Le terme » intestin neurogène » englobe les manifestations de la dysfonction intestinale résultant de perturbations sensorielles et/ou motrices1 dues à une maladie ou à un dommage neurologique central. Le dysfonctionnement intestinal neurogène (DIN) est particulièrement fréquent chez les patients atteints de lésions de la moelle épinière (LM), de spina-bifida et de sclérose en plaques (SEP) et il a été constaté qu’il s’aggravait progressivement dans ces conditions.2-4 Ses principaux symptômes comprennent la constipation, l’incontinence fécale (IF),5 les difficultés d’évacuation ou une combinaison de ces symptômes.4,6-8
L’impact significatif du DIN sur la vie du patient est évident au vu du nombre de patients signalant des symptômes intestinaux. Par exemple, environ 95 % des patients atteints de LM signalent une constipation,5 75 % signalent au moins un épisode d’IF par an tandis que 5 % signalent une incontinence quotidienne. La prévalence de la constipation et/ou de l’incontinence intestinale chez les patients atteints de sclérose en plaques varie de 20 à 73 %.9,10 Une fréquence élevée similaire d’incontinence intestinale, allant de 30 à 50 %, a été signalée chez les patients atteints de la maladie de Parkinson (MP). Il ne fait aucun doute que le CNB affecte les aspects physiques et psychologiques de la qualité de vie et que sa reconnaissance et sa prise en charge précoces sont vitales.
Pathophysiologie
Les lésions de la moelle épinière ou du cerveau peuvent interrompre les voies neurales. La localisation et la gravité de ces dommages sont les facteurs clés pour déterminer la fonction colorectale et la nature et l’étendue des symptômes ultérieurs. Il faut toutefois garder à l’esprit que les symptômes ne sont pas toujours faciles à déterminer et qu’ils peuvent évoluer avec le temps. Par exemple, dans la sclérose en plaques, il y a souvent des lésions multiples, qui changent avec le temps, et dans le cas d’une lésion médullaire, le niveau précis de la lésion n’est souvent pas clair pendant les premiers stades en raison du choc spinal, qui peut durer jusqu’à 6 semaines. De plus, le système nerveux, étant une entité complexe, ne présente pas toujours un schéma clinique fixe, même dans le cas d’une même maladie ou d’un même traumatisme. En gros, les symptômes intestinaux neurogènes sont divisés en deux schémas selon le niveau de la maladie ou de la lésion qui se situe au-dessus ou au-dessous du conus medullaris.
Désordre supraconal – « syndrome intestinal du neurone moteur supérieur » ou « intestin hyperflexique »
Ce schéma est observé chez les patients qui ont une maladie/lésion au-dessus du conus medullaris et implique une perte de l’entrée inhibitrice supraspinale résultant en une hypertonie du colorectum. L’augmentation du tonus de la paroi colique, du plancher pelvien et de l’anus entraîne une réduction de la compliance colique, un péristaltisme segmentaire hyperactif et un péristaltisme propulsif sous-actif.11-13 Le péristaltisme et les mouvements hauraux devenant moins efficaces, le transit ralentit dans tout le côlon.14-16 L’état de constriction spastique du sphincter anal externe (SAE) aggrave encore la situation en provoquant une rétention des selles. La combinaison de ces réponses physiologiques à une lésion supraconale fait de la constipation un symptôme intestinal dominant.
Désordre infraconale – ‘type motoneurone inférieur’ ou ‘intestin aréflexique’
Les lésions infraconales sont la conséquence d’une perturbation des nerfs moteurs autonomes due à une atteinte des corps cellulaires parasympathiques dans le conus medullaris ou de leurs axones dans la cauda equina. Cela se caractérise par une perte du tonus colorectal et une atténuation du réflexe inhibiteur rectoanal, entraînant
un schéma cyclique de remplissage rectal insensible et de distension rectale progressive conduisant finalement à l’IF5. De plus, l’incontinence n’est pas favorisée par une réduction de la pression de repos et de compression due à la flaccidité des sphincters anaux et à la laxité des muscles du plancher pelvien qui permet une descente excessive du contenu pelvien réduisant l’angle anorectal et ouvrant la lumière rectale13.
