Méthodes
SUBJECTS
Les patients référés à la clinique thoracique de l’hôpital de la ville de Belfast avec une toux non productive persistant pendant plus de trois semaines comme seul symptôme respiratoire ont été recrutés pour l’étude. Tous les patients étaient âgés de 18 à 80 ans, étaient des non-fumeurs à vie et présentaient une radiographie pulmonaire et des mesures spirométriques normales. Les patients ayant des antécédents de maladie thoracique, toute maladie systémique, une infection des voies respiratoires supérieures dans les huit semaines précédentes ou ceux prenant des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ont été exclus.
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de la Faculté de médecine de l’Université Queen’s de Belfast et, avant de participer, un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les sujets.
ÉVALUATION DU PATIENT
Après l’anamnèse et l’examen physique, il a été demandé aux patients de tenir un registre du débit expiratoire de pointe (DEP) matin et soir pendant deux semaines à l’aide d’un débitmètre mini-Wright. Un test de provocation à l’histamine a été effectué selon la méthode de respiration tidale de Cockcroftet al.7 Un scanner des sinus a été réalisé dans le plan coronal et lu par un radiologue expérimenté (JTL) en aveugle des symptômes des patients. L’examen ORL a été effectué par un chirurgien ORL consultant (CMS), également en aveugle des symptômes des patients, et classé comme suit : 0, pas d’indication d’écoulement post-nasal ; 1, irritation minimale due à l’écoulement post-nasal ; 2, irritation légère due à l’écoulement post-nasal ; 3, irritation marquée due à l’écoulement post-nasal ; et 4, irritation marquée plus accumulation mucoïde.
Le statut topique était basé sur les antécédents et la mesure des IgE sériques totales et des IgE sériques spécifiques à quatre allergènes inhalés courants (acariens, graminées mélangées, mélange épithélial et phanères de chat/chien) mesurés par test radioallergosorbant (RAST ; Pharmacia Upjohn).
La surveillance du pH ambulatoire de l’œsophage a été réalisée à l’aide d’un Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, UK). Après étalonnage, la sonde de pH a été passée par le nez, avancée et placée 5 cm au-dessus du bord supérieur du sphincter œsophagien inférieur qui avait été identifié par manométrie. On a ensuite demandé au patient d’appuyer sur le marqueur d’événement au début d’une toux et on lui a montré comment noter l’heure sur une carte de journal. Le pH de l’œsophage a été enregistré pendant un minimum de 20 heures et le jour suivant, les informations du digitrapper ont été téléchargées sur un ordinateur compatible IBM. L’analyse a été effectuée à l’aide du programme EsopHgram (Gastrosoft Inc, USA). Un épisode de reflux commençait lorsque le pH tombait en dessous de 4 et se terminait lorsque le pH remontait au-dessus de cette valeur. Les épisodes de toux et de reflux étaient considérés comme ayant une relation temporelle entre eux si les événements se produisaient simultanément ou à moins de cinq minutes l’un de l’autre.8
ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ DE LA TOUX
Lors de la consultation initiale, une évaluation subjective de la gravité des symptômes de toux a été enregistrée pour chaque patient à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA). Une échelle d’évaluation de 100 mm a été utilisée, une extrémité portant la mention « pas de problème du tout » et l’autre « insupportable ». Les patients devaient ensuite placer une marque verticale sur l’échelle reflétant la gravité de leur toux. La distance par rapport à l’extrémité « aucun problème » était mesurée en mm. L’EVA a été répétée après le traitement. Le test de provocation de la toux à la capsaïcine a été réalisé comme décrit précédemment.6 Les sujets ont inhalé des respirations uniques de concentrations doublées de capsaïcine en alternance avec des respirations de solution saline. Le nombre de toux dans la minute suivant l’inhalation a été compté par l’observateur. La plus faible concentration de capsaïcine ayant provoqué au moins deux toux (C2) a été enregistrée et le défi a été arrêté lorsque le sujet a toussé cinq fois (C5) ou plus, ou lorsque la plus forte concentration de capsaïcine (500 μM) avait été administrée. Le défi a été répété après le traitement.
IDENTIFICATION DES SOUS-GROUPES DIAGNOSTIQUES
Les diagnostics ont été pris en compte sur la base d’une histoire et/ou d’une investigation cohérente, mais n’ont été acceptés comme contribuant à la toux que lorsque le patient a signalé une amélioration satisfaisante ou une résolution complète après une période de traitement spécifique au diagnostic. Une amélioration satisfaisante était enregistrée lorsque le patient déclarait que la toux s’était atténuée au point de ne plus être gênante.
