PRECAUTIONS
(VOIR ENCADRE AVERTISSEMENT.)
Généralités
Lorsque la succinylcholine est administrée pendant une période prolongée, le bloc de dépolarisation caractéristique de la jonction myoneurale (bloc de phase I) peut se transformer en un bloc dont les caractéristiques ressemblent superficiellement à un bloc non dépolarisant (bloc de phase II). Une paralysie ou une faiblesse prolongée des muscles respiratoires peut être observée chez les patients qui manifestent cette transition vers un bloc de phase II. Le passage du bloc de phase I au bloc de phase II a été signalé chez sept des sept patients étudiés sous anesthésie à l’halothane après une dose cumulée de 2 à 4 mg/kg de succinylcholine (administrée en doses répétées et divisées). L’apparition du bloc de phase II a coïncidé avec l’apparition de la tachyphylaxie et la prolongation de la récupération spontanée. Dans une autre étude, utilisant une anesthésie équilibrée (N2O/O2/narcotique-thiopental) et une perfusion de succinylcholine, la transition était moins abrupte, avec une grande variabilité individuelle dans la dose de succinylcholine nécessaire pour produire un bloc de phase II. Sur 32 patients étudiés, 24 ont développé un bloc de phase II. La tachyphylaxie n’a pas été associée à la transition vers le bloc de phase II, et 50 % des patients qui ont développé un bloc de phase II ont connu une récupération prolongée.
Lorsque le bloc de phase II est suspecté dans les cas de bloc neuromusculaire prolongé, un diagnostic positif doit être effectué par stimulation nerveuse périphérique avant l’administration de tout médicament anticholinestérasique. L’inversion du bloc de phase II est une décision médicale qui doit être prise en fonction de la personne, de la pharmacologie clinique, de l’expérience et du jugement du médecin. La présence d’un bloc de phase II est indiquée par l’évanouissement des réponses à des stimuli successifs (de préférence « train-de-quatre »). L’utilisation d’un médicament anticholinestérasique pour inverser le bloc de phase II doit être accompagnée de doses appropriées d’un médicament anticholinergique pour prévenir les troubles du rythme cardiaque. Après une inversion adéquate du bloc de phase II avec un agent anticholinestérasique, le patient doit être observé de façon continue pendant au moins une heure pour détecter les signes de retour de la relaxation musculaire. L’inversion ne doit pas être tentée à moins que : (1) un stimulateur nerveux périphérique est utilisé pour déterminer la présence d’un bloc de phase II (puisque les agents anticholinestérasiques potentialisent le bloc de phase I induit par la succinylcholine), et (2) la récupération spontanée de la contraction musculaire a été observée pendant au moins 20 minutes et a atteint un plateau, la récupération se poursuivant lentement ; ce délai permet d’assurer l’hydrolyse complète de la succinylcholine par la cholinestérase plasmatique avant l’administration de l’agent anticholinestérasique. Si le type de bloc est mal diagnostiqué, la dépolarisation du type initialement induit par la succinylcholine (c’est-à-dire le bloc de phase I) sera prolongée, bloc de phase I) sera prolongée par un agent anticholinestérasique.
La succinylcholine doit être employée avec prudence chez les patients présentant des fractures ou des spasmes musculaires, car les fasciculations musculaires initiales peuvent provoquer un traumatisme supplémentaire.
La succinylcholine peut provoquer une augmentation transitoire de la pression intracrânienne ; cependant, une induction anesthésique adéquate avant l’administration de la succinylcholine minimisera cet effet.
La succinylcholine peut augmenter la pression intragastrique, ce qui pourrait entraîner une régurgitation et une aspiration possible du contenu de l’estomac.
Le bloc neuromusculaire peut être prolongé chez les patients présentant une hypokaliémie ou une hypocalcémie.
Comme une réactivité croisée allergique a été rapportée dans cette classe, demandez à vos patients des informations sur les réactions anaphylactiques antérieures à d’autres agents bloqueurs neuromusculaires. De plus, informez vos patients que des réactions anaphylactiques sévères aux agents bloqueurs neuromusculaires, y compris ANECTINE (chlorure de succinylcholine) ont été rapportées.
Activité plasmatique réduite de la cholinestérase
La succinylcholine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant une activité plasmatique réduite de la cholinestérase (pseudocholinestérase). La probabilité d’un bloc neuromusculaire prolongé après l’administration de succinylcholine doit être prise en compte chez ces patients (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).
L’activité cholinestérasique plasmatique peut être diminuée en présence d’anomalies génétiques de la cholinestérase plasmatique (par ex, patients hétérozygotes ou homozygotes pour un gène atypique de la cholinestérase plasmatique), d’une grossesse, d’une maladie hépatique ou rénale grave, de tumeurs malignes, d’infections, de brûlures, d’anémie, de cardiopathie décompensée, d’ulcère gastroduodénal ou de myxœdème. L’activité de la cholinestérase plasmatique peut également être diminuée par l’administration chronique de contraceptifs oraux, de glucocorticoïdes ou de certains inhibiteurs de la monoamine oxydase, et par des inhibiteurs irréversibles de la cholinestérase plasmatique (par ex, les insecticides organophosphorés, l’échothiophate et certains médicaments antinéoplasiques).
