COMPLICATIONS ÉLECTROSURGIQUES
L’électrochirurgie est sans doute la technique chirurgicale la plus utilisée, mais elle est peut-être la moins comprise et la moins appréciée par les chirurgiens. Un examen complet n’est pas possible dans ce chapitre en raison des limites d’espace, mais les concepts généraux et les types courants de blessures sont discutés.
Le courant électrique à des fins médicales fonctionne à des fréquences de 240 kHz à 3,3 MHz, au-dessus de la gamme où la stimulation neuromusculaire ou l’électrocution se produit.49 Le courant électrique peut être monopolaire, le courant se déplace à partir d’un générateur, à travers l’électrode active (c’est-à-dire l’unité portative) dans le tissu, et sort par l’électrode de retour (c’est-à-dire le tampon de mise à la terre). Il s’agit de la forme la plus courante d’électrochirurgie utilisée et elle entraîne les types de lésions électrochirurgicales les plus fréquents. Il n’est pas surprenant que l’électrochirurgie soit l’une des causes les plus fréquentes de litiges.50,51 Un circuit bipolaire fonctionne avec le circuit circulant entre deux électrodes placées à proximité l’une de l’autre et le courant circulant dans le tissu entre les électrodes. Dans ce cas, un plot de mise à la terre n’est pas nécessaire. Il s’agit donc d’une forme d’électrochirurgie potentiellement plus sûre, car le courant ne circule pas dans tout le corps, et elle élimine le risque de brûlures résultant d’un couplage capacitif ou d’une blessure au site d’une pastille de mise à la terre mal placée.49,52
Les blessures électrochirurgicales sont répertoriées dans l’encadré 28-2 et peuvent résulter d’un mauvais contact avec la pastille de mise à la terre, d’une blessure par contact direct avec l’organe, d’une défaillance de l’isolation ou d’un couplage capacitif.49,53 Une blessure directe se produit lorsqu’une partie métallique exposée de l’électrode entre involontairement en contact avec le tissu. Cela peut se produire si une partie métallique de l’électrode active est hors du champ de vision lorsque le courant est activé. Cela se produit également si la pointe de l’électrode entre en contact avec un second instrument métallique et que cet instrument est en contact avec le tissu en dehors du champ de vision. Il est du devoir du chirurgien et de l’opérateur de la caméra de s’assurer que toutes les surfaces actives de l’électrode sont en vue pendant la procédure et que ces surfaces n’entrent pas en contact avec un autre instrument métallique pendant l’activation.
Les blessures causées par une défaillance de l’isolation se produisent lorsque la couche isolante de l’instrument a été rompue en raison de l’âge ou d’une manipulation énergique ou lorsqu’une très haute tension électrique est utilisée. Si la partie isolée rompue est en contact avec un organe lorsque le courant est activé (et souvent cette partie est hors de la vue laparoscopique), il se produit alors une blessure involontaire et non reconnue. Le couplage capacitif est probablement la meilleure démonstration que l’isolation n’est pas une barrière absolue. Le couplage capacitif se produit lorsqu’un isolant est placé entre deux conducteurs et que, avec une tension appliquée suffisante, une charge s’accumule sur un conducteur puis traverse l’isolant pour atteindre l’autre conducteur54 . Au lieu que le courant couplé capacitivement soit dispersé par le contact métallique de grand diamètre à travers la paroi du corps, le collier en plastique réduit la surface, augmente la densité de courant et entraîne une brûlure.
Le tissu lui-même peut devenir le second conducteur lorsqu’il entre en contact avec un isolant en plastique recouvrant l’électrode. Le défaut d’isolation et le couplage capacitif peuvent entraîner des lésions non reconnues qui se manifestent en postopératoire et qui, en particulier dans le cas de lésions intestinales, peuvent mettre la vie en danger.53,55,56 Les brûlures du plot de mise à la terre peuvent constituer un problème particulièrement grave pendant les procédures d’ablation par radiofréquence, qui utilisent des réglages de courant et de puissance très élevés.57
Un phénomène important que certains chirurgiens et de nombreux stagiaires ne saisissent pas facilement est la densité de courant. La taille du tissu ou de tout autre conducteur détermine la quantité de chaleur générée. Plus la taille du conduit est petite, plus la résistance est grande et donc plus la chaleur générée est élevée. La densité de courant est la raison pour laquelle le tissu est chauffé à l’extrémité de l’électrode mais pas au niveau du plot de mise à la terre ou pourquoi de graves brûlures de la peau se produisent lorsque le plot de mise à la terre n’est pas placé correctement, ce qui entraîne un contact de surface moindre et une densité de courant plus élevée au niveau du plot de mise à la terre (Fig. 28-4). Observez le phénomène de densité de courant la prochaine fois qu’un vaisseau sera tenu par des pinces et qu’un courant monopolaire sera appliqué. La coagulation peut ne pas se produire à l’endroit où le vaisseau est tenu par les pinces, mais plutôt à une certaine distance, là où le diamètre du vaisseau peut être juste un peu plus petit.
Le même raisonnement s’applique lorsque l’électrochirurgie est utilisée pendant la dissection des tissus. Plus la surface de contact de l’électrode avec le tissu est petite, plus le tissu est disséqué rapidement avec une propagation thermique et une dessiccation minimales. Inversement, plus la surface de contact entre la pointe de l’électrode et le tissu est grande, plus le tissu est disséqué lentement et plus la dessiccation est importante. Le chirurgien averti manipule ces facteurs de manière dynamique pendant l’opération pour une dissection sûre et efficace. Un autre facteur qui prédispose aux blessures est simplement l’utilisation trop zélée de l’électrochirurgie. Par exemple, l’espace rétropubien est un plan largement avasculaire ne nécessitant que peu ou pas d’électrochirurgie, et pourtant, lors d’une prostatectomie robotisée, on peut fréquemment assister à une utilisation exubérante de l’électrochirurgie pendant la mobilisation de la vessie.
Divers dispositifs sont maintenant disponibles pour aider à minimiser le risque de complications électrochirurgicales dues à une défaillance de l’isolation, y compris des systèmes qui détectent les défauts d’isolation et le couplage capacitif.58 De nouvelles formes de dissection des tissus sont prometteuses pour réduire ces événements indésirables. Le bistouri ultrasonique ou harmonique n’utilise pas d’électricité mais dépend plutôt d’une friction mécanique à haute fréquence qui produit de la chaleur et dissèque les tissus. Des scellants tissulaires et des agents hémostatiques peuvent également être utilisés pour faciliter l’hémostase. Ces produits ont été examinés par Klingler et ses collègues.56 L’encadré 28-3 énumère les mesures prises pour minimiser les complications électrochirurgicales pendant la laparoscopie.