Turvavyövammat

Kymmenvuotias poika saapuu päivystyspoliklinikallenne suurella nopeudella tapahtuneen liikenneonnettomuuden jälkeen – auto vastaan puu. Hän istui keskimmäisellä takaistuimella. Saapuessaan paikalle hänellä havaitaan turvavyön aiheuttamia merkittäviä mustelmia alavatsan alueella, mutta muuten hän vaikuttaa hyväkuntoiselta.

Mitä merkitystä turvavyön merkillä on?

Turvavyön merkillä – joka on määritelty ”turvavyön käytöstä johtuvaksi ekhymoosin, eryteeman tai hiertymien muodostamaksi alueeksi” – on todettu olevan yhteys lisääntyneeseen riskiin saada sekä vatsaontelon sisäisiä vammoja että vammoja lannerangan alueelle. Turvavyömerkin esiintyminen lapsilla on tärkeää, koska:

• Se liittyy 11-25 %:n absoluuttiseen ruoansulatuskanavan vammojen riskiin, mikä merkitsee ~9,4-12,8 %:n suhteellista riskin lisäystä verrattuna lapsiin, joilla ei ole turvavyömerkkiä.
  • Pienet suoliliepeen repeämät ja perforaatio ovat yleisimpiä onttojen vatsalihasten vammoja.
  • Mesenteriaalin repeämien ajatellaan johtuvan vyön ja selkärangan välisen kudoksen suorasta puristumisesta, kun taas suoliston perforaatioiden ajatellaan johtuvan intraluminaalisen paineen noususta yhdistettynä lyhyen suolen segmentin puristumiseen.
  • Yleisin suolistovamman paikka on jejunum, jonka jälkeen tulee duodenum, sitten ilium ja caecum.
• Se liittyy kiinteän elimen vamman absoluuttiseen riskiin 9-21 %, mutta kahdessa suuressa prospektiivisessa tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu, että kiinteän elimen vamman suhteellinen riski lisääntyisi merkitsevästi niiden potilaiden välillä, joilla oli turvavyömerkin merkintä, tai niiden potilaiden välillä, joilla ei ollut turvavyömerkin merkintää.”
• Se liittyy absoluuttiseen riskiin, jonka mukaan selkärangan vamman absoluuttinen vaara saattaa olla 50 %.”. Jos selkärangan murtumia tapahtuu, noin 18 % niistä johtaa halvaantumiseen.
• Turvavyöturvaan liittyy lisääntynyt (~RR=5,5) tarve akuutteihin toimenpiteisiin, kuten terapeuttiseen laparotomiaan, angiografiseen embolisaatioon, verensiirtoon vatsaontelon sisäisen verenvuodon vuoksi, suonensisäisen nesteytyksen antamiseen kahdeksi tai useammaksi yöksi potilailla, joilla on vammoja vatsanahassa tai ruoansulatuskanavassa, sekä suurentunut kuoleman riski.
• Silloinkin kun turvavyömerkkiin ei liity kipua tai arkuutta, 2 % loukkaantuneista lapsista tarvitsee akuutin kirurgisen toimenpiteen.

Turvavyömerkin, vatsaontelon sisäisen vamman ja selkärangan vamman yhdistelmä tunnetaan nimellä ”turvavyöoireyhtymä”.

Kuinka kauan turvavyöoireyhtymä on tunnettu?

Turvavyöoireyhtymä kuvattiin ensimmäisen kerran 1960-luvulla pian sen jälkeen, kun kuljettajien ja etumatkustajien turvavöiden käyttö lisääntyi. Kuten edellä mainittiin, sen tarkoittama vammakolmikko on vatsan seinämän ruhjeet, vatsaontelon sisäiset vammat ja lannerangan vammat. Oireyhtymä kuvattiin alun perin aikuisilla, mutta kun turvavyöt (erityisesti lantiovyöt) otettiin käyttöön autojen takaistuimilla 1980- ja 1990-luvuilla, yhä useammassa kirjallisuudessa todettiin tämän oireyhtymän esiintyminen lapsilla.

Miksi tämä vammakuvio ilmenee?

Turvavyöt ehkäisevät vammoja yleisesti ottaen monin tavoin:

1. ne estävät ajoneuvosta ulosheittymisen – johon liittyy suurempia vammoja
2. ne auttavat hidastamaan matkustajan vauhtia tietyn ajan kuluessa (sen sijaan, että kyseessä olisi äkillinen hidastuminen, joka liittyy törmäämiseen tuulilasiin tai muuhun esineeseen).
3. Turvavyöt on suunniteltu siten, että ne jakavat voimat pehmytkudosten sijaan laajalle luurangon alueelle (solisluu, rintalasta, suoliluun harjanteet).