Caractéristiques cliniques
La DNB est connue pour restreindre les activités quotidiennes et limiter encore plus les patients, les faisant se sentir isolés et confinés à la maison.17 Les deux extrémités du spectre ; la constipation et l’IF peuvent être présentes chez le patient affecté.
La constipation provoque une détresse importante, notamment en raison de ses symptômes associés de ballonnement abdominal, de douleur et de nausée. L’impaction avec une fonction respiratoire compromise comme dans le cas d’une lésion médullaire de haut niveau peut même entraîner des difficultés respiratoires dues à la réduction de l’excursion diaphragmatique.La constipation chronique peut également entraîner un prolapsus rectal, ce qui peut conduire à une sensation d’évacuation incomplète ou d’incontinence, selon la gravité. Les autres produits résultant de la constipation sont les hémorroïdes et la fissure anale. Si les hémorroïdes provoquent généralement des pertes de sang chroniques et des démangeaisons périanales, elles peuvent également provoquer des douleurs similaires à celles de la fissure anale. La douleur provoquée par l’une ou l’autre de ces affections peut être suffisamment intense pour déclencher une dysréflexie autonome chez les patients sensibles. La dysréflexie autonome est une urgence médicale, car elle peut entraîner une hypertension potentiellement mortelle chez les personnes atteintes d’une LM au-dessus de la sixième vertèbre thoracique. Son signe cardinal est l’apparition rapide de céphalées sévères, mais d’autres signes tels que des bouffées de chaleur, des sueurs et des taches au-dessus de la lésion sont également fréquemment observés. La dysréflexie autonome aiguë doit être traitée avec de la nifédipine sublinguale ou un patch ou un spray au trinitrate de glycérine pour contrôler la pression artérielle.
À l’autre extrême se trouve l’IF, qui présente ses propres défis. Elle entraîne généralement des problèmes sociaux et d’hygiène, des lésions cutanées et une augmentation des infections des voies urinaires. On sait que c’est l’un des symptômes qui affecte le plus gravement la qualité de vie des patients atteints de LM18, car il peut avoir un effet profond sur la fonction physique, psychologique, sociale et sexuelle du patient.19
Évaluation
L’évaluation des symptômes dépend de l’identification de tout symptôme d’alarme qui pourrait signifier une pathologie intestinale sinistre, et aussi de l’identification de ce qu’était la fonction intestinale avant l’apparition des symptômes du CNB. L’évaluation clinique à l’aide d’un journal intestinal peut aider à clarifier l’expérience quotidienne, ainsi qu’à identifier les facteurs déclencheurs des symptômes. Le journal intestinal
doit inclure des détails tels que le nombre de selles par jour, la consistance des selles, l’effort pendant les selles et la présence de douleurs abdominales ou de ballonnements. L’échelle de selles de Bristol peut également être utilisée séparément pour documenter avec précision la consistance des selles afin de formuler un plan de prise en charge approprié. Les principaux symptômes actuels à noter lors de l’anamnèse sont indiqués dans le tableau 1.20
Un examen neurologique peut révéler la gravité de la lésion du système nerveux et le caractère complet de la lésion. L’abdomen doit être inspecté à la recherche d’une distension. Un examen physique complet doit inclure un examen rectal, qui peut donner un aperçu de la contraction volontaire due à l’EAS et de la capacité du patient à produire une contraction volontaire des muscles puborectaux, en plus de fournir des informations utiles sur la présence d’hémorroïdes ou de masses.21 Il est vital d’établir si une personne a un intestin hyperréflexique ou aréflexique pour aider à adapter la gestion en conséquence. Les signes cliniques qui peuvent aider à différencier les deux conditions sont présentés dans le tableau 2.
Les patients atteints de NBD, en plus de présenter des changements dans la motilité intestinale et le contrôle du sphincter, peuvent également souffrir d’une altération de la mobilité et de la dextérité des mains, en raison d’une pathologie coexistante du système nerveux central.2 Ainsi, la force des extrémités supérieures et inférieures du patient doit également être évaluée ; son équilibre en position assise et sa capacité à se transférer ; la longueur des bras, des jambes et du tronc du patient, et le poids du patient. Cet examen approfondi permettra de déterminer si le patient peut effectuer les tâches quotidiennes, y compris la gestion des intestins, ou si une assistance serait nécessaire.
