Yksinkertaiset toimet auttavat ehkäisemään deliriumia teho-osastolla

Potilaat nukkuvat usein huonosti teho-osastolla, vaikka heidät olisi rauhoitettu ja he näyttäisivät nukkuvan, sanoo farmaseutti John Devlin, PharmD, farmasian professori Bouve College of Health Sciences -yliopistossa Northeastern-yliopistossa ja tehohoitoapteekkien farmaseutti Tuftsin lääketieteellisessä tutkimuskeskuksessa Bostonissa.

Hän suosittelee kaikkien tehohoitopotilaiden unihygieniaan protokollaan perustuvaa lähestymistapaa: Himmennä valoja, hiljennä tai sammuta sängyn vieressä olevat hälyttimet, sulje ovet ja ajoita arvioinnit, diagnostiset testit ja laboratoriotutkimukset kello 6:n jälkeen. Tarjoa myös korvatulppia, silmäsuojia ja musiikkia sisältäviä kuulokkeita, jotka auttavat potilaita nukahtamaan. ”Jos teho-osaston tiimi, erityisesti vuodeosaston hoitaja, noudattaa tiukasti tätä protokollaa, se voi olla erittäin tehokas”, tohtori Devlin sanoi.

Tohtori Goodsonin mukaan tällaisia protokollia koskevissa tutkimuksissa raportoidaan yleensä noin 50 prosentin parannus teho-osaston deliriumissa, vaikka potilaat eivät raportoineet unenlaadun parantuneen lainkaan tai vain vähän. Eräässä tutkimuksessa yöllisen melun ja valon vähentäminen yli puolitti deliriumin määrän lääketieteellis-kirurgisella teho-osastolla. Tutkijat raportoivat tuloksista kesäkuun 2014 Anaesthesia-lehdessä. Toisessa yli 800 tehohoitopotilasta käsittävässä meta-analyysissä korvatulppien asettaminen yöksi vähensi deliriumin riskiä 39 prosenttia. Tulokset julkaistiin toukokuussa 2016 Critical Care Medicine -lehdessä.

On tärkeää räätälöidä uniprotokollat potilaiden tarpeiden mukaan, sanoi tohtori Devlin. ”Jos yöllä käytetään korvatulppia tai musiikkia sisältäviä kuulokkeita, ne on poistettava aamulla. Epävakaat tehohoitopotilaat saattavat silti tarvita arviointia ja diagnostisia toimenpiteitä yön aikana”, hän sanoi.

Mitä jos potilaat eivät vieläkään pysty nukkumaan kaikista näistä toimenpiteistä ja riittävästä kivunhallinnasta huolimatta? Silloin tohtori Devlin suosittelee harkitsemaan matala-annoksista, bentsodiatsepiiniä sisältämätöntä unilääkettä. Jos potilaat ovat pelokkaita tai heillä on häiritseviä aistiharhoja, pieni annos haloperidolia tai kvetiapiinia voi olla aiheellinen, hän sanoi. ”Jos potilaalla on deliriumia ja keskivaikeaa tai vaikeaa levottomuutta, joka ei liity kipuun, olisi harkittava deksmedetomidiinia, koska viimeaikaiset tiedot viittaavat siihen, että sen käyttö voi parantaa unta ja vähentää deliriumia.”

Päivystysstrategiat

Valppauden ja orientaation edistäminen päiväsaikaan auttaa tuoreiden tutkimusten mukaan myös ehkäisemään deliriumia. Kuuden tutkimuksen meta-analyysissä potilaille annettu musiikki, kellot, kalenterit ja usein toistuvat orientoivat viestit (kuka, mitä, milloin, missä ja miksi) johtivat selvästi pienempiin deliriumin määriin ja kestoihin verrattuna tavanomaiseen tehohoitoon. Valohoito näyttää myös lupaavalta, vaikka tätä interventiota koskevat tutkimukset olivat puutteellisesti suunniteltuja ja antoivat vaihtelevia tuloksia, kirjoittavat arvioijat toukokuussa 2017 Nursing in Critical Care -lehdessä.

Toinen lupaava tutkimusalue on kognitiivinen stimulaatio – ”lähinnä pelien käyttäminen aivojen harjoittamiseen”, sanoi tohtori Goodson. Tehohoitopotilaille voidaan esimerkiksi tarjota muistikirjoja ja pyytää heitä pelaamaan numeropelejä, vertailemaan symboleja tai piirtämään. Kun potilaat harjoittelivat näitä toimintoja kahdesti päivässä viiden päivän ajan yhdessä toimintaterapian, varhaisen mobilisoinnin, yläraajaharjoitusten, hiusten harjauksen ja muiden päivittäisten elintoimintojen kanssa, deliriumin esiintyvyys oli vain 3 prosenttia verrattuna 20 prosenttiin tavanomaista hoitoa saaneessa ryhmässä, tutkijat raportoivat helmikuussa 2017 Journal of Critical Care -lehdessä.