Les patients homozygotes pour le gène atypique de la cholinestérase plasmatique (1 patient sur 2500) sont extrêmement sensibles à l’effet bloquant neuromusculaire de la succinylcholine. Chez ces patients, une dose-test de 5 à 10 mg de succinylcholine peut être administrée pour évaluer la sensibilité à la succinylcholine, ou un blocage neuromusculaire peut être produit par l’administration prudente d’une solution de 1 mg/mL de succinylcholine par perfusion IV lente. L’apnée ou la paralysie musculaire prolongée doivent être traitées par une respiration contrôlée.
Carcinogenèse, mutagenèse, altération de la fertilité
Aucune étude à long terme n’a été réalisée chez l’animal pour évaluer le potentiel cancérogène.
Grossesse
Effets tératogènes – Catégorie de grossesse C
Aucune étude de reproduction animale n’a été réalisée avec le chlorure de succinylcholine. On ne sait pas non plus si la succinylcholine peut causer des dommages au fœtus lorsqu’elle est administrée à une femme enceinte ou peut affecter la capacité de reproduction. La succinylcholine ne doit être administrée à une femme enceinte que si elle en a clairement besoin.
Effets non montératogènes
Les taux plasmatiques de cholinestérase sont diminués d’environ 24% pendant la grossesse et pendant plusieurs jours après l’accouchement. Par conséquent, on peut s’attendre à ce qu’une proportion plus élevée de patients présentent une sensibilité accrue (apnée prolongée) à la succinylcholine lorsqu’ils sont enceintes que lorsqu’ils ne le sont pas.
Labour et accouchement
La succinylcholine est couramment utilisée pour assurer la relaxation musculaire pendant l’accouchement par césarienne. Bien que de petites quantités de succinylcholine soient connues pour traverser la barrière placentaire, dans des conditions normales, la quantité de médicament qui passe dans la circulation fœtale après une dose unique de 1 mg/kg à la mère ne devrait pas mettre en danger le fœtus. Cependant, étant donné que la quantité de médicament qui traverse la barrière placentaire dépend du gradient de concentration entre les circulations maternelle et fœtale, un blocage neuromusculaire résiduel (apnée et flaccidité) peut se produire chez le nouveau-né après des doses élevées répétées chez la mère ou en présence d’une cholinestérase plasmatique atypique chez la mère.
Mères allaitantes
On ne sait pas si la succinylcholine est excrétée dans le lait maternel. Comme de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, la prudence s’impose après l’administration de succinylcholine à une femme qui allaite.
Utilisation pédiatrique
Il existe de rares rapports de dysrythmies ventriculaires et d’arrêts cardiaques secondaires à une rhabdomyolyse aiguë avec hyperkaliémie chez des enfants apparemment en bonne santé qui ont reçu de la succinylcholine (voir ENCADRE AVERTISSEMENT). On a découvert par la suite que beaucoup de ces enfants étaient atteints d’une myopathie des muscles squelettiques telle que la dystrophie musculaire de Duchenne dont les signes cliniques n’étaient pas évidents. Le syndrome se manifeste souvent par un arrêt cardiaque soudain dans les minutes qui suivent l’administration de succinylcholine. Ces enfants sont généralement, mais pas exclusivement, de sexe masculin, et le plus souvent âgés de 8 ans ou moins. Des cas ont également été signalés chez des adolescents. Il se peut qu’aucun signe ou symptôme ne permette au praticien de savoir quels patients sont à risque. Une anamnèse et un examen physique attentifs peuvent permettre d’identifier des retards de développement évocateurs d’une myopathie. Un dosage préopératoire de la créatine kinase pourrait identifier certains patients à risque, mais pas tous. En raison de l’apparition soudaine de ce syndrome, les mesures de réanimation de routine risquent d’échouer. Une surveillance attentive de l’électrocardiogramme peut alerter le praticien sur la présence d’un pic des ondes T (un signe précoce). L’administration de calcium, de bicarbonate et de glucose par voie intraveineuse avec de l’insuline, ainsi que l’hyperventilation ont permis une réanimation réussie dans certains des cas rapportés. Des efforts extraordinaires et prolongés de réanimation ont été efficaces dans certains cas. En outre, en présence de signes d’hyperthermie maligne, un traitement approprié doit être instauré simultanément (voir MISES EN GARDE). Comme il est difficile de déterminer quels patients sont à risque, il est recommandé de réserver l’utilisation de la succinylcholine chez les enfants à l’intubation d’urgence ou aux cas où la sécurisation immédiate des voies respiratoires est nécessaire, par exemple en cas de laryngospasme, de voies respiratoires difficiles, d’estomac plein, ou pour une utilisation intramusculaire lorsqu’une veine appropriée est inaccessible.
Comme chez les adultes, l’incidence de la bradycardie chez les enfants est plus élevée après la deuxième dose de succinylcholine. L’incidence et la sévérité de la bradycardie sont plus élevées chez les enfants que chez les adultes. Un prétraitement par des agents anticholinergiques, par exemple l’atropine, peut réduire la survenue des bradyarythmies.