Blessures par ceinture de sécurité

Un garçon de 10 ans se présente à votre service d’urgence suite à un AVP à grande vitesse – voiture contre arbre. Il était assis sur le siège central arrière. À l’arrivée, on note qu’il a des ecchymoses importantes sur le bas de l’abdomen à cause de la ceinture de sécurité, mais il semble aller bien par ailleurs.

Quelle est la signification du signe de la ceinture de sécurité ?

Le « signe de la ceinture de sécurité » – défini comme une « zone d’ecchymoses, d’érythème ou d’abrasions subies secondairement à l’utilisation de la ceinture de sécurité » – a été associé à un risque accru de blessure intra-abdominale et de blessure de la colonne lombaire. La présence d’un signe de ceinture de sécurité chez les enfants est importante car :

• Il est associé à un risque absolu de blessure gastro-intestinale de 11-25%, cela représente une augmentation du risque relatif de ~9,4 – 12,8 par rapport aux enfants sans signe de ceinture de sécurité.
  • Les petites déchirures mésentériques et la perforation sont les blessures des viscères creux les plus fréquentes.
  • Les déchirures mésentériques seraient dues à une compression directe des tissus entre la ceinture et la colonne vertébrale, tandis que les perforations intestinales seraient dues à une augmentation de la pression intraluminale combinée à la compression d’un court segment d’intestin.
  • Le site le plus fréquent de lésion intestinale est le jéjunum, suivi du duodénum, puis de l’ilium et du cæcum.
• Il est associé à un risque absolu de lésion d’organe solide de 9 à 21% cependant, deux grands essais prospectifs n’ont trouvé aucune augmentation significative du risque relatif de lésion d’organe solide entre des patients appariés avec ou sans signe de ceinture de sécurité.
• Il est associé à un risque absolu de lésion de la colonne vertébrale allant jusqu’à 50%. Lorsque des fractures vertébrales se produisent, environ 18% sont associées à une paraplégie.
• Il est associé à un besoin accru (~RR=5,5) d’interventions aiguës telles que la laparotomie thérapeutique, l’embolisation angiographique, la transfusion sanguine pour une hémorragie intra-abdominale, l’administration de fluides IV pendant deux nuits ou plus chez les patients souffrant de blessures pancréatiques ou gastro-intestinales, ainsi qu’à un risque accru de décès.
• Même lorsqu’aucune douleur ou sensibilité n’est associée au signe de la ceinture de sécurité, 2% des enfants blessés vont nécessiter une intervention chirurgicale aiguë.

La combinaison d’un signe de la ceinture de sécurité, d’une lésion intra-abdominale et d’une lésion de la colonne vertébrale est connue sous le nom de « syndrome de la ceinture de sécurité ».

Depuis quand le syndrome de la ceinture de sécurité est-il reconnu ?

Coincé dans les années 1960, le syndrome de la ceinture de sécurité a été décrit pour la première fois peu de temps après une augmentation de l’utilisation des ceintures de sécurité chez les conducteurs et les passagers des sièges avant. Comme mentionné plus haut, la triade de blessures à laquelle il fait référence est constituée de contusions de la paroi abdominale, de blessures intra-abdominales et de blessures de la colonne lombaire. Le syndrome a été décrit à l’origine chez les adultes, cependant, comme les ceintures de sécurité (en particulier les ceintures abdominales) ont été introduites sur les sièges arrière des voitures au cours des années 1980 et 1990, un nombre croissant de publications a noté la présence de ce syndrome chez les enfants.

Pourquoi ce modèle de blessure se produit-il ?

Les ceintures de sécurité préviennent globalement les blessures de plusieurs façons :

1. elles empêchent l’éjection du véhicule – qui est associée à des blessures plus importantes
2. elles aident à décélérer l’occupant sur une période de temps (plutôt que la décélération soudaine associée au choc contre le pare-brise ou un autre objet).
3. elles sont conçues pour répartir les forces en jeu sur une large zone du squelette osseux (clavicule, sternum, crêtes iliaques) plutôt que sur les tissus mous.

