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Traitement / Prise en charge

Les blessures potentiellement mortelles diagnostiquées lors de l’évaluation initiale du traumatisme nécessitent une intervention rapide. Néanmoins, les blessures les plus courantes dues à un traumatisme thoracique sont le pneumothorax et l’hémothorax qui sont définitivement pris en charge dans 80 % des cas par une thoracostomie par tube. La taille du tube thoracique utilisé est une décision clinique basée sur la pathologie observée sur une radiographie du thorax. Si un pneumothorax et un hémothorax sont présents, un tube thoracique de 28 ou 32 Fr est généralement envisagé, car il facilitera l’évacuation de l’air et du sang tout en minimisant le risque d’obstruction du tube par un caillot. S’il n’y a pas d’épanchement, des cathéters de petit calibre sont appropriés, bien que de nombreux cliniciens en traumatologie optent plutôt pour des tubes thoraciques formels. Le pneumothorax occulte est un pneumothorax qui est vu sur le scanner mais pas sur une radiographie du thorax. Ils sont découverts de manière fortuite chez 2 à 10 % des patients traumatisés qui subissent un scanner thoracique. Les patients peuvent être observés si le pneumothorax est inférieur à 8 mm. Cependant, les pneumothorax occultes sont associés à un risque d’expansion de 5 à 10 % et doivent donc être surveillés de près. Les patients dont les pneumothorax s’étendent ou ceux qui deviennent symptomatiques justifient une thoracostomie par sonde.

Les blessures de la paroi thoracique sont fréquentes dans les traumatismes thoraciques contondants, et la grande majorité d’entre elles sont traitées de manière non chirurgicale. La plupart de ces blessures sont observées dans le cadre des accidents de la route, notamment lorsque les patients portent leur ceinture de sécurité ou subissent un choc frontal contre le volant. Les fractures des côtes se retrouvent chez jusqu’à 10 % de tous les patients traumatisés et chez 30 % des patients présentant un traumatisme thoracique. Les fractures du sternum et de l’omoplate sont moins fréquentes, représentant respectivement 8 % et 3,5 % des patients victimes d’un traumatisme thoracique contondant. Les fractures des côtes sont diagnostiquées cliniquement ou radiographiquement, généralement sur la radiographie pulmonaire initiale. Les patients se plaignent de douleur et de dyspnée et l’examen physique peut révéler une sensibilité, une crépitation ou une diminution des bruits respiratoires. Ces derniers signes doivent faire suspecter un pneumothorax sous-jacent. Les patients présentant moins de trois fractures des côtes et aucune blessure associée sont des candidats appropriés pour une prise en charge ambulatoire avec des analgésiques oraux. Cependant, la prise en charge en ambulatoire doit être envisagée au cas par cas. Les patients âgés de plus de 65 ans et ceux qui ne sont pas en mesure de maintenir une saturation en oxygène de 92 % ou dont le volume au spiromètre incitatif est inférieur à 15 ml/kg doivent être admis pour une surveillance respiratoire. Tous les patients présentant des fractures de trois côtes ou plus ou des fractures déplacées sont exposés à un risque accru de complications pulmonaires, comme des contusions, une pneumonie et un hémothorax tardif, et doivent donc être admis. La prise en charge initiale consiste à fournir une analgésie adéquate, un drainage de thoracostomie si nécessaire, et des soins respiratoires, y compris une spirométrie incitative. Le contrôle précoce et efficace de la douleur est le pilier de la prise en charge et est obtenu par une approche multimodale. Le traitement de la douleur commence par l’administration d’acétaminophène et d’AINS en position debout et de narcotiques si nécessaire. L’analgésie contrôlée par le patient (ACP) à la demande avec des narcotiques est efficace lorsque la douleur est plus intense, mais les patients doivent passer aux narcotiques oraux au fur et à mesure de leur amélioration clinique. Chez les patients présentant des fractures multiples ou déplacées des côtes et ceux dont la douleur est réfractaire à la prise en charge pharmacologique, des techniques d’anesthésie régionale sont utilisées. Celles-ci comprennent la pose de cathéters épiduraux, les blocs paravertébraux et les blocs des nerfs intercostaux. Les lignes directrices de l’EST en matière de traumatologie préconisent le recours à l’anesthésie épidurale chez les patients présentant plus de trois fractures des côtes ou chez les patients présentant moins de fractures mais âgés de plus de 65 ans ou ayant des antécédents importants de maladie cardio-pulmonaire. Par rapport à d’autres formes d’analgésie, il n’a pas été démontré qu’une perfusion épidurale continue réduisait le besoin de ventilation mécanique, la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) ou la mortalité, mais il a été démontré qu’elle diminuait la durée de la ventilation mécanique. Les cathéters paravertébraux administrent un anesthésique local dans l’espace paravertébral et ont une efficacité comparable à celle des cathéters épiduraux, mais avec un taux plus faible d’hypotension systémique. La fixation chirurgicale des côtes est réservée aux patients chez qui une analgésie adéquate ne peut être obtenue en raison de la gravité de la fracture et à ceux qui présentent une insuffisance respiratoire imminente. Elle est idéalement réalisée dans les 48 à 72 heures suivant la blessure.