En plus de l’examen clinique, des tests de diagnostic peuvent être très utiles pour les cliniciens. Par exemple, une radiographie abdominale peut être utile pour confirmer et quantifier la rétention fécale et le mégacôlon. Une échographie endoanale peut identifier un défaut du sphincter anal externe ou interne et un lavement baryté ou un proctogramme par résonance magnétique (RM) peut diagnostiquer des contractions paradoxales du sphincter. Ces connaissances préalables peuvent aider le clinicien à formuler un plan de traitement approprié, adapté aux besoins de l’individu. Les études de physiologie anorectale peuvent aider à obtenir des informations sur les sensations anorectales. Cependant, un toucher rectal pour évaluer la force de contraction du sphincter et une évaluation par piqûre d’épingle de la sensibilité périnéale peuvent éviter la nécessité d’études physiologiques anorectales formelles dans la plupart des cas. De même, la mesure du transit n’est pas nécessaire pour la plupart des patients – la quantification de la fréquence des impulsions fournit les informations nécessaires (des impulsions quotidiennes ou moins fréquentes signifient généralement un transit lent).
Gestion La gestion des intestins dans le cadre d’un dysfonctionnement intestinal neurogène nécessite la mise en place d’interventions adaptées aux besoins de l’individu afin d’établir une évacuation intestinale programmée et efficace et de prévenir la morbidité associée. Les personnes souffrant d’hyperréflexie intestinale ont un arc réflexe intact entre la moelle épinière et le côlon/anorectum et, à ce titre, la stimulation du rectum (chimique ou mécanique) entraîne l’évacuation des selles. En revanche, les personnes présentant un intestin aréflexique ont besoin de manœuvres de Valsalva douces et/ou d’une évacuation manuelle. L’objectif est d’obtenir des selles de consistance molle dans le cas d’un intestin hyperréflexique pour faciliter l’évacuation et des selles de forme ferme dans le cas d’un intestin aréflexique pour éviter les épisodes d’incontinence. Ironiquement, bien que le NBD soit une entité courante, très peu de recherches ont été menées dans ce domaine selon une récente revue Cochrane.22 De plus, les preuves disponibles sont de faible qualité méthodologique selon les auteurs.
La sévérité du NBD est inversement liée à la qualité de vie. Coggrave et al. ont constaté que l’impact du CNB chez les patients atteints de LM était significativement plus important que d’autres aspects du trouble.23 Il existe plusieurs approches thérapeutiques pour la prise en charge de l’intestin neurogène et, bien que des stratégies isolées puissent servir de point de départ, le plus souvent la prise en charge est multidimensionnelle, impliquant différentes modalités de traitement. Une approche par étapes de la prise en charge du MNB est présentée dans la figure 1.
Modalités alimentaires et modification du mode de vie
Le changement de régime alimentaire pour inclure une teneur élevée en fibres est généralement recommandé comme première étape du programme de gestion de l’intestin. Une revue systématique portant sur la constipation idiopathique chronique non neurogène a conclu que, bien que peu d’études aient montré le bénéfice de l’utilisation de fibres solubles dans ce groupe de patients, les preuves de l’utilisation de fibres insolubles sont contradictoires.25 Des résultats similaires ont été rapportés par Markland et al. dans leur revue de plus de 10 000 adultes, où ils ont trouvé un effet bénéfique de l’augmentation de l’apport en liquide, mais pas des fibres ou de l’exercice dans la gestion de la constipation.26 Si l’on s’intéresse plus particulièrement aux personnes souffrant d’un CNB, une série de cas portant sur 11 patients atteints d’une lésion médullaire a fait état d’une augmentation, plutôt que d’une diminution, du temps de transit colique avec l’utilisation de fibres insolubles.27 Cependant, les sujets ont reçu un régime alimentaire très riche en fibres sans conseils appropriés sur l’apport en liquides et, par conséquent, les résultats ne sont pas considérés comme pertinents pour la pratique clinique. Comme les fibres insolubles peuvent contribuer à l’accumulation et au ramollissement des selles, une approche raisonnable consiste à ajuster leur apport en fonction de la consistance des selles.