Cependant, le composant ventral des ceintures de sécurité – bien que conçu pour s’asseoir sur l’épine iliaque antéro-supérieure – peut facilement remonter sur l’abdomen ou même le bas du thorax lors d’un accident. Une décélération rapide conduit alors l’enfant à hyperflexionner son torse sur la ceinture, ce qui entraîne une compression du contenu abdominal, les forces de flexion-distraction agissant généralement sur la colonne lombaire.

Quelle est la physiopathologie ?

Des dommages se produisent sur le contenu intra-abdominal tel que le mésentère et l’intestin en raison des forces de type cisaillement et compression agissant sur les tissus mous. Les lésions de ces structures peuvent être petites et donc indétectables sur l’imagerie TDM précoce. La lésion de la colonne vertébrale est due à l’hyperflexion de la colonne. Lorsque le point d’appui effectif de cette hyperflexion est antérieur à la colonne, il y a une lésion par distraction dans les trois colonnes, ce qui entraîne leur rupture en tension (c’est-à-dire qu’elles sont écartées). Lorsque le point d’appui effectif est postérieur au bord antérieur du corps vertébral, on peut observer une combinaison de blessures de compression antérieure et de distraction postérieure.

Pourquoi les enfants sont-ils toujours à risque ?

Dans les voitures modernes, les « ceintures abdominales » (harnais à 2 points) ont été remplacées par des « ceintures abdominales et épaulières » (harnais à 3 points). Si les ceintures « sous-abdominales et épaulières » réduisent le risque de syndrome de la ceinture de sécurité, elles ne l’empêchent pas complètement, et les enfants restent à risque pour un certain nombre de raisons.

Tout d’abord, s’ils sont placés de manière inappropriée dans une ceinture pour adultes, les enfants peuvent trouver que la composante épaulière s’installe de manière inconfortable sur leur cou. Ils sont alors tentés de rouler avec la partie épaule de la ceinture repliée sous leur bras ou derrière leur dos, transformant ainsi leur harnais à 3 points en un harnais à 2 points. La tendance des enfants à se pencher vers l’avant sur le siège de voiture pour permettre à leurs genoux de se plier naturellement au-dessus du bord du siège, exacerbe tout mauvais ajustement par l’ajout d’un facteur « avachi ».

Deuxièmement, le bassin immature a des épines iliaques antéro-supérieures moins bien développées. Cela augmente la facilité avec laquelle la composante abdominale de la ceinture peut remonter sur l’abdomen des enfants. En outre, l’abdomen des enfants a des muscles et des tissus sous-cutanés plus minces que ceux des adultes, et offre donc moins de protection à leurs organes intra-abdominaux.

Troisièmement, la combinaison d’une taille de tête accrue (entraînant une plus grande flexion autour de la ceinture) et d’un diamètre AP plus petit des enfants (entraînant une distance plus courte sur laquelle la force de décélération est appliquée) contribue à la gravité des blessures par compression secondaire des organes intra-abdominaux entre la ceinture de sécurité et la colonne vertébrale.

Comment prendre en charge les enfants présentant un « signe de la ceinture de sécurité »

La présence du signe de la ceinture de sécurité identifie les enfants présentant un risque accru de lésion intra-abdominale et vertébrale. Lors de l’examen primaire, la préoccupation primordiale est l’identification et la gestion des menaces vitales. L’enfant bien portant qui présente un signe de la ceinture de sécurité et une sensibilité abdominale doit être fortement incité à passer un scanner abdominal. L’enfant bien portant avec un signe de ceinture de sécurité mais sans sensibilité abdominale reste exposé à un risque accru de lésion intra-abdominale par rapport à l’enfant sans signe de ceinture de sécurité. Il y a un manque de preuves sur la meilleure façon de gérer ces patients, mais le taux non trivial nécessitant une intervention (2 %) suggère que l’observation et l’examen sériel pour développer des signes de blessure intra-abdominale soient employés.

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