Définitions
Controversées
Les définitions les plus communément admises sont :
– infection liée au cathéter : bactériémie attribuable exclusivement liée au cathéter. Nécessite l’isolement du même organisme dans le sang et le cathéter. Ne doit pas nécessairement être associée à des signes de septicémie
– infection du sang liée au cathéter : bactériémie, signes de septicémie, même organisme isolé du cathéter ou du site de ponction, culture négative du perfusat
– septicémie liée au cathéter : signes de septicémie plus colonisation du cathéter
Microbiologie
– organismes communs : coagulase negativestaph. (principalement Staph.epidermidis) et Staph. aureus. Gram négatifs (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia et otherenterobacteria) et champignons isolés plus fréquemment ces dernières années.
-la colonisation des cathéters résulte d’une contamination exogène de la peau du patient, des hubs ou du système entier. Se produit au moment de l’insertion ou de la réinsertion. Le site d’insertion cutanée est la source la plus courante de colonisation et d’infection pour les cathéters< de 10 jours. À partir du site d’insertion cutanée, les organismes migrent vers la surface externe du cathéter pour coloniser l’extrémité distale et provoquer une infection du sang. La contamination du moyeu est plus fréquente dans les cathéters à long terme et entraîne la colonisation de la surface luminale du cathéter.La colonisation hématogène et les perfusats contaminés sont les autres voies de colonisation.
Facteurs de risque
– type et matériau du cathéter : les cathéters en polyéthylène sont associés au plus grand risque de colonisation, le PVC à un risque intermédiaire et le silicone au plus faible. Les cathéters liés aux antibiotiques sont associés à une plus faible incidence de colonisation mais pas d’infection. Les cathéters à triple lumière sont associés à un risque plus élevé, mais cela peut refléter des utilisations différentes
– le site et le mode de cathétérisme : incidence plus élevée de colonisation dans les lignes jugulaires internes que dans les lignes sous-clavières. L’incidence est également plus élevée si de multiples tentatives de canulation sont nécessaires ou si une coupe chirurgicale est requise. Le remplacement des cathéters par des fils de guidage est associé à une tendance non significative à un taux plus élevé d’infection du site de sortie du cathéter et de bactériémie liée au cathéter, mais à peu de complications non infectieuses
– pansement : on ne sait pas si le pansement semi-occlusif transparent est le meilleur ou le pansement de gaze sèche stérile
– durée du cathétérisme : augmentation significative du risque d’infection liée au cathéter après le 4ème jour, mais aucun bénéfice des changements de routine des lignes n’a été démontré
– facteurs du patient : immunosuppression, infection, malignité, trachéotomie, TPN, hémodialyse chronique
– l’utilisation stricte des précautions de barrière (blouses stériles, gants, masques etc)diminue le risque d’infection
Diagnostic
– peut être difficile. Certaines caractéristiques orientent vers une source d’infection par cathéter vasculaire :
- bactériémie ou fongémie chez un patient immunocompétent sans maladie sous-jacente
- pas d’infection locale identifiable
- présence d’un dispositif intravasculaire au début de la fièvre
- inflammation ou purulence au niveau du site d’insertion du cathéter. ou le long du tunnel
- déclenchement brutal de l’infection qui est associé à un choc fulminant
- multiples hémocultures positives pour des organismes habituellement considérés comme des contaminants par exemple les staphylocoques (en particulier coagulase négative), Corynebacterium jeikeium, espèces de Bacillus, espèces de Candida, espèces de Malassezia
– une culture semi-quantitative de l’extrémité du cathéter et d’une section de 5 cm du cathéter prélevée dans la partie du cathéter distale au point d’insertion est utile. La présence de >15 colonies est associée à un risque élevé d’infection. La méthode de culture Rollplate est moins utile pour détecter la colonisation des cathéters en silicone à long terme où la colonisation luminale est plus fréquente. Chez ces patients, il peut être plus utile de faire des cultures simultanées du cathéter central et du site périphérique. La présence de 5 à 10 fois plus de colonies dans la culture du sang prélevé par le cathéter central par rapport au sang périphérique permet de diagnostiquer une infection liée au cathéter. Lorsque les extrémités des cathéters PA sont mises en culture, l’introducteur doit l’être également.
– tout pus exprimé à partir du site du cathéter doit être coloré en gramme et mis en culture
Prévention
Tunnelling
– il existe des données qui suggèrent que cela réduit l’incidence de l’infection en particulier avec les cathéters jugulaires internes
Buffe d’argent ionique
-. Il a été démontré que les manchettes de collagène sous-cutanées imprégnées d’argent diminuent le taux d’infection chez les patients gravement malades avec des cathéters veineux centraux placés pendant 5.6 et 9,1 jours. Ne prévient pas l’infection des cathéters à long terme. Fournit une barrière physique à la migration des micro-organismes et les ions d’argent ont un effet antimicrobien
Moyeu antimicrobien
– n’empêche pas la migration du site d’insertion cutanée vers le bas de la surface externe du cathéter.
Revêtement antimicrobien
– on a constaté que les cathéters revêtus de chlorhexidine et de sulfadiazine d’argent ont près de 50% moins de chances d’être colonisés et au moins 4 fois moins de chances de produire une infection que les cathéters non revêtus. Les cathéters enduits de minocycline et de rifampicine ont été associés à une réduction de 3 fois la colonisation des cathéters et ont prévenu la septicémie liée aux cathéters par rapport aux cathéters non enduits. Aucun organisme résistant aux antibiotiques n’a été retrouvé chez les patients pris en charge avec des cathéters centraux enduits.
L’héparine liée ou l’ajout d’héparine à la perfusion
– associée à une réduction significative de la colonisation bactérienne et à une tendance forte mais non significative à la diminution des infections sanguines liées aux cathéters
Traitement
– le simple retrait du cathéter peut être suffisant mais si les signes de septicémie ne se résolvent pas, une antibiothérapie doit être débutée. L’antibiothérapie est recommandée pour les infections sanguines liées aux cathéters.
– Staphylocoque négatif : traitement de 7 jours probablement suffisant si le patient répond en 48-72 h
– Staphylocoque doré : en l’absence de valvulopathie cardiaque et si le patient répond dans les 3 jours, continuer les antibiotiques pendant au moins 2 semaines.Sinon, donner 4 semaines.
– Candida : fluconazole pendant au moins 14 jours. Amphotéricine pour les Candida résistants
– Bacilles Gram +ve : vancomycine
– Gram -ve : habituellement des espèces Pseudomonas non aéruginosa ou Stentrophomonasmaltophilia. Donner un cours d’une semaine
Phlébite septique de la veine centrale
– inhabituelle
– le plus souvent observée chez les patients atteints d’infections liées à un cathéter qui gounreconnu. Cela permet la prolifération d’organismes à des niveaux élevés dans les thrombi intravasculaires
– résulte en une septicémie accablante avec une bactériémie ou une fongémie de haut grade et/ou des embolies septiques
– la bactériémie/fongémie persiste généralement après le retrait du cathéter
Lectures complémentaires
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravascular-catheter-related infections. Lancet, 1998 ; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998 ; 14(3):411-21
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