Turvavöiden lantio-osa – vaikka se on suunniteltu istumaan suoliluun etummaisen ylemmän selkärangan yläpuolelle – voi kuitenkin törmäystilanteessa helposti nousta ylöspäin vatsaan tai jopa rintakehän alaosaan. Nopea hidastuminen johtaa tällöin siihen, että lapsi hyperfleksaa vartalonsa vyön yli, mikä johtaa vatsan sisällön puristumiseen, ja taivutus- ja vetovoimat vaikuttavat tyypillisesti lannerankaan.

Mikä on patofysiologia?

Vahinkoja aiheutuu vatsan sisäiselle sisällölle, kuten suoliliepeelle ja suolistolle, pehmytkudoksiin vaikuttavien leikkaavien ja puristavien voimien vuoksi. Näihin rakenteisiin kohdistuvat vammat voivat olla pieniä eikä niitä siten voida havaita varhaisessa tietokonetomografiakuvauksessa. Selkärangan vamma johtuu selkärangan hyperfleksiosta. Kun tämän hyperfleksion tehokas tukipiste on selkärangan etupuolella, kaikki kolme selkärangan pylvästä kärsivät distraktiovammasta, joka johtaa niiden pettämiseen jännityksessä (toisin sanoen ne vedetään erilleen). Kun tehokas tukipiste on selkärangan etureunan takapuolella, voidaan havaita etupuolen puristusvammojen ja takapuolen distraktiovammojen yhdistelmä.

Miksi lapset ovat edelleen vaarassa?

Nykyaikaisissa autoissa lantiovyöt (2-pistevaljaat) on korvattu lantio- ja olkavöillä (3-pistevaljaat). Vaikka lantio- ja olkavyöt vähentävät turvavyöoireyhtymän riskiä, ne eivät kuitenkaan täysin estä sitä, ja lapset ovat edelleen vaarassa useista syistä.

Ensiksikin, jos aikuisten turvavyö on väärin sijoitettu, lapset voivat kokea, että olkaosa istuu epämukavasti heidän niskansa yli. Heillä on tämän jälkeen houkutus matkustaa siten, että vyön olkaosa on pujotettu käsivarren alle tai selän taakse, jolloin kolmipistevaljaat muuttuvat käytännössä kaksipistevaljaiksi. Lasten taipumus istua turvaistuimessa eteenpäin, jotta heidän polvensa voivat luonnostaan taipua istuimen reunan yli, pahentaa huonoa istuvuutta lisäämällä ”slouch”-tekijän.

Toisekseen, epäkypsän lantion etummainen ylempi suoliluun liittyvä selkäranka on heikommin kehittynyt. Tämä lisää sitä, miten helposti vyön lantio-osa voi nousta lasten vatsan yli. Lisäksi lasten vatsan lihakset ja ihonalainen kudos ovat ohuempia kuin aikuisilla, joten ne suojaavat vähemmän vatsaontelon sisäisiä elimiä.

Kolmanneksi pään koon kasvu (joka johtaa suurempaan taivutukseen vyön ympärillä) ja lasten pienemmän AP:n läpimitan yhdistelmä (joka johtaa lyhyempään etäisyyteen, jolle hidastusvoima kohdistuu) lisäävät osaltaan vammojen vakavuutta vatsaontelon sisäisten sisäisten elinten sekundaarisella puristumisella turvavyön ja selkärangan väliin.

Miten hoidetaan lapsia, joilla on ”turvavyömerkki”

Turvavyömerkin esiintyminen tunnistaa lapset, joilla on suurentunut sekä vatsaontelon sisäisen vamman että selkärangan vamman riski. Ensitutkimuksen aikana ensisijainen huolenaihe on hengenvaaran tunnistaminen ja hoito. Hyväkuntoiselle lapselle, jolla on turvavyömerkki ja vatsan arkuus, olisi ehdottomasti harkittava vatsan TT-kuvausta. Hyväkuntoisella lapsella, jolla on turvavyömerkki mutta ei vatsaontelon arkuutta, on edelleen suurempi riski saada vatsaontelon sisäinen vamma kuin lapsella, jolla ei ole turvavyömerkkiä. Näyttöä siitä, miten näitä potilaita tulisi parhaiten hoitaa, ei ole riittävästi, mutta ei-triviaali toimenpidettä vaativien potilaiden osuus (2 %) viittaa siihen, että vatsaontelon sisäisen vamman merkkien kehittymisen varalta tulisi käyttää tarkkailua ja sarjatutkimuksia.

Valitut kirjallisuusviitteet

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Assosiaatio turvavyömerkin ja vatsaontelonsisäisten vammojen välillä lapsilla, joilla on tylppä ylävartalotrauma moottoriajoneuvon yhteentörmäyksissä (Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions) Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA.., Deukmedjian, A et al. Chance fractures in the pediatric population J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. ”Turvavyömerkin” ja vatsaontelon sisäisen vamman välinen yhteys lapsilla, joilla on tylppä vartalovamma. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. Turvavyöoireyhtymä. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Turvavyön käyttö ja keskushermostovammojen mallit lapsilla. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lap belts. Neurosurgery 1990 26(3):434-41

Newman, KD…, Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. The lap belt