Comme pour le régime alimentaire, il n’y a pas d’opinion unanime sur les effets de l’augmentation de l’activité physique dans la gestion de la constipation, car il y a quelques études en faveur28-30 et quelques unes contre.26,31-Malgré l’absence d’une base de preuves solide pour ces interventions conservatrices, elles se sont avérées utiles chez les patients souffrant d’intestin neurogène.14 Nous soutenons l’objectif d’établir un schéma de défécation régulière et d’épuiser les interventions conservatrices de modification du régime alimentaire et du mode de vie avant de passer aux interventions pharmacologiques. Un régime intestinal réussi sera généralement basé sur les activités et la routine de l’individu, tout en tenant compte de l’expertise et des ressources disponibles localement. En général, la défécation programmée doit être tentée une fois par jour ou un jour sur deux. Cependant, il est essentiel de fixer la fréquence d’un programme de défécation en fonction des habitudes intestinales de l’individu avant la blessure. Par exemple, la mise en place d’un programme de défécation quotidien pour une personne qui n’ouvrait ses intestins que deux fois par semaine avant la lésion de la colonne vertébrale ne sera tout simplement pas couronnée de succès. Un autre point à prendre en compte lors de l’établissement du régime est que les contractions intestinales sont maximales au réveil et après un repas ou une boisson chaude (réflexe gastrocolique). Bien qu’il n’y ait pas de preuves solides de son utilisation dans le cas du CNB34,35, il est toujours conseillé aux patients de faire usage du réflexe gastrocolique en mangeant ou en buvant 15 à 30 minutes avant de tenter de vider leurs intestins36.
Massage abdominal
Le massage abdominal a été utilisé comme traitement de la constipation chronique depuis la fin des années 1800 car on croyait qu’il stimulait le péristaltisme.37 Au fil des ans, il est tombé en désuétude, mais avec des preuves croissantes, il a commencé à regagner sa popularité et il aurait été utilisé par 22 à 30 % des patients atteints de NBD.38,39
Dans une étude portant sur 24 patients atteints de LM, le massage abdominal ajouté au programme intestinal standard a entraîné une réduction significative du temps de transit colique (90,60 ± 32,67 heures contre 72 ± 34,10 heures, p=0,035), de la distension abdominale (45,8% contre 12,5%, p=0.008) et l’IF (41,7 % contre 16,7 %, p=0,031), tout en augmentant la fréquence de défécation (4,61 ± 2,17 contre 3,79 ± 2,15, p=0,006).40 Une autre étude menée par Albers et al. sur sept patients atteints de paraplégie secondaire à une LM a également trouvé des effets bénéfiques de cette technique.41 McClung et al, dans leur étude sur 30 patients atteints de SEP et de constipation, ont constaté une augmentation de la fréquence de défécation chez les patients à qui l’on avait appris à pratiquer le massage abdominal par rapport au groupe témoin, qui n’avait reçu que des conseils sur la gestion des intestins.42 Un essai contrôlé randomisé impliquant des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral a signalé une réduction de la gravité de la constipation et une augmentation de la fréquence de défécation dans le groupe recevant le massage abdominal.43
Malgré les preuves montrant qu’il s’agit d’une technique efficace, son mécanisme d’action n’est pas entièrement clair. Plusieurs théories ont été proposées, notamment l’activation des récepteurs intestinaux à l’étirement, qui provoque une augmentation de la contraction intestinale et rectale,44 l’élicitation de vagues mesurables de contraction du muscle rectal,45 la diminution du temps de transit colique,40 la stimulation du système nerveux parasympathique, entraînant ainsi une augmentation des sécrétions et de la motilité intestinales et la relaxation des sphincters du tube digestif.46 Quel que soit le mécanisme, le massage abdominal présente l’avantage évident d’être peu coûteux, non invasif et sans risque.