La cage thoracique se produit lorsque 3 côtes contiguës ou plus sont fracturées à au moins 2 endroits. Cela entraîne le mouvement paradoxal du segment de fléau pendant la respiration. La blessure elle-même n’est généralement pas la cause de l’insuffisance respiratoire. L’insuffisance respiratoire chez ces patients résulte généralement de la présence sous-jacente d’une contusion pulmonaire. Les contusions pulmonaires elles-mêmes évoluent généralement dans les 12 à 24 heures suivant la blessure, période au cours de laquelle l’aggravation de l’hypoventilation et de l’hypoxémie peut nécessiter une intubation. La radiographie pulmonaire initiale sous-estime généralement le degré d’endommagement du parenchyme pulmonaire, et les patients souffrant de contusions pulmonaires doivent donc être admis et surveillés en série pour détecter les signes de décompensation imminente.

Le pneumothorax sous tension est le diagnostic présumé lorsque les patients présentent un traumatisme thoracique, une détresse respiratoire et une hypotension. Un examen physique permettra également de mettre en évidence des signes cliniques spécifiques, tels qu’une déviation de la trachée vers l’extérieur du côté affecté, une diminution ou une absence des bruits respiratoires du côté affecté, et un emphysème sous-cutané du côté affecté. S’il est reconnu sur le terrain, une décompression immédiate à l’aide d’une aiguille de calibre 14 placée dans le deuxième espace intercostal, dans la ligne médio-claviculaire, est indiquée. Il convient de noter que des données récentes suggèrent que la décompression à l’aiguille à travers le cinquième espace intercostal dans la ligne axillaire antérieure est corrélée à un plus faible risque d’échec (16,7 %) dû à l’habitus corporel par rapport à la mise en place de la ligne médio-claviculaire (42,5 %). Une fois aux urgences, les patients qui ont subi une décompression à l’aiguille sur le terrain doivent alors subir une thoracostomie immédiate par tube pour une prise en charge définitive.

L’hémothorax massif est défini comme étant supérieur à 1500 ml de sang dans la population adulte. Bien que le volume de sang dans l’espace pleural puisse être estimé sur une radiographie thoracique, le moyen le plus fiable de quantification est la thoracostomie par tube. Dans le cas d’un traumatisme contondant, l’hémorragie est le plus souvent due à des fractures multiples des côtes avec lacération associée des artères intercostales. Cependant, l’hémorragie peut également être due à des lacérations du parenchyme pulmonaire, auquel cas il y a généralement une fuite d’air associée. Dans le cas d’une blessure pénétrante, il faut suspecter une blessure du grand vaisseau ou du vaisseau hilaire pulmonaire. Quelle que soit l’étiologie, un hémothorax massif est une indication d’intervention chirurgicale, mais l’état du patient doit d’abord être stabilisé par une thoracostomie tubulaire pour faciliter la réexpansion pulmonaire.

La tamponnade cardiaque est la plus fréquente après une blessure pénétrante, mais elle peut également se produire en raison d’une rupture myocardique contondante, en particulier de l’appendice auriculaire. En phase aiguë, moins de 100 ml de sang dans l’espace péricardique peuvent provoquer une tamponnade. Lorsque la pression dans le péricarde augmente pour correspondre à celle de la chambre lésée, la pression de l’oreillette droite est surmontée, ce qui entraîne une diminution du remplissage et une réduction de la précharge du ventricule droit. La triade classique de Beck (bruits cardiaques étouffés, distension de la veine jugulaire et hypotension) peut ne pas être appréciée dans le cadre d’un traumatisme en raison de l’environnement souvent bruyant et de la présence d’une hypovolémie. Les patients présentant une hypotension et un traumatisme thoracique doivent donc être abordés avec un haut niveau de suspicion. Chez le patient hémodynamiquement instable, un drain péricardique est placé dans la salle de traumatologie sous guidage échographique. Cette procédure est réussie chez environ 80 % des patients et fournit une stabilisation suffisante pour le transport vers la salle d’opération pour une sternotomie.

