Abstract
Objectifs. Étudier la valeur diagnostique du cholestérol du liquide pleural pour différencier l’épanchement pleural transsudatif et exsudatif. Comparer le taux de cholestérol du liquide pleural pour les exsudats avec les critères de Light. Conception. Étude descriptive transversale. Cadre. Services médicaux de l’hôpital universitaire de Tribhuvan. Méthodes. Soixante-deux cas d’épanchement pleural avec un diagnostic clinique défini admis au TUTH ont été pris et classés en transsudats (19) et exsudats (43). Les paramètres rapport protéine du liquide pleural/protéine du sérum (pfP/sP), rapport LDH du liquide pleural/ LDH du sérum, LDH du liquide pleural (pfLDH) et cholestérol du liquide pleural (pCHOL) ont été comparés au diagnostic clinique en ce qui concerne leur utilité pour distinguer les exsudats pleuraux des transsudats. Résultats. Les valeurs de pCHOL déterminées concernent les exsudats, pour les transudats, les différences entre les transudats et les autres sont statistiquement significatives (). On constate que le rapport pfP/sP a une sensibilité de 81,4% et une spécificité de 82,6% ; le rapport pfLDH/sLDH a une sensibilité de 86% et une spécificité de 94,7% et le pCHOL avec une sensibilité de 97,7% et une spécificité de 100% pour différencier l’EP exsudative et transsudative. Conclusion. La détermination de la pCHOL est d’une grande valeur pour distinguer les exsudats pleuraux des transsudats et devrait être incluse dans l’analyse de laboratoire de routine de l’épanchement pleural.
1. Introduction
Light et al. en 1972 ont trouvé des critères ayant une sensibilité et une spécificité de 99% et 98%, respectivement, pour différencier les EP transsudatifs et exsudatifs (rapport des protéines dans le liquide pleural et le sérum >0.5 ; rapport des LDH dans le liquide pleural et le sérum >0,6 ; LDH dans le liquide pleural >2/3 de la limite supérieure des LDH sériques) .
Mais les autres investigateurs n’ont pu reproduire que des spécificités de 70-86% en utilisant les critères de Light. On constate également que 25 % des patients présentant un épanchement pleural transsudatif sont identifiés par erreur comme ayant un épanchement exsudatif selon les critères de Light. En cas d’insuffisance cardiaque sous traitement diurétique, l’EP transsudatif est riche en protéines.
Le cholestérol du liquide pleural peut être utilisé pour classer les exsudats et les transsudats car il classe mal moins de cas que tous les autres paramètres de Light. A partir d’une méta-analyse, Heffner et al. 2002 ont identifié un épanchement pleural de type exsudatif avec au moins une des conditions suivantes : (i) protéine du liquide pleural >2,9 gm/dL. (ii)Cholestérol du liquide pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)LDH du liquide pleural >2/3ème de la limite supérieure du sérum.
On pense que le cholestérol pleural provient de cellules en dégénérescence et de fuites vasculaires dues à une perméabilité accrue. Bien que la cause de l’augmentation du taux de cholestérol dans les exsudats pleuraux soit inconnue, deux explications possibles ont été avancées.
Selon la première, le cholestérol est synthétisé par les cellules pleurales elles-mêmes pour leurs propres besoins (on sait maintenant que la synthèse extrahépatique du cholestérol est beaucoup plus importante qu’on ne le pensait, qu’elle dépend des besoins métaboliques des cellules et qu’elle est en équilibre dynamique avec l’apport de cholestérol par les LDL et l’élimination du cholestérol par les HDL) , et la concentration de cholestérol dans la cavité pleurale est augmentée par la dégénérescence des leucocytes et des érythrocytes, qui en contiennent de grandes quantités.
La deuxième explication possible est que le cholestérol pleural dérive du plasma ; environ 70 % du cholestérol plasmatique est lié aux lipoprotéines de faible densité et de haut poids moléculaire (LDL), et le reste aux HDL ou aux lipoprotéines de très faible densité (VLDL), et la perméabilité accrue des capillaires pleuraux chez les patients atteints d’exsudat pleural permettrait au cholestérol plasmatique de pénétrer dans la cavité pleurale.
La raison de choisir la valeur seuil du cholestérol du liquide pleural à 45 (1,16 mmol/L) est que cette valeur seuil élimine la possibilité d’être équivoque pour les transsudats et les exsudats, et la mesure du cholestérol pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L) a été utilisée pour améliorer la précision de la différenciation des épanchements transsudatifs et exsudatifs .