Laxatifs oraux
Les laxatifs oraux constituent l’étape suivante dans la prise en charge du NBD. Des données de haute qualité existent sous la forme de plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) confirmant l’effet bénéfique des laxatifs chez les personnes atteintes de NBD. Le polyéthylène glycol (PEG/Macrogol) s’est avéré supérieur au lactulose dans deux ECR47,48, entraînant une fréquence intestinale plus élevée dans les deux études (p<0,01 dans la première et p<0,002 dans la deuxième étude). D’autres laxatifs couramment utilisés comprennent le bisacodyl et le séné (stimulants coliques), le docusate (ramollissant de selles) et le fybogel (formant du vrac). Si les laxatifs osmotiques et stimulants constituent le pilier du traitement, plusieurs
autres médicaments aux mécanismes d’action différents ont donné des résultats prometteurs. Le cisapride est l’un de ces médicaments qui agit comme agoniste des récepteurs 5-HT4 et, bien qu’il ait été signalé comme réduisant le temps de transit colique chez les patients SCI49 et PD50, il est presque tombé en désuétude en raison de ses effets cardiaques indésirables. Un agoniste des récepteurs 5-HT4 plus récent, le prucalopride, a montré une amélioration de la fréquence des selles par semaine et une réduction significative du temps de transit colique chez les patients atteints de LM.51
La néostigmine, un prokinétique, agit sur la vidange intestinale via une augmentation de la stimulation parasympathique de l’intestin, entraînant ainsi une augmentation du péristaltisme. Un ECR sur 13 patients atteints de LM a constaté une amélioration de l’expulsion des selles52 et un essai croisé en double aveugle sur sept patients atteints de LM a rapporté une réduction du temps d’évacuation des intestins.53 Ses effets indésirables de bradycardie et de bronchoconstriction sont bien connus et limitent son utilisation au milieu hospitalier52.
D’autres médicaments, comme la lubiprostone, un activateur des canaux chlorures, et le linaclotide, un agoniste des récepteurs C de la guanylate cyclase, provoquent une augmentation de la sécrétion de liquide dans l’intestin. Ils ont donné quelques résultats prometteurs mais nécessitent d’autres études pour confirmer leur efficacité chez les personnes atteintes de NBD.
Stimulation anale digitale, suppositoires et lavements
La stimulation digitale est une technique bien établie utilisée chez les personnes atteintes de NBD pour faciliter l’évacuation des intestins. La technique exige que le patient ou le soignant insère un doigt ganté et lubrifié dans le rectum et le déplace selon un schéma rotatif. Elle fonctionne en dilatant le canal anal et en relaxant le muscle puborectal, ce qui entraîne une réduction de l’angle anorectal. Ces deux éléments conduisent essentiellement à une réduction de la résistance au passage des selles, facilitant ainsi la vidange intestinale.
Shafik et al. dans leur étude sur 11 patients, ont noté des contractions coliques gauches lors de la distension rectale qui étaient absentes après anesthésie du rectum et du canal anal. Ils ont nommé ce phénomène le réflexe recto-colique.54 Ce réflexe recto-colique s’est avéré utile pour déclencher la défécation chez les personnes présentant des troubles supraconaux mais pas chez celles présentant des lésions infraconales. Une autre étude sur 18 sujets sains et neuf patients atteints de LM a trouvé une augmentation de la pression rectale dans les deux groupes avec une dilatation anale.55 Une série de cas de six patients atteints de LM par Korsten et al. a rapporté une augmentation de la fréquence des ondes péristaltiques pendant la stimulation digitale rectale (DRS) et dans la période immédiatement après l’arrêt de la DRS. Cette augmentation du péristaltisme s’est accompagnée de l’expulsion de farine d’avoine barytée, apportant ainsi la preuve d’une augmentation de la motilité colique gauche.56
Dans l’ensemble, la SRD est une intervention sûre et efficace, la seule précaution conseillée étant d’être doux pour éviter les blessures de la muqueuse rectale57 et pour éviter la précipitation de la dysréflexie autonome58. Si la DRS ne permet pas d’obtenir le soulagement symptomatique souhaité, elle est complétée par l’utilisation de suppositoires et de lavements, qui sont préférés à l’évacuation manuelle des selles. La glycérine et le bisacodyl sont les suppositoires les plus couramment utilisés, ces derniers étant à base d’huile végétale hydrogénée ou de PEG. Trois études (dont un ECR de bonne qualité) ont rapporté de meilleurs résultats avec les suppositoires à base de PEG.59-61 Les suppositoires à base de bicarbonate de sodium (Lecicarbon E) libèrent du dioxyde de carbone, qui stimule ensuite l’activité du réflexe rectal, sont également couramment utilisés. Une diminution cliniquement significative du temps consacré aux soins infirmiers a été constatée avec l’utilisation de ces suppositoires, en plus d’un moindre besoin d’assistance et d’une réduction du temps consacré aux soins intestinaux. Les lavements ont été utilisés dans le cas où les suppositoires ne sont pas utiles. Il a été démontré que le mini lavement de docusate est plus efficace dans le cas du CNB que les suppositoires de glycérine ou de bisacodyl.59 Les autres lavements couramment utilisés sont les micro lavements de citrate de sodium et de sorbitol (Micralax®). Les lavements au phosphate de grand volume ne sont pas utilisés de manière systématique en raison de la difficulté de rétention et du risque de déclencher une dysréflexie autonome.