Perheenjäsenet voivat myös auttaa ehkäisemään deliriumia, kunhan heidän läsnäolonsa ei lisää ahdistusta tai häiritse unta, tohtori Devlin sanoi. Vierailuaikojen pidentämisestä havaittujen hyötyjen lisäksi eräässä toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa, joka tehtiin teho-osastolla ventiloitujen ja ventiloimattomien aikuisten kanssa, kävi ilmi, että potilailla, jotka kuuntelivat perheenjäsenten ennalta nauhoitettuja, orientoivia viestejä kerran tunnissa valveillaoloaikana, oli kaksi kolmasosaa vähemmän delirium-päiviä kuin potilailla, jotka saivat tavanomaista hoitoa. Nauhoitetut viestit tuntemattomilta leikkasivat deliriumia vähemmän selvästi (noin kolmanneksella), tutkijat kirjoittivat heinä-elokuun 2017 Heart & Lung -lehdessä.

Asiantuntijoiden kokemukset tukevat näitä tuloksia. ”Meillä oli deliriumia sairastava iäkäs nainen, joka reagoi tyttäriinsä aivan eri tavalla kuin hoitohenkilökunta, ja hänellä oli hyviä päiviä, deliriumittomia päiviä, kun hänen tyttärensä olivat paikalla”, sanoi Babar Khan, MBBS, tehohoidon toipumiskeskuksen lääketieteellinen johtaja ja apulaisprofessori Indianan yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Indianapolisissa. ”Tämä on anekdoottista, sillä käytimme samanaikaisesti myös muita deliriumin hoitostrategioita. Mutta ero tämän potilaan käyttäytymisessä perheenjäsenten kanssa ja ilman heitä oli huomattava. Vanhusten kohdalla perheenjäsenten läsnäolo voi auttaa vähentämään deliriumia.”

Johtaminen ja motivointi

Monet teho-osastot ovat lisänneet deliriumin ennaltaehkäisyprotokolliinsa ainakin muutamia ei-farmakologisia toimenpiteitä. Onnistuminen riippuu kuitenkin sitoutumisesta, jolla on taipumus vaihdella suuresti. Ilman vahvaa esimerkkiä johtavilta lääkäreiltä teho-osaston henkilökunta saattaa irrottautua ja päätellä, että lääkkeettömät toimenpiteet eivät toimi, sanoivat asiantuntijat.

Teho-osaston ympäristön ja kulttuurin muuttaminen ”on todella moniammatillinen tiimityö, jossa jokaisella teho-osaston henkilökunnan jäsenellä on tärkeä rooli”, sanoi tohtori Goodson. Lääkärit vaikuttavat asiaan kouluttamalla muita lääkäreitä, potilaita ja perheitä uusien toimenpiteiden tärkeydestä ja merkityksestä, hän sanoi. ”Sairaanhoitajat eivät todennäköisesti tunne olevansa motivoituneita mobilisoimaan potilaita ja valvomaan deliriumin varalta, jos lääkärit eivät koskaan kysy näitä tietoja tai tee suunnitelmiin muutoksia niiden perusteella.”

Tohtori Devlin toisti hänen kommenttinsa ja totesi, että jos teho-osaston lääkärit eivät näytä tukevan deliriumin ehkäisyprotokollaa, muut tiimin jäsenet panostavat pian vähemmän vaivaa sen noudattamiseen. Sen sijaan sairaalahoitajien tulisi ”toimia potilaidensa mestareina” kysymällä noudattamisesta kierrosten ja tiimikokousten aikana, tohtori Khan sanoi. Sairaalalääkärit voivat myös arvioida käytön esteitä ja auttaa ongelmien ratkaisemisessa, Devlin lisäsi.

Koko teho-osaston tiimin osallistuminen deliriumin ehkäisemiseen ja vähentämiseen auttaa myös motivoimaan henkilökuntaa. Esimerkiksi sairaanhoitajat voivat tunnistaa tehohoidon deliriumin varhaiset varoitusmerkit, kun taas teho-osaston farmaseutit voivat tunnistaa riskialttiita lääkkeiden yhteisvaikutuksia vuodeosastokonsultaatioiden aikana, tohtori Cavallazzi sanoi. ”Joskus potilaat muuttuvat vähemmän levottomiksi ja sekaviksi, kun syöttöletku poistetaan”, hän lisäsi. ”Minulla on ollut tapauksia, joissa puheterapeuttimme ja ravitsemusterapeuttimme saivat aikaan valtavan muutoksen, kun he tunnistivat, että potilas oli valmis syömään suun kautta.”

Suoritusten tunnistaminen parantaa myös mahdollisuuksia, että ne tapahtuvat uudelleen, tohtori Goodson lisäsi. ”Onnistumisten juhlistaminen, kuten lievästi levottoman potilaan onnistunut hallinta lääkkeettömän vs. farmakologisen hoidon avulla tai koneellisesti ventiloidun potilaan kuljettaminen on tärkeä motivaattori, jota lääkäreiden ei pitäisi jättää käyttämättä.”