Approche laparoscopique pour une hernie spontanée de la gaine du rectus postérieur

Abstract

La hernie spontanée de la gaine du rectus postérieur est peut-être l’une des hernies les plus rares décrites seulement dans quelques cas publiés. Nous présentons le cas d’une hernie de l’intestin grêle à travers la gaine du muscle droit postérieur chez une femme sans antécédents de chirurgie abdominale, entraînant une obstruction aiguë de l’intestin grêle qui a été traitée avec succès par laparoscopie. Il s’agit du premier rapport de cas de ce type de hernie traité par la technique laparoscopique. Bien que l’approche laparoscopique ne soit pas considérée comme le traitement standard des hernies étranglées, dans des cas sélectionnés, elle permet l’identification et la réparation du défaut.

INTRODUCTION

La hernie est une protrusion anormale d’un organe ou d’un tissu à travers un défaut de la structure par laquelle il est normalement contenu . Elle peut être congénitale ou acquise et est classée en fonction de sa localisation anatomique.

Une hernie de la gaine du droit postérieur est un type très rare de hernie de la paroi abdominale, décrite seulement dans quelques cas publiés . Ces hernies sont considérées comme interpariétales car le sac se trouve entre les couches de la paroi abdominale . La majorité de ces hernies sont post-chirurgicales ou post-traumatiques, avec un nombre limité de cas spontanés rapportés dans la littérature .

Nous présentons le cas d’une obstruction de l’intestin grêle secondaire à une hernie incarcérée de la gaine du muscle droit postérieur.

RAPPORT DE CAS

Une femme de 71 ans s’est présentée aux urgences avec une histoire de trois jours d’aggravation des douleurs abdominales, de nausées et de vomissements. Les antécédents médicaux comprenaient une hystérectomie vaginale et une chirurgie de la hanche. Elle n’avait pas d’antécédents de chirurgie abdominale ni de prise régulière de médicaments. L’examen physique a révélé des signes vitaux normaux et un abdomen distendu avec une sensibilité diffuse mais sans signes péritonéaux.

Les analyses sanguines étaient dans les limites normales à l’exception d’une créatinine sérique élevée de 1,3 mg/dl et d’une protéine C-réactive de 2,4 mg/dl. Les radiographies abdominales ont montré une distension de l’intestin grêle avec des niveaux de liquide aérien (Fig. 1). Une tomodensitométrie (TDM) abdominale a été réalisée, diagnostiquant une obstruction de l’intestin grêle secondaire à une hernie incarcérée dans la paroi abdominale supérieure gauche. Le défaut de hernie se situait à travers l’aponévrose des muscles oblique interne et transversal de l’abdomen, son sac s’étendant en arrière du rectus abdominis gauche. Il n’y avait pas de signes d’ischémie intestinale (figures 2 et 3).

Le patient a subi une laparoscopie urgente qui a montré une hernie de l’intestin grêle à travers le défaut de la gaine du droit postérieur gauche situé au-dessus de la ligne arquée (figure 4). La hernie a été réduite et le défaut a été réparé par laparoscopie avec une maille en polypropylène/PTFE (Figs 5 et 6). Le segment incarcéré de l’intestin grêle était œdémateux avec une zone sténosée et ischémique et a donc été réséqué par une petite incision périombilicale. La procédure a été réalisée avec trois incisions (deux dans les quadrants droits et une dans la zone ombilicale) (Fig. 7).

La patiente a eu une évolution postopératoire sans incident et a été libérée trois jours après la chirurgie. Elle a été revue 2 mois après l’opération et n’avait aucune plainte.

DISCUSSION

Les hernies spontanées de la gaine postérieure du rectus ont été documentées pour la première fois en 1937 et il n’y a que 10 cas publiés dans la littérature . Elles appartiennent au groupe des hernies interpariétales dans lesquelles le sac herniaire se trouve entre les couches de la paroi abdominale .

La plupart des hernies interpariétales ont été identifiées dans la région inguinale et sont classées comme prépéritonéales, interstitielles et superficielles selon la localisation anatomique du sac .

La hernie de la gaine du droit postérieur appartient au groupe interstitiel car le sac se trouve entre les couches musculaires de la paroi abdominale et ne sort pas dans le tissu sous-cutané .

Le muscle droit de l’abdomen est enfermé dans la gaine du droit qui est formée par les aponévroses des muscles abdominaux latéraux . Sa couche antérieure est constituée de l’aponévrose oblique externe complétée par la couche aponévrotique antérieure de l’aponévrose oblique interne, tandis que sa couche postérieure est formée par l’aponévrose du muscle transverse de l’abdomen et la couche aponévrotique postérieure de l’aponévrose oblique interne jusqu’au niveau de la ligne arquée. Cependant, en dessous de la ligne arquée, les trois aponévroses passent en avant du muscle droit de l’abdomen .

Malgré le fait que la partie la plus vulnérable se trouve en dessous de la ligne arquée, la majorité des cas rapportés, dont le nôtre, sont survenus dans la région sus-ombilicale . La théorie qui sous-tend la formation de ces hernies est qu’elles apparaissent aux sites de résistance réduite, comme là où les structures neurovasculaires traversent l’aponévrose .

Dans la littérature publiée, ainsi que dans notre cas, la plupart des hernies spontanées de la gaine du droit postérieur ont été diagnostiquées uniquement lorsqu’elles présentaient une complication telle qu’une obstruction de l’intestin grêle . Nous supposons que les hernies asymptomatiques ne sont pas découvertes parce que le sac se trouve entre les couches de la paroi abdominale et qu’il n’y a pas de bombement.

Lorsqu’elles provoquent des symptômes, ceux-ci sont fréquemment non spécifiques (douleur, distension et vomissements) et la hernie n’est pas identifiée par l’examen physique . Dans la majorité des cas rapportés, la hernie a été diagnostiquée par tomodensitométrie . C’est la meilleure modalité diagnostique pour identifier la cause de l’obstruction de l’intestin grêle et fournit un bon détail anatomique de la paroi abdominale qui permet de détecter les hernies qui ne sont pas cliniquement évidentes et leurs complications.

La laparoscopie peut être un outil utile dans des cas sélectionnés de hernies de la paroi abdominale présentant une obstruction de l’intestin grêle fournissant la capacité de diagnostiquer et de réparer ces hernies. Dans notre cas, nous avons effectué une laparoscopie qui a confirmé le piégeage intestinal et nous a permis de faire une réparation mini-invasive.

La réparation par maillage fournit un résultat plus durable à long terme avec moins de récidives, en particulier lorsque le défaut de hernie est grand, mais c’est une option uniquement lorsqu’il n’y a pas de contamination manifeste. A notre connaissance, il n’existe pas d’autres cas décrivant une prise en charge laparoscopique d’une hernie de la gaine postérieure du rectum se présentant comme une obstruction de l’intestin grêle. Cette approche nous a permis d’identifier correctement le site de la hernie et de réaliser en toute sécurité la réduction intestinale et la réparation par maillage.

En conclusion, nous décrivons un cas très inhabituel de hernie de la gaine postérieure du rectus se présentant comme une petite obstruction intestinale. Le diagnostic rapide de ces cas est fondamental et la chirurgie laparoscopique est une option précieuse pour leur traitement.

Déclaration de conflit d’intérêts

Aucune déclaration.

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