Les bouchons anaux
Les bouchons anaux sont des dispositifs jetables en mousse poreuse, qui se dilatent rapidement lorsqu’ils sont placés dans le canal anal, fermant ainsi l’anus. Ils existent en deux tailles et les patients reçoivent généralement les deux tailles afin qu’ils trouvent celle qui permet un meilleur contrôle des symptômes. Bien que des essais contrôlés randomisés aient été menés sur leur efficacité, aucun d’entre eux n’a porté sur des patients neurogènes.62 Les effets secondaires notés dans différentes études comprennent des fuites continues de selles, la perte du bouchon et une irritation locale, cette dernière étant peu fréquente chez les patients neurogènes. Ils sont assez efficaces pour prévenir les fuites de selles ou de gaz, tant qu’il s’agit d’une petite quantité. Une récente revue systématique a conclu que, bien que les données disponibles concernant leurs résultats bénéfiques soient limitées, les bouchons peuvent être utiles pour réduire l’incontinence et les problèmes qui lui sont associés, à condition que les patients tolèrent et persistent à les utiliser63.
Lavement de continence antégrade
Malone et ses collègues sont réputés pour avoir développé cette technique d’irrigation antégrade de l’intestin via une appendicostomie, qui sert de conduit pour l’instillation d’eau du robinet ou d’un agent osmotique.64 Un mécanisme de valve empêche la fuite des selles à travers elle, tout en permettant le cathétérisme. La cæcostomie peut être utilisée pour les patients qui ont déjà subi une appendicectomie. Elle a d’abord été utilisée dans la population pédiatrique65 mais, avec le temps, elle a gagné en popularité chez les adultes, chez qui un taux de satisfaction de plus de 80% a été rapporté après un suivi moyen de 75 mois.66
Les preuves de son efficacité sont limitées à quelques études rétrospectives dans la population adulte, mais une constatation dans toutes ces études est un taux de satisfaction élevé et une amélioration de la qualité de vie après la procédure de lavement de continence antégrade (ACE) chez les patients ayant un intestin neurogène (voir tableau 3). Les complications rapportées avec le lavement antérograde incluent la sténose, la fuite ou l’incapacité à traiter efficacement les symptômes, nécessitant ainsi une nouvelle intervention chirurgicale. Le taux de conversion en stomie serait d’environ 30 %.67
Une alternative à l’ECA est la colostomie endoscopique percutanée (CEP), dans laquelle un tube d’entérostomie est placé par endoscopie dans le côlon gauche et sert de port d’irrigation. Une étude portant sur 27 patients subissant une PEC a rapporté une amélioration symptomatique chez 80% des sujets subissant la procédure.74
Irrigation transanale
L’irrigation transanale (TAI) consiste à introduire de l’eau dans le côlon via l’anus, dans le but de faciliter l’évacuation du contenu du rectum et du côlon gauche. Bien que la TAI soit pratiquée depuis 1500 avant J.-C., c’est Shandling et Gilmour qui l’ont introduite dans la médecine moderne après l’avoir utilisée pour obtenir la continence fécale chez des enfants atteints de spina-bifida75. Plusieurs dispositifs commerciaux sont disponibles avec une conception différente mais, pour les besoins de cet article, nous avons utilisé le TAI comme terme général (Figure 2).
L’utilisation du TAI pour le traitement du CNB a été établie par Christensen et al. en 2006.76 Dans leur étude contrôlée randomisée de 87 patients SCI avec CNB, ils ont comparé l’utilisation du TAI à la gestion intestinale conservatrice, pour une période d’essai de 10 semaines et ont trouvé que le TAI était supérieur. Les résultats sont résumés dans le tableau 4.
