La trichotillomanie (TTM) est pénible pour les patients pédiatriques qui s’arrachent les cheveux et pour leurs parents qui se sentent impuissants à arrêter ce comportement destructeur. L’arrachage des cheveux avec comorbidité psychiatrique nécessite une évaluation et un traitement complets, mais nous avons constaté que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) seule peut aider les enfants et les adolescents avec TTM non compliquée.
Cet article décrit un patient typique présentant un TTM léger à modéré à l’adolescence et l’approche TCC en trois étapes – entraînement à la prise de conscience, contrôle des stimuli et inversion des habitudes – que nous trouvons efficace pour réduire l’arrachage des cheveux chez les enfants.
Jane, âgée de 12 ans, a été adressée à notre clinique par son médecin traitant après qu’un essai de 8 semaines de fluoxétine, 80 mg/j, n’ait pas réussi à arrêter son arrachage de cheveux. Jane, qui est droitière, s’arrache les cheveux depuis deux ans, principalement dans la partie antérieure droite du cuir chevelu. La honte qu’elle éprouve à cause de la perte de ses cheveux la rend réticente à participer à des activités sociales. Un dermatologue n’a trouvé aucune cause médicale à son comportement, comme une alopécie ou une folliculite.
Les parents de Jane disent qu’elle n’a pas d’antécédents de trouble majeur de l’humeur ou d’anxiété. Son arrachage de cheveux provoque une « tension et un stress » importants pour tous les membres de la famille.
POURQUOI les patients arrachent-ils leurs cheveux ?
La théorie cognitivo-comportementale suggère que la MTT chronique trouve son origine dans une réponse normale au stress qui échappe souvent à la conscience personnelle et sociale, mais dont la fréquence et la gravité augmentent progressivement (encadré).1-8 Ainsi, l’arrachage des cheveux devient associé à des indices internes et externes par conditionnement et est maintenu principalement par un renforcement positif. Les envies de s’arracher les cheveux qui sont renforcées par l’arrachage intensifient le besoin de s’arracher, perpétuant ainsi le cycle comportemental.
Un lien génétique ? Des recherches familiales ont associé le TTM à des taux accrus de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) ou d’autres habitudes excessives – comme se ronger les ongles ou se curer la peau – chez les parents au premier degré6,9,10. La neuro-imagerie des personnes atteintes de MTT a révélé une hyperactivité dans le cervelet gauche et le lobe pariétal supérieur droit11, ainsi que des anomalies structurelles possibles dans le putamen gauche12, le gyrus frontal inférieur gauche et le cortex clunéen droit13
Ces résultats n’indiquent toutefois pas nécessairement une pathologie cérébrale préexistante. Il se peut que le MTT entraîne des changements dans la structure ou la fonction du cerveau, ou que le MTT et les anomalies cérébrales soient tous deux causés par une autre variable encore inconnue.
Diminution de la sensibilité à la douleur. Les patients atteints de TTM déclarent souvent que l’arrachage des cheveux n’est pas douloureux2, bien que nous soupçonnions que les personnes non atteintes de TTM ne seraient pas d’accord et n’en retireraient aucun plaisir. Les modifications de la sensibilité à la douleur peuvent influencer la qualité du renforcement du comportement d’arrachage. Un mécanisme possible pour de telles altérations est la régulation à la hausse du système opioïde endogène ; certaines preuves intrigantes suggèrent que les antagonistes des récepteurs opioïdes tels que la naltrexone peuvent réduire l’arrachage.14
Boîte
La trichotillomanie (TTM) est un trouble du contrôle des impulsions caractérisé par l’arrachage répétitif des cheveux,1 qui apparaît généralement à l’adolescence. Dans un vaste échantillon clinique d’adultes qui s’arrachent les cheveux, l’âge moyen d’apparition était de 13 ans.2 L’apparition très précoce (avant l’âge de 5 ans) peut être une forme plus bénigne de TTM qui a tendance à s’atténuer spontanément et ne nécessite que peu ou pas d’intervention thérapeutique.3
Malgré l’absence de poils corporels chez les enfants prépubères, leurs habitudes d’arrachage sont conformes à celles des adultes. Le cuir chevelu est le site d’arrachage le plus fréquent, suivi des cils et des sourcils.4
Comorbidité psychiatrique. Dans deux études évaluant la comorbidité psychiatrique dans des échantillons cliniques pédiatriques, 60 à 70 % des enfants et des adolescents atteints de MTT présentaient au moins un trouble comorbide de l’axe I.5,6 Les troubles du comportement perturbateur étaient les plus fréquents dans une étude,6 tandis que le trouble de suranxiété était le plus fréquent dans l’autre.5 Dans un vaste échantillon clinique d’adultes atteints de MTT, 51 % répondaient aux critères de dépression comorbide.2
L’identification et le traitement précoces du MTT sont recommandés en raison de la nature pénible du trouble et de sa stigmatisation sociale. Les interventions précoces peuvent également contribuer à prévenir la comorbidité psychiatrique et la déficience fonctionnelle chez l’adulte, bien qu’aucune étude n’ait été réalisée pour démontrer ce bénéfice.7,8
La tolérance à la douleur au site d’arrachage préféré n’a cependant pas été étudiée. Pour les patients qui ressentent de la douleur lors de l’arrachage des cheveux, la douleur elle-même peut renforcer le comportement en distrayant l’individu d’états émotionnels ou physiologiques négatifs.15
CAS CONTINU : COMPTER LES VOIES
Jane et ses parents s’accordent à dire qu’elle s’arrache les cheveux 5 à 8 fois par jour, un cheveu à la fois avec son index et son pouce droits, tout en faisant ses devoirs ou en regardant la télévision. Le déclencheur, dit-elle, est « une démangeaison » sur son cuir chevelu ; « parfois, le fait de tirer soulage la démangeaison ». Elle ne parvient pas à résister au fait de se tirer les cheveux 9 fois sur 10.
Tableau 1
Définir l’arrachage des cheveux : Ce qu’il faut demander au patient pédiatrique
| Description de la réponse | Combien de fois vous tirez-vous les cheveux chaque jour ? |
| Combien de cheveux tirez-vous à chaque fois ? | |
| De quelles parties du corps tirez-vous les cheveux ? | |
| Quelles sont toutes les étapes de l’arrachage (Toucher la tête avant d’arracher ? Tirer un poil à la fois avec le pouce et l’index) ? | |
| Détection des réponses | Dans quelles circonstances ressentez-vous l’envie de tirer ? |
| Combien cette envie est-elle forte sur une échelle de 1 à 10, 10 étant la plus grande intensité que vous ayez jamais ressentie ? | |
| Comment essayez-vous de résister et de surmonter l’envie de tirer ? | |
| Précurseurs | Signes externes (tirez-vous lorsque vous vous regardez dans un miroir ?) |
| Signes internes (tirez-vous lorsque vous êtes nerveux ?) | |
| Situations à haut risque | Que faites-vous habituellement lorsque vous avez envie de tirer ? (lire, parler au téléphone, regarder la télévision, utiliser un ordinateur, etc.) |
| Conséquences qui renforcent le comportement | Tirez-vous pour réduire les sensations physiques (comme les démangeaisons) à l’endroit où vous tirez ? |
| L’arrachage soulage-t-il la tristesse ou les inquiétudes liées à des problèmes à la maison ou à l’école ? | |
| Avez-vous l’habitude de tirer pour créer une ligne de cheveux plus régulière ? |
.