ASTRAMME VARIANTE DE LA COUGUE (AVC)
Une histoire de toux nocturne, pendant ou après l’exercice, à l’air froid, ou précipitée par des aérosols ou des sprays a suggéré un AVC. Un diagnostic d’AVC n’était accepté que lorsqu’il était démontré que les patients présentaient une hyperréactivité des voies respiratoires (PC20 ⩽8 mg/ml d’histamine)7 et qu’ils rapportaient une résolution de la toux ou une amélioration satisfaisante après un traitement spécifique qui était le suivant : dipropionate de béclométhasone inhalé 1 mg deux fois par jour (via un espaceur Volumatic) associé à du salbutamol inhalé, deux bouffées selon les besoins pendant au moins huit semaines. Lors de la révision, les patients toujours symptomatiques ont reçu un traitement de deux semaines de stéroïdes oraux (40 mg par jour pendant sept jours puis 30 mg par jour pendant sept jours). Les corticoïdes inhalés ont alors été repris jusqu’à un nouvel examen.
SYNDROME DE L’ÉGOUTTEMENT POST-NASAL (SNDP)
Un diagnostic de syndrome d’écoulement post-nasal (SNDP) a été envisagé lorsque les patients décrivaient la sensation « d’avoir quelque chose qui coule dans la gorge » et/ou le besoin de se racler fréquemment la gorge. Le diagnostic a été subdivisé en rhinite (antécédents de congestion nasale, de rhinorrhée, d’éternuements et de démangeaisons9), sinusite (antécédents d’écoulement nasal purulent, de maux de tête ou de douleurs faciales) et rhinosinusite lorsque les antécédents suggéraient les deux conditions.
Un examen ORL positif (grade ⩾1) a suggéré la contribution potentielle du SNDP à la toux. Une tomodensitométrie coronale des sinus montrant un épaississement de la muqueuse, un niveau de liquide aérien ou une opacification des sinus était compatible avec une sinusite10. Le traitement du SNDP a été administré comme suit : pour la rhinite, un décongestionnant topique (chlorhydrate de xylométazoline 0.1%) deux gouttes par narine deux fois par jour a été administré pendant une semaine plus du propionate de fluticasone intranasal 100 μg (deux pulvérisations) par narine deux fois par jour pendant au moins huit semaines), et pour la sinusite, du céfaclor oral 500 mg deux fois par jour a été administré pendant deux semaines plus du propionate de fluticasone intranasal 100 μg (deux pulvérisations) par narine deux fois par jour pendant au moins huit semaines. Les patients ayant des antécédents évocateurs d’une allergie nasale et qui étaient atopiques ont été traités par terfénadine orale 120 mg la nuit.
REFLUX GASTRO-OESOPHAGEAL (GOR)
La toux associée à la dyspepsie, survenant après les repas, en se baissant ou en position couchée était évocatrice d’une toux associée au reflux. Les patients ont été identifiés comme ayant un reflux anormal lors de la surveillance du pH œsophagien sur 24 heures s’ils dépassaient le 95e percentile pour le pourcentage de temps total avec un pH <4 de >4,8%, le pourcentage de temps en position debout avec un pH <4 de >6,2%, et le pourcentage de temps en position couchée avec un pH <4 de >1,2% pour 20 volontaires normaux11. Le traitement consistait en des conseils diététiques (perte de poids, aliments à faible teneur en graisses et en calories, évitement des collations tardives), des conseils posturaux (éviter de se pencher, élever la tête du lit) et de l’oméprazole oral à 20 mg la nuit pendant huit semaines. Si les symptômes étaient persistants, l’oméprazole était augmenté à 20 mg deux fois par jour jusqu’à révision.
Causes multiples
Un patient a été identifié comme ayant des causes multiples de toux lorsque l’histoire et/ou l’investigation suggéraient plus d’une cause et que la toux ne répondait qu’à une thérapie combinée.
IDIOPATHIQUE
Les patients ont été identifiés comme idiopathiques si la toux a persisté malgré un traitement soutenu (au moins quatre mois) dirigé contre la ou les causes présumées, ou s’ils avaient des antécédents sans particularité et des investigations normales et que la toux s’est résolue spontanément ou a persisté malgré un traitement empirique pour la CVA, le SNDP et le GOR.
STATISTIQUES
Les composantes du protocole de diagnostic ont été décrites à l’aide de statistiques de probabilité en termes de valeur prédictive positive12. Un résultat de test était considéré comme un vrai positif ou un faux positif en fonction du résultat d’un traitement spécifique. La probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif est définie comme la valeur prédictive positive. Les valeurs log C2 et log C5 ont été comparées avant et après traitement à l’aide du test des rangs signés de Wilcoxon.