La TAI s’est également avérée utile dans les maladies neurologiques autres que celles affectant la moelle épinière. Notre groupe a précédemment rapporté une amélioration de plus de 50 % de la constipation et du score FI chez 30 patients atteints de SEP, après l’utilisation du TAI, qui n’avaient pas répondu à un traitement médical maximal pour les dysfonctionnements intestinaux.77 Chez les personnes souffrant de TBN secondaire à la MP, il a été démontré que le TAI réduisait les symptômes de constipation.78 Tous les patients ne répondront pas favorablement à ce traitement. Quelques facteurs prédictifs qui ont été identifiés comme étant liés à une issue favorable comprennent un faible volume rectal lors de l’envie de déféquer, une faible capacité rectale maximale, le sexe masculin, des symptômes mixtes de constipation et de FI, et un temps de transit colique prolongé.78
Les contre-indications absolues comprennent la sténose anale, une chirurgie rectale récente, une maladie intestinale inflammatoire active, une diverticulite active, un cancer colorectal et une colite ischémique.95,96 La principale complication associée au TAI est la perforation intestinale. Cependant, les taux de cette complication sont plutôt faibles, avec un risque estimé de perforation induite par l’irrigation de un pour 50 000 (0,0002%).79 Il est important de noter que ce risque n’est pas considéré comme cumulatif, les taux les plus élevés de dommages se produisant tôt, en particulier chez les patients mal sélectionnés qui n’ont pas été formés de manière appropriée.97
Thérapies par stimulation électrique
Stimulation de la racine nerveuse antérieure sacrée
Cette implantation du stimulateur de la racine nerveuse antérieure sacrée (SARS) a été rapportée pour la première fois en 1982 par Brindley et al. et elle a été développée pour contrôler les symptômes urologiques chez les patients atteints de LM.80 Elle consiste en un implant placé via une laminectomie de L4 à S2. Les racines antérieures de S2 à S4 sont placées à l’intérieur du stimulateur et connectées à un bloc récepteur, qui est contrôlé par un dispositif sans fil.81 Bien qu’il agisse principalement sur la vessie, en déclenchant la miction, en supprimant l’hyperactivité du détrusor et la dyssynergie du sphincter du détrusor,82 il est également connu pour stimuler le péristaltisme dans le côlon distal et le rectum, augmentant ainsi la fréquence de la défécation83.-85
Binnie et al. ont rapporté une augmentation significative de la défécation chez les patients atteints de LM implantés avec le SRAS.84 De plus, une amélioration de la fonction intestinale dans la capacité d’évacuer spontanément, une réduction du besoin d’aide manuelle pour la défécation et une amélioration de la qualité de vie ont également été rapportées.85,86 L’utilité du SRAS comme option de traitement pour gérer la dysfonction de la vessie a été bien prouvée mais les preuves de son efficacité dans la gestion de la fonction intestinale sont encore rares. Une revue systématique récente de Worsoe et al. a identifié seulement 14 articles qui ont étudié l’utilisation du SRAS pour la dysfonction intestinale. Ils ont signalé que les critères d’évaluation variaient d’une étude à l’autre et que dans certaines d’entre elles, il y avait un manque de critères d’évaluation bien définis.87
Néuromodulation sacrée
Similaire au SRAS, la stimulation du nerf sacré (SNS) a également été développée pour contrôler les symptômes urologiques. Il a fallu plus d’une décennie pour qu’elle soit adaptée aux dysfonctionnements intestinaux, la première implantation rapportée pour la SNS ayant eu lieu en 1995. Il s’agit d’une procédure en deux étapes, la première
étant une période d’essai de 2 à 4 semaines, pendant laquelle une électrode de stimulation est placée sur les racines sacrées antérieures de S2 ou S3 via les foramina sacrés et connectée à un stimulateur externe. Si le patient a une réponse satisfaisante, il passe à la deuxième étape, où une électrode permanente et un générateur d’impulsions sont implantés.