Les traumatismes pénétrants causent plus de 90 % des lésions des grands vaisseaux par rapport aux traumatismes contondants. L’incidence des lésions aortiques contondantes (BAI) varie entre 1,5 % et 2 % des patients qui sont impliqués dans des traumatismes contondants à haute énergie, en particulier les MVC à décélération rapide qui représentent 80 % des lésions aortiques contondantes. La plupart des patients victimes d’un BAI meurent sur place d’une section aortique. Les patients qui survivent au transport vers l’hôpital sont ceux qui ont subi des ruptures ou des dissections contenues. Une blessure non diagnostiquée au moment de la présentation augmente considérablement le risque de rupture dans les 24 premières heures. Les signes cliniques ne sont ni sensibles ni spécifiques pour diagnostiquer un BAI chez un patient hémodynamiquement stable. Par conséquent, les patients qui se présentent après un mécanisme à haut risque doivent être abordés avec un indice de suspicion élevé. L’évaluation initiale comprend une radiographie thoracique qui peut montrer un médiastin élargi, un bouton aortique indistinct, un contour aortique anormal, du sang pleural au-dessus de l’apex du poumon gauche, appelé « plafonnement apical », ou un déplacement de la bronche principale gauche vers la droite. Ces résultats ne sont pas pathognomoniques mais indiquent la nécessité d’un examen complémentaire par angiographie CT. L’échocardiogramme transœsophagien (ETO) est également une modalité d’imagerie importante, en particulier chez les patients trop instables pour être transportés au CT. L’ETO a une sensibilité et une spécificité comparables à celles de l’angiographie par scanner, et elle a l’avantage supplémentaire de pouvoir être réalisée sur la table de la salle d’opération. La prise en charge initiale d’une lésion aortique consiste en un contrôle strict de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque, avec un objectif de tension artérielle inférieure à 100 mm Hg et une fréquence cardiaque inférieure à 100 par minute, au moyen d’un bêta-blocage intraveineux, en attendant l’intervention chirurgicale. La réparation définitive se fait soit par chirurgie ouverte via une thoracotomie gauche, soit par réparation endovasculaire. Les techniques endovasculaires dans le BAI sont devenues de plus en plus populaires, et le stenting est maintenant le pilier de la gestion avec des taux de réussite allant de 80% à 100%.

La thoracotomie en salle d’opération a plusieurs indications dans le traumatisme thoracique. Le plus souvent, les patients présentant un hémothorax massif de plus de 1500 ml et ceux dont le débit du drain thoracique dépasse 200 ml par heure pendant 3 heures consécutives nécessitent une opération. En outre, les patients présentant une tamponnade cardiaque, une lésion des grands vaisseaux, une fuite d’air massive après la mise en place d’une thoracostomie, une lésion trachéobronchique diagnostiquée et un pneumothorax ouvert doivent être opérés. Cependant, les techniques mini-invasives utilisant la chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) sont de plus en plus utilisées chez les patients hémodynamiquement stables après un traumatisme thoracique contondant ou pénétrant. Plusieurs séries ont démontré des résultats favorables en utilisant la VATS, avec une douleur postopératoire améliorée par rapport à la thoracotomie et une durée plus courte du drainage de la thoracostomie. L’indication la plus courante est l’hémothorax retenu après thoracostomie, mais la VATS a également été employée dans la gestion du pneumothorax persistant ainsi que des lésions diaphragmatiques traumatiques.

L’utilité de la thoracotomie de réanimation aux urgences est un sujet de controverse depuis de nombreuses années. Des études ont montré que les résultats dépendent de la localisation de la blessure majeure et de la présence ou non de signes de vie à l’arrivée. Globalement, le taux de survie après une thoracotomie de réanimation dans le cas d’un traumatisme pénétrant est de 8,8 % contre seulement 1,4 % dans le cas d’un traumatisme contondant. Les résultats les plus favorables sont observés chez les patients souffrant de lésions cardiaques pénétrantes qui présentent des signes de vie, avec un taux de survie global de 19,4 %. À l’inverse, les patients victimes d’un traumatisme thoracique contondant ont un taux de survie global de 4,6 % si des signes de vie sont présents à l’arrivée, contre 0,7 % dans le cas contraire. La thoracotomie de réanimation est donc justifiée chez les patients qui présentent des signes vitaux ou qui ont des antécédents de signes de vie sur le terrain. Les indications générales sont les suivantes :

• Traumatisme thoracique pénétrant témoigné avec moins de 15 minutes de RCP préhospitalière
• Traumatisme thoracique contondant témoigné avec moins de 10. minutes de RCP préhospitalière
• Traumatisme pénétrant au cou ou aux extrémités avec moins de 5 minutes de RCP préhospitalière
• Persistant, hypotension sévère post-blessure (pression artérielle systolique inférieure à 60 mm Hg) due à une tamponnade cardiaque ou à une hémorragie massive intrathoracique, intra-abdominale, des extrémités ou cervicale.