DISCUSSION
Cette étude fournit des informations sur la probabilité de survie pendant le travail et des observations sur la présence et la durée des signes de vie dans les accouchements dans la plage de gestation pré-viable 20-23 semaines, à partir d’une grande population géographiquement définie. Ces informations peuvent aider les parents et les professionnels à prendre des décisions difficiles de prise en charge partagée avant l’accouchement.
La proportion d’accouchements aboutissant à des nourrissons nés vivants à ces extrêmes de la gestation a montré une certaine variation entre les études de nature similaire. Par exemple, dans l’étude britannique EPICure1, 11% des accouchements à 20-22 semaines de gestation ont montré des signes de vie, alors que la même analyse pour nos données a montré que 25% (142/579) sont nés vivants (tableau 1). Deux séries nord-américaines ont rapporté 40 %9 et 76 %10 de naissances vivantes à 22 semaines de gestation, et dans une troisième étude10 portant sur un poids de naissance inférieur à 500 g, 32 % étaient des naissances vivantes. Pour expliquer cette variation, il faut tenir compte des différences de conception des études. Tout d’abord, toutes les études publiées ne comptent pas ou ne précisent pas si les interruptions de grossesse sont incluses dans le nombre d’accouchements constituant le dénominateur ; dans notre étude, elles ont été comptées et exclues et représentaient environ un tiers des accouchements à 20-23 semaines de gestation. Il est évident qu’elles doivent être exclues de toute considération sur la viabilité ou les signes de vie après l’accouchement. Deuxièmement, l’observation des signes de vie après la naissance peut varier dans différents contextes d’accouchement, avec des professionnels de santé différents, à moins que la méthode d’enregistrement ne soit standardisée. A ce jour, aucune étude n’a inclus les mesures des signes vitaux, tels que la fréquence cardiaque ou la fréquence respiratoire, à des intervalles fixes après l’accouchement, il est donc probable qu’il y ait une certaine marge de variation dans l’enregistrement de ceux-ci.
La définition de l’OMS9 et du CESDI7 de la naissance vivante et l’acceptation pragmatique de « tout signe de vie » est largement pratiquée par les professionnels de santé, mais elle est néanmoins ouverte à une interprétation subjective. L’enregistrement de « l’observation/des signes de vie au cours de la première heure » sur le formulaire de déclaration rapide du CESDI ne sera pas, dans la plupart des cas, rempli par le professionnel de santé assistant à l’accouchement. Il est généralement dérivé rétrospectivement des dossiers des sages-femmes ou des dossiers médicaux. À cet égard, les données peuvent être biaisées en faveur d’une sous-déclaration des signes de vie et donc des naissances vivantes. Les professionnels de la santé, ayant estimé que l’accouchement n’était pas viable (et ayant éventuellement conseillé les parents en ce sens), peuvent sous-estimer les signes de vie – par exemple, un rythme cardiaque lent pendant quelques minutes seulement – dans l’espoir de minimiser la détresse des parents et la nécessité d’enregistrer la naissance. La comparaison avec les données de l’ONS indique qu’une partie des nourrissons présentant un quelconque signe de vie (signalés au CESDI) ne sont pas statutairement enregistrés à l’ONS comme des naissances vivantes (8%). Une grande variation dans la proportion de naissances enregistrées comme vivantes ou mort-nées a été notée précédemment,12,13 peut-être en raison des jugements sur la viabilité et l’opportunité d’initier une réanimation ou des soins intensifs. Cette variation ne peut pas être contrôlée dans une étude comme la nôtre.
De plus, comme notre étude est observationnelle, elle ne peut pas déterminer l’impact de toute intervention telle que la réanimation ou l’initiation de soins intensifs sur la durée de survie.
CESDI ne comprend que les décès jusqu’à l’âge d’un an et ne comprend donc pas les survivants au-delà d’un an. En utilisant les données TNS, cependant, nous avons confirmé qu’il n’y avait pas de survivants en dessous de 23 semaines de gestation et à 23 semaines de gestation, 13 (8%) ont survécu pour rentrer à la maison et survivre jusqu’à au moins 1 an.
Nous pensons qu’il est raisonnable de supposer que nos observations sur les nourrissons de 20-22 semaines de gestation sont représentatives des nourrissons qui meurent, n’ayant que rarement reçu un traitement actif, alors qu’à 23 semaines de gestation, beaucoup auront reçu une réanimation et des soins intensifs avant de mourir.
CESDI et TNS décrivent les signes de vie à la naissance de différentes manières (TNS utilise les scores d’Apgar), il n’a donc pas été possible de comparer directement les signes de vie à la naissance entre les survivants à long terme à 23 semaines (n = 13) et les non-survivants (n = 149), mais il est clair que la large gamme de scores d’Apgar à une et cinq minutes, dans ce petit nombre de nourrissons, a empêché toute prédiction de la probabilité de survie, basée sur le score d’Apgar, chez tout nourrisson individuel.
La survie dans l’étude Trent était comparable à celle d’autres études. L’étude britannique EPICure1 a montré que, parmi les naissances vivantes dont on pensait qu’elles avaient 23 semaines de gestation à la naissance, 11 % ont survécu jusqu’à la sortie (à 22 semaines de gestation, 1 % (deux bébés) ont survécu jusqu’à la sortie). Une autre étude10 portait spécifiquement sur les nourrissons dont le poids de naissance était inférieur à 500 g et, comme nos données l’ont montré, sur une mortalité élevée (78 %) le premier jour de vie. Dans cette étude, 4,7 % des naissances vivantes de moins de 500 g ont survécu jusqu’à la sortie de l’hôpital, mais avec d’autres décès tardifs et peu de survivants intacts. Dans l’étude Trent, il n’y avait aucun survivant avec un poids de naissance inférieur à 500 g.
L’étude EPICure1 n’a pas rapporté les détails de la réanimation, donc, à l’instar d’autres séries publiées, il est difficile d’estimer l’impact de la réanimation en salle d’accouchement ou des soins intensifs sur la durée de survie. Cependant, un traitement par surfactant a été administré à 12 % des bébés à 22 semaines et à 42 % à 23 semaines de gestation. Dans une série nord-américaine4, la réanimation a été initiée dans 43% des accouchements à 22 semaines et 91% à 23 semaines.
Nous avons constaté que les accouchements avec perte fœtale tardive avaient un poids moyen de naissance significativement plus faible par rapport aux naissances vivantes (de 109 g). Cela peut s’expliquer par la proportion de décès par perte fœtale tardive qui se sera produite quelques semaines avant l’accouchement à 20-23 semaines de gestation.
Nos résultats sur la présence et la durée du rythme cardiaque, de la respiration ou des pleurs, et des mouvements corporels actifs, doivent être considérés comme des approximations seulement. Elles fournissent néanmoins un cadre d’information dont les professionnels peuvent discuter avec les parents avant l’accouchement. Les parents, à moins d’être correctement préparés et informés au préalable, sont souvent désemparés par la longueur du processus de mort après la non-intervention ou l’arrêt du traitement dans l’unité de soins intensifs néonatals14. La connaissance de la taille du bébé, de son apparence et de la présence ou de l’absence de signes de vie spécifiques peut mieux éclairer les attentes des parents (et des professionnels) et les préparer à la naissance du nourrisson pré-viable.
Nous recommandons que le formulaire de déclaration rapide du CESDI intègre des champs de données supplémentaires pour les détails de la réanimation et des soins intensifs néonatals précoces afin de faciliter la poursuite des recherches sur la gestion de la naissance aux marges de la viabilité.