Bien que le mode d’action de la SNS ne soit pas complètement compris, il a été proposé qu’elle contrôle l’IF en stimulant le système nerveux somatique et autonome.88 Quelques études ont également proposé qu’elle ait un effet sur le système nerveux central.89,90,107,108 Son effet dans les cas de constipation a été suggéré comme étant dû à une fréquence accrue des séquences de pression antérograde et des séquences de pression à haute amplitude. Son rôle chez les patients neurogènes a été évalué par quelques études. Alors que Schurch et al. n’ont rapporté aucune amélioration des symptômes des patients après la mise en place d’une SNS chez des patients souffrant d’une LM complète,91 plusieurs études ont montré un résultat clinique positif de la SNS chez les patients souffrant d’une LM incomplète. Jarret et al. ont étudié 13 patients souffrant de lésions vertébrales (prolapsus discal, traumatisme, sténose spinale et post-chirurgie) et ont rapporté une diminution du nombre moyen d’épisodes d’incontinence de 9,33 (écart-type 7,64) au départ à 2,39 (écart-type 3,69) (p=0,012) après 12 mois de suivi. Ils ont également signalé une amélioration significative (p=0,022) de la capacité à différer la défécation après la SNS.92 Une autre étude portant sur 29 patients souffrant d’incontinence fécale neurogène a signalé une amélioration marquée ou une récupération complète de la continence chez 28 patients après un suivi médian de 35 mois (intervalle de 3 à 71 mois) après la SNS. De plus, une amélioration de la qualité de vie a été constatée.93 Les patients atteints du syndrome de la cauda équine et présentant une parésie flasque des sphincters anaux ont également obtenu une amélioration de la continence après la SNS.94 Lombardi et al, dans leur étude portant sur 29 personnes atteintes de NBD (12 avec constipation, 11 avec FI) ont rapporté une amélioration significative du score de constipation de Wexner (p=<0,05) et du score de FI de Wexner (p=<0,018).
Stimulation du nerf tibial
La stimulation du nerf tibial peut se faire à l’aide d’électrodes de surface (stimulation transcutanée du nerf tibial ; TTNS) ou d’une électrode aiguille (stimulation percutanée du nerf tibial ; PTNS). Plusieurs études ont rapporté son efficacité dans la gestion de l’IF chez les patients non neurogènes, mais les preuves de son utilisation dans le CNB sont presque inexistantes. Mentes et al. ont signalé une amélioration du score d’incontinence de Wexner chez deux patients atteints de SCI après une SDPT.95 Un ECR réalisé par Leroi et al. a inclus des patients neurogènes, tout en comparant la SDPT à une stimulation fictive. Bien qu’aucune donnée ou analyse spécifique aux patients neurogènes n’ait été présentée, elle n’a pas rapporté d’amélioration significative du nombre d’épisodes d’IF ou de la physiologie anorectale.96
Colostomie/Iléostomie
La formation d’une stomie est généralement réservée en dernier recours pour gérer les MNB une fois que tous les autres traitements médicaux ont été épuisés. Des études ont montré que la stomie permet de réduire le temps de gestion de l’intestin,97-100 procure de l’indépendance,98-99 réduit le nombre d’hospitalisations100 et améliore la qualité de vie des patients neurogènes.97,100 De plus, les taux de satisfaction se sont avérés élevés chez les patients, dont la majorité aurait préféré que la procédure soit effectuée plus tôt.97 Randell et al. dans leur étude sur 52 patients SCI ont conclu que les patients neurogènes avec stomie n’étaient pas plus mal lotis que ceux sans stomie, en ce qui concerne leur bien-être général et leur qualité de vie.101
Lorsqu’ils choisissent la colostomie pour leurs patients, les médecins doivent se rappeler que la stomie chez les patients neurogènes entraîne plus de complications que chez les autres patients.102 Un autre point important à retenir est que, bien que les stomies puissent être assez efficaces pour réduire le temps consacré aux soins intestinaux et contrôler l’IF, elles ne corrigent pas le temps de transit colique et, en tant que tel, il pourrait y avoir un besoin continu d’irrigation de la stomie ou d’utilisation de laxatifs.
Résumé
Une approche par étapes de la gestion intestinale, basée sur une évaluation systématique est efficace pour gérer les symptômes intestinaux intrusifs qui affligent la majorité des patients atteints d’une maladie neurologique centrale. Le traitement conservateur est efficace chez la plupart des patients, et seule une minorité d’entre eux doit être envisagée pour des thérapies neuromodulatrices ou chirurgicales invasives qui n’ont pas encore fait leurs preuves.