Le tatouage permanent, a gagné une énorme popularité au cours des 20 dernières années parmi la population occidentale. En Europe, la prévalence des tatouages est estimée à environ 10 % (1, 2), avec la prévalence la plus élevée chez les 20-35 ans (25 %) (2). En Finlande, on estime actuellement que 15 % des individus de 20 à 30 ans sont tatoués (3). Les encres de tatouage sont actuellement une combinaison de colorants organiques, de sels métalliques et de divers additifs, notamment des solvants, comme l’isopropanol, et des conservateurs (4). Plusieurs publications ont mis en lumière les éventuels composés toxiques ou cancérigènes qui pourraient être introduits dans la peau ou se développer in situ en tant que sous-produits dans diverses conditions (comme l’exposition aux UV ou au laser) (5-8). Ce n’est que récemment que les pays européens et le Conseil de l’Europe ont commencé à prendre des mesures concernant la commercialisation des encres de tatouage, notamment en retirant du marché certaines encres qui contenaient des composants potentiellement dangereux (9). Cependant, la composition des encres de tatouage n’est toujours pas soumise à une réglementation stricte et homogène. De plus, il n’existe actuellement aucun test permettant d’évaluer l’innocuité des encres à des fins de tatouage. Malgré l’accumulation du colorant dans les ganglions lymphatiques locaux, qui est une conséquence bien connue du tatouage (7, 10), les effets cancérigènes locaux et systémiques potentiels des tatouages et des encres de tatouage restent à ce jour peu clairs. Nous rapportons ici deux cas supplémentaires de mélanome qui se sont développés sur des tatouages chez deux patients finlandais.
Rapports de cas
Patient 1. En juin 2006, un homme finlandais caucasien de 61 ans a présenté une plaque tumorale ulcérée inflammatoire de la cuisse droite recouvrant un ancien tatouage. A l’examen, une lésion pigmentée superficielle, étendue, hétérogène et asymétrique sous-tendait et entourait la lésion tumorale (Fig. 1A). Selon le patient, la lésion pigmentée a évolué au cours des 5 dernières années. L’examen physique complet et la tomodensitométrie du corps entier étaient normaux. L’excision de la lésion a confirmé le diagnostic de mélanome à extension superficielle avec une composante nodulaire (épaisseur de Breslow 15 mm, niveau IV de Clark). L’exploration du ganglion lymphatique sentinelle s’est avérée négative. Aucune rechute n’était survenue avant 2009, date après laquelle aucune information n’était disponible.
Fig. 1. Cas 1. Plaque tumorale ulcérée inflammatoire de la cuisse droite recouvrant un ancien tatouage : mélanome nodulaire recouvrant un mélanome à extension superficielle (A). Cas 2. Mélanome à extension superficielle au sein d’un tatouage tribal du dos (B). Vue rapprochée de la lésion (C).
Patient 2. En mai 2012, un homme finlandais caucasien de 32 ans a présenté une lésion brune, polychromatique et asymétrique de 1,3 cm sur le haut du dos au sein d’un grand tatouage noir réalisé quelques années auparavant (Fig. 1B et C). Le patient a reconnu qu’un petit naevus préexistait au tatouage et qu’il s’était progressivement modifié au cours des années suivantes. Cependant, un examen attentif a révélé que seules les limites de la lésion pigmentée atteignaient le dessin du tatouage. L’examen physique était par ailleurs normal. La pathologie du grain de beauté enlevé chirurgicalement a confirmé le diagnostic d’un mélanome non ulcéré de type à propagation superficielle (épaisseur de Breslow 0,4 mm, niveau II de Clark). Les pigments de tatouage étaient principalement situés dans la partie supérieure du derme papillaire, principalement autour des capillaires, sur les deux bords épargnés des marges d’excision. Très peu de pigments foncés ont été trouvés au même endroit que la zone tumorale, confirmant que le tatoueur avait très probablement évité de tatouer sur la lésion pigmentée initiale. Le patient ne présente plus de symptômes depuis 12 mois.