2. Méthodes
On a prélevé un échantillon de 62 cas consécutifs d’épanchement pleural qui remplissaient les critères d’inclusion et étaient admis dans le département de médecine interne, TUTH. La période d’étude a été menée pendant un an, de juillet 2010 à août 2011.
2.1. Critères d’inclusion
(1)Âge ≥ 16 ans,(2)patients donnant leur consentement,(3)patients ayant un diagnostic clinique certain et un épanchement pleural mis en évidence par l’imagerie radiologique.
2.2. Critères d’exclusion
(1)Patients ne souhaitant pas participer à l’étude, (2)âge < 16 ans,(3)patients sans diagnostic clinique défini,(4)patients souffrant d’embolie pulmonaire ou d’insuffisance rénale avec épanchement pleural,(5)patients précédemment diagnostiqués et déjà sous traitement.
2.3. Procédure d’étude
Après une anamnèse et un examen clinique détaillés, une radiographie pulmonaire a été réalisée pour localiser l’épanchement pleural. Un prélèvement diagnostique du liquide pleural a été effectué dans chaque cas, et l’aide d’une échographie du thorax pour localiser le liquide a été prise dans certains cas. Tous les échantillons de liquide pleural ont été testés pour la numération cellulaire, les protéines, le glucose, la LDH, le pCHOL, la coloration de Gram, la culture bactérienne, la coloration acide rapide et la cytologie. Un échantillon de sang concomitant a été prélevé et testé pour la numération et les paramètres biochimiques tels que les protéines et la LDH. D’autres examens, tels que la tomographie assistée par ordinateur du thorax, la bronchoscopie et la cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNAC), ont également été effectués pour déterminer l’étiologie de l’épanchement pleural si nécessaire.
Le premier échantillon de liquide pleural obtenu chez chaque patient a été pris en compte pour l’analyse. Les protéines ont été mesurées par la méthode du biuret, la LDH par spectrophotométrie UV à 37°C et 340 nm , et le cholestérol par la méthode enzymatique de Boehringer-Mannheim CHOD PAP (cholestérol oxydase peroxydée) .
Un diagnostic clinique (c’est-à-dire un diagnostic étiologique) a été posé, et les paramètres du liquide pleural ont été analysés avec celui-ci. Les preuves suivantes ont été utilisées pour inclure ou exclure les cas . (1)Insuffisance cardiaque congestive : présence de caractéristiques cliniques (augmentation du pouls veineux jugulaire, tachycardie et galop ventriculaire) avec cardiomégalie ou preuve échocardique de dysfonctionnement cardiaque.(2) Maladies rénales : urée élevée (>20 mmol/L) ou créatinine > 167 micomol/L avec ou sans signes ou symptômes de surcharge liquidienne.(3) Malignité : confirmée par une cytologie ou une preuve histologique de tumeur maligne et en l’absence de toutes les autres conditions associées à un épanchement pleural.(4) Cirrhose du foie : résultats positifs d’une échographie ou d’une tomodensitométrie avec preuves cliniques et de laboratoire de dérangements hépatiques et d’hypertension portale. (5) Épanchement infectieux : preuves claires d’infection (culture microbiologique positive), élévation de la CRP ou leucocytose, ou coloration positive des expectorations.(6)Hypoalbuminémie : albumine sérique < 20 gm/L.
Les épanchements pleuraux associés à une insuffisance cardiaque congestive, à une hypoalbuminémie et à une cirrhose du foie ont été classés comme transsudats et tous les autres comme exsudats. Les cas de maladies rénales et d’embolie pulmonaire ont été exclus.
Donc, le liquide pleural a été classé en épanchement pleural transsudatif et exsudatif sur la base de l’étiologie qui a été apportée par les évaluations cliniques, d’imagerie et pathologiques. Les épanchements pleuraux ont été classés comme exsudatifs et transsudatifs sur la base du diagnostic étiologique, des critères de Light et de la pCHOL (prise d’une valeur seuil de 1,16 mmol/L ou 45 mg/dL, donnée par Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al , utilisant 45 mg/dL de cholestérol comme seuil chez 80 patients, ont également rapporté une sensibilité de 83% et une spécificité de 100%. La signification statistique des paramètres pour le diagnostic étiologique a été mesurée pour trouver leur utilité.
3. Observations et résultats
Un total de 62 patients avec un diagnostic clinique définitif, éligibles pour l’étude, ont été inclus dans lesquels 30,6% (19) cas étaient des transudats, et 69.4% (43) cas étaient des exsudats (figure 1).
Distribution du type d’épanchement pleural.
