viilto kämmenselän rypytykseen kyseessä olevan sormenpäänivelen yläpuolelle ja vapauttamalla sen jälkeen flexor digitorum superficialis ja profundus -jänteet. Toimenpide kestää 2-7 minuuttia, ja leikkauksen jälkeinen epämukavuus kestää keskimäärin 45 päivää. Tämän tekniikan etuna on se, että se mahdollistaa hihnapyörän visualisoinnin ja siten pienemmän riskin digitaalihermojen vahingoittumiselle verrattuna endoskooppisiin tekniikoihin.

Endoskooppinen leikkaustekniikka

Tämä tekniikka tehdään tekemällä kaksi viiltoa: toinen kämmenpuoleisen rypyn kohdalle metakarpaaliluun yläpuolelle ja toinen sormen volaarisen rypyn kohdalle. Endoskoopin avulla leikataan hihnapyörä ja vapautetaan fleksiojänteet. Toimenpide kestää kahdesta yhdeksään minuuttia, ja sen jälkeinen keskimääräinen epämukavuus on lyhyempi (23 päivää). Muita etuja ovat arpien ja arpiin liittyvien ongelmien puuttuminen ja lyhyempi leikkauksen jälkeinen kuntoutus. Toimenpiteeseen liittyy kuitenkin suuri oppimiskäyrä, ja instrumentit ovat kalliita.

Perkutaaninen irrotus

Tämä tekniikka voidaan suorittaa kuvantamisen kanssa tai ilman. Ei-kuvantamisohjattu (sokea) perkutaaninen irrotus suoritetaan käyttämällä anatomisia maamerkkejä jänteiden ja neurovaskulaaristen rakenteiden loukkaantumisen välttämiseksi. Toipumisaika on lyhyempi kuin avoleikkauksessa, mutta digitaalihermojen vaurioitumisen mahdollisuus on suurempi, erityisesti sormenpäissä 1, 2 ja 5. Uusi tekniikka, jossa käytetään ultraääniohjausta, auttaa tunnistamaan jänteet ja neurovaskulaariset rakenteet selvästi, jolloin vältetään mahdolliset komplikaatiot, joita esiintyy ei-kuvausohjatussa perkutaanisessa irrotuksessa, ja se on myös parempi kuin kirurgiset tekniikat.

1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Trigger-sormi: etiologia, arviointi ja hoito. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. Surgical Treatment and Rehabilitation of Trigger Thumb and Finger. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. Hand pain other than carpal tunnel syndrome (CTS): Ammatillisten tekijöiden merkitys. Best Practice and Research Clinical Rheumatology. 2011;25:31-42.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Szmiga L. Trigger Finger. Phsyioplus-kurssi 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. Trigger-sormen ultraääniominaisuudet: Review of the Literature. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Finger pain in rock climbers: reaching the right differential diagnosis and therapy. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Trigger-sormi: Katsaus hoitovaihtoehtoihin. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 Käden jänteen vaivat: de Quarvainin tenosynoviitti ja trigger-sormi. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. Triggerpeukalon konservatiivinen hoito käyttäen Graston-tekniikkaa ja aktiivista vapautustekniikkaa. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomised placebo controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injection for trigger finger in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. Pään, kaulan ja olkapään patologian seulonta potilailla, joilla on yläraajan oireita. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Saatavissa: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Käytetty 23. marraskuuta 2011.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan ja N. H. M. Haflah: Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 19. marraskuuta 2011.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. Conservative management of trigger finger: Systemaattinen katsaus. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Tendon Glide Exercises | Ability Rehabilitation . Saatavissa: https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima ja Koki Nagasawa. Triggerpeukalon konservatiivinen hoito lapsilla. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Ekstrakorporaalinen iskuaaltohoito verrattuna kortikosteroidi-injektioon trigger-sormen hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). Korporaation ulkopuolisen iskuaaltohoidon vs. paikallisen steroidi-injektion tehokkuus karpaalitunneli-oireyhtymän hoidossa: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). Liipaisinsormen/peukalon hoito ja lähete. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J.C., Eckersley R., et al. Ultrasound-guided percutaneous release of the annular pulley in trigger digit. European Society of Radiology. 2009;19:2232-2237.