DISCUSSION
De 1938 à aujourd’hui, environ 50 cas de cancers cutanés ont été rapportés sur des tatouages, dont 16 mélanomes (pour une revue, voir réf 11). Actuellement, le développement de mélanomes et de cancers cutanés non mélaniques sur des tatouages est toujours considéré comme fortuit. Cette position est soutenue par plusieurs arguments : (i) le nombre relativement faible de cas rapportés par rapport au nombre de personnes tatouées dans le monde ; (ii) l’augmentation de la prévalence des tatouages et du mélanome dans la population générale, en particulier chez les jeunes, entraîne également une augmentation du risque de lésion coïncidente. En d’autres termes, le risque d’avoir un mélanome coïncident sur un tatouage augmente avec la surface de peau tatouée ; (iii) l’absence – jusqu’à présent – de cas de mélanomes multiples survenant sur le même tatouage, ce qui serait un signal fort pour un lien, en l’absence de tout autre facteur de risque pour le mélanome. Un autre argument indirect contre un lien peut être pris pour nos cas. En effet, si l’on considère que les encres de tatouage contiennent des composés cancérigènes, on pourrait s’attendre à un effet quantitatif, c’est-à-dire que plus la quantité d’encre tatouée dans la peau est importante, plus la concentration de composants cancérigènes est élevée, et plus le risque de cancer est élevé. Cependant, le tatouage du premier patient n’était constitué que de fins dessins sans ombres ni remplissage (Fig. 1A), la concentration de pigments tatoués était donc ici assez faible. Dans notre deuxième cas, il a été impossible de déterminer si le grain de beauté préexistant était déjà un mélanome de novo ou un naevus qui s’est transformé secondairement. Quelques pigments de tatouage ont été retrouvés au sein du mélanome sur les côtés de la lésion, très probablement par coïncidence, car le processus malin s’est étendu lentement vers le tatouage.
Bien que, l’incidence des cancers cutanés sur les tatouages reste faible (11), une exception notable concerne les kératoacanthomes (12, 13) connus pour leur propension à se développer rapidement au sein d’une zone traumatisée récente (14). Il faut également noter la curiosité que les kératoacanthomes ont été principalement rapportés dans les parties rouges des tatouages (11), alors que la plupart des cas de mélanomes se sont développés dans des tatouages foncés, comme dans nos cas. En effet, Regensburger et al. (8) ont trouvé des hydrocarbures polycycliques aromatiques dans certaines encres noires, certains d’entre eux étant classés comme cancérigène 2B. Cependant, nous pensons que, plutôt que d’avoir un effet cancérigène réel et direct, les tatouages sombres peuvent simplement masquer les modifications cliniques malignes et retarder le diagnostic clinique. Le signe du vilain petit canard est plus difficile à détecter et, enfin, dans notre expérience, la dermoscopie est plus difficile en raison de la pigmentation exogène (15).
Il est très discutable de suggérer à toute personne souhaitant se faire tatouer de consulter d’abord un dermatologue. Cependant, les patients présentant de nombreux grains de beauté, un syndrome de grains de beauté atypiques et des antécédents familiaux de mélanome doivent absolument demander conseil à un dermatologue avant de se faire tatouer (15). De même, les tatoueurs doivent être prudents avant de tatouer un patient présentant de nombreux grains de beauté. Ils devraient être sensibilisés au fait que, dans le doute, ils devraient retarder la procédure et renvoyer le client pour avis à un dermatologue.
Par ailleurs, nous recommandons fortement aux pathologistes de toujours utiliser le code CIM pour la pigmentation des tatouages (code de diagnostic L81 de la CIM-10-CM 2013.8) en cas de tumeur survenant sur un tatouage afin que les futures études épidémiologiques concernant le risque de cancer sur les tatouages puissent être réalisées facilement dans les registres nationaux du cancer.
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.