On constate que l’épanchement tuberculeux était l’EP le plus fréquent dans l’étude. Il a compté 21 cas sur 62 (33,9%). Le carcinome pulmonaire était la deuxième cause la plus fréquente avec 14,5 % (9), suivi par l’épanchement parapneumonique 11,3 % (7), l’empyème thoracique 8,1 % (5), l’hydrothorax hépatique 4,8 % (3), l’hypoalbuminémie (2 cas), et 1 cas chacun pour l’atélectasie et l’abcès splénique. Les transsudats comptaient pour 21% (13 cas) (voir figure 2).
Répartition des causes (diagnostic clinique) de l’épanchement pleural.
Dans cette étude, on constate que le taux moyen de pCHOL (mmol/L) était pour les exsudats, pour les transsudats, pour l’épanchement parapneumonique, pour le tuberculeux et pour la malignité comme le montrent les figures 3 et 4, respectivement.
Valeurs moyennes (±SD) de pCHOL (mmol/L) en fonction du type d’épanchement pleural.
Valeurs moyennes (±SD) du pCHOL (mmol/L) dans les différents épanchements pleuraux.
On constate que sur 62 cas (exsudats 43 et transsudats 19), le rapport protéique, comme paramètre de Light, a identifié 39 cas comme exsudats et 23 cas comme transsudats ; le rapport LDH a identifié 38 cas comme exsudats et 24 cas comme transsudats, tandis que le pCHOL a identifié 42 cas comme exsudats, et 20 cas comme transsudats (voir figure 5).
Cas classés par les critères de Light et pCHOL avec le diagnostic clinique.
On constate que le rapport pfP/sP a une sensibilité de 81.4% et une spécificité de 82,6% ; le rapport pfLDH/sLDH a une sensibilité de 86% et une spécificité de 94,7%, et le pCHOL avec une sensibilité de 97,7% et une spécificité de 100% pour différencier les EP exsudatives et transsudatives. Tous ces paramètres ont une valeur significative, c’est-à-dire <0,0001 (voir tableau 1).
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D’après le test de corrélation de Pearson, la corrélation du pCHOL est de 0.963 et le rapport protéique (pfP/sP) est de 0,591 ce qui suggère que pCHOL est fortement corrélé que le rapport protéique avec le diagnostic clinique pour l’exsudat qui est significatif au niveau de 0,01.
4. Discussion
Dans cette étude, un total de 62 patients, 19 avec des transsudats et 43 avec des exsudats, ont été considérés selon le diagnostic clinique. La cause la plus fréquente des exsudats pleuraux est la tuberculose, suivie par le cancer du poumon, ce qui est similaire au résultat d’une étude réalisée en Malaisie où l’incidence de la tuberculose est élevée. Le rapport des protéines a identifié les exsudats avec une sensibilité de 81,4% et une spécificité de 82,6%. Le rapport entre le liquide pleural et la LDH sérique a une sensibilité et une spécificité de 86% et 94,7%, respectivement. Toujours selon le test de corrélation de Pearson, la corrélation de la pCHOL et le rapport des protéines (pfP/sP) sont respectivement de 0,963 et 0,591. Cela suggère que la pCHOL est fortement corrélée que le rapport protéique avec le diagnostic clinique pour l’exsudat, ce qui est significatif au niveau de 0,01.
Il est constaté que dans les transsudats, les épanchements pleuraux parapneumoniques, tuberculeux et néoplasiques, les niveaux de pCHOL étaient respectivement de mmol/L, mmol/L, mmol/L et mmol/L. Avec un seuil de classification de 1,16 mmol/L, la pCHOL a une sensibilité de 97,7 % et une spécificité de 100 % pour le diagnostic des exsudats avec une VPP de 100 % dans cette étude.
Il a été constaté que le critère pCHOL n’a mal classé qu’un seul cas d’épanchement malin en tant que transsudat et cela s’est produit avec le rapport protéique des critères de Light également. Des résultats similaires ont été rapportés par d’autres, qui ont suggéré que les exsudats mal classés avaient de faibles concentrations de composants cellulaires parce que la plèvre n’avait été que récemment affectée par la tumeur.
D’autres auteurs pensent qu’une explication plus probable est que la pathogenèse des exsudats néoplasiques implique plus d’un mécanisme plus fréquemment que celle des autres types.
5. Conclusion
On conclut que le pCHOL a une meilleure sensibilité, spécificité et VPP pour différencier les transsudats et les exsudats que les paramètres des critères de Light. Cela permet également d’éviter les protéines plasmatiques, la sLDH et les protéines du liquide pleural, ainsi que la LDH. Par conséquent, il s’agit d’une méthode plus efficace, plus facile et plus rentable pour différencier les exsudats des transsudats. Cette étude suggère également que la détermination de la pCHOL devrait être dans la pratique de routine en cas d’épanchement pleural.