Incidence du cancer de l’anus &Facteurs de risque
Le cancer de l’anus est rare dans la population générale mais augmente significativement chez certains groupes de personnes, notamment les personnes infectées par le VIH, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les femmes atteintes d’un cancer du col de l’utérus, les fumeurs de tabac et les personnes immunodéprimées en raison de greffes d’organes, de l’utilisation de stéroïdes ou de la prise de tout médicament supprimant le système immunitaire (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). Les taux sont particulièrement élevés chez les HSH infectés par le VIH et chez les hommes noirs, dont le taux d’infection par le VIH est plus élevé.
Une étude menée en Amérique du Nord a révélé que les taux d’incidence du cancer anal pour 100 000 personnes-années variaient de 131 chez les HSH infectés par le VIH à 46 chez les autres hommes infectés par le VIH et à 30 chez les femmes infectées par le VIH ; l’incidence chez les HSH est fortement corrélée à l’épidémie de VIH (GAisa, 2014). Il y a environ 7000 nouveaux cas de cancer anal aux États-Unis chaque année et le taux de survie à 5 ans est de 65,7%. Il n’existe pas de dépistage systématique de cette maladie, même chez les personnes à haut risque, et elle n’est pas couverte par les assurances (aux États-Unis), comme l’est le dépistage du cancer du col de l’utérus. Par conséquent, le diagnostic du cancer de l’anus est souvent retardé jusqu’à ce que la maladie ait progressé, ce qui entraîne un taux élevé de morbidité qui pourrait être évité (Leeds, 2016). Les données et les études sur le cancer de l’anus sont généralement axées sur le carcinome épidermoïde anal (ASCC), le cancer de l’anus le plus fréquent.
Rôle du VPH dans le cancer de l’anus
De nombreuses recherches ont été menées au cours de la dernière décennie sur le ASCC et le virus du papillome humain (VPH) transmis sexuellement. Les cancers liés au VPH comprennent les cancers du col de l’utérus, de l’anus, de l’oropharynx (bouche et gorge) et du pénis. Une étude récente a estimé l’incidence mondiale des cancers associés au VPH en 2012 à 630 000 nouveaux cas cette année-là et 35 000 d’entre eux étaient des cancers de l’anus (De Martel, 2017). Une autre étude de l’incidence mondiale du cancer de l’anus par pays a révélé qu’elle augmentait de manière significative chez les hommes et les femmes dans les nations à revenu élevé comme l’Australie, le Canada, le Danemark, la France, l’Italie, les Pays-Bas, le Royaume-Uni et les États-Unis, tandis qu’elle n’augmentait que chez les femmes en Colombie, en Estonie, dans la Fédération de Russie, en Slovaquie et en Suisse.
Le risque de cancer de l’anus est plus élevé chez les personnes qui ont une infection persistante ou chronique par le VPH. Le VPH persistant est souvent associé à une infection par le VIH, à des rapports sexuels anaux réceptifs, à des partenaires sexuels multiples, à des rapports sexuels non protégés et à des antécédents de cancer génital lié au VPH. En Amérique du Nord, les taux de cancer anal sont plus élevés chez les personnes vivant avec le VIH et beaucoup plus élevés chez les HSH séropositifs.
Bien que l’infection par le VPH soit devenue extrêmement courante dans la population générale, la plupart des gens l’éliminent de leur organisme au fil du temps grâce à la réponse de leur système immunitaire (Shridhar, 2015, CA). Plus la durée d’une infection par le VPH est longue, plus le risque est grand qu’elle entraîne des modifications cellulaires appelées néoplasie intraépithéliale anale (NIA), et plus tard un cancer anal. Une méta-analyse a conclu que le VPH à haut risque est la cause du cancer anal. Mais il est également probable que la progression de la NIA vers le cancer anal soit associée à une immunosuppression. On soupçonne que l’infection par le VIH, ainsi que d’autres conditions d’immunodépression, favorisent la persistance du VPH indirectement en raison de la suppression du système immunitaire. Les CD4 sont un type de globules blancs actifs dans la réponse immunitaire, et des études indiquent qu’un faible taux de CD4 chez les personnes séropositives est un facteur de risque de NIA et de cancer anal invasif.
Continuation de l’absence de normes de dépistage du cancer anal
Des décennies de dépistage par test PAP chez les femmes pour détecter les changements précancéreux dans les cellules cervicales ont été directement corrélées à une réduction significative du cancer du col de l’utérus. Au cours des deux dernières décennies, on a soupçonné que l’utilisation de tests PAP anaux pourrait détecter la NIA de la même manière, avant que les changements cellulaires de l’épithélium anal n’évoluent en cancer. Cependant, les sociétés médicales n’ont toujours pas établi de normes pour le dépistage du cancer de l’anus, même si une étude menée en 2014 par sept agences a conclu que ce dépistage pouvait être bénéfique. Les modèles de pratique des spécialistes des maladies infectieuses suggèrent que le dépistage de la dysplasie anale chez les personnes à haut risque devient courant, mais seul l’Institut du sida du département de la santé de l’État de New York a établi des directives officielles de dépistage pour les personnes séropositives.
L’AIDS Institute recommande un examen annuel systématique de l’anus chez tous les adultes infectés par le VIH et un test cytologique (pap) chez les patients séropositifs à plus haut risque, tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), ceux ayant des antécédents d’infection génitale et les femmes présentant une dysplasie du col de l’utérus ou de la vulve (Shrindhar, 2015). L’Institut du SIDA se réfère également aux directives mises à jour pour les patients séropositifs publiées en mai 2018 par le site AIDS Info du Département américain de la santé et des services sociaux (HHS), qui indique qu’une cytologie positive nécessite un suivi avec une ARH et que les lésions visibles doivent être biopsiées. Les directives actualisées du HHS traitent également du traitement de la NIA.
Normes actuelles de traitement de la NIA et du cancer de l’anus
Les personnes qui diagnostiquent et traitent le cancer de l’anus avertissent les prestataires de distinguer les signes du cancer de l’anus (c’est-à-dire saignement anorectal, douleur et/ou plénitude, et incontinence du sphincter) des signes similaires des hémorroïdes et du cancer du côlon. Les lésions précancéreuses de la RIE ne sont pas toujours visibles lors d’un examen de routine et nécessitent à la fois un examen anorectal numérique et une anoscopie à haute résolution (ARH). L’ARH nécessite à la fois un équipement spécialisé et une formation approfondie qui ne sont pas disponibles dans de nombreux établissements médicaux. Les patients doivent donc être orientés vers des centres spécialisés capables d’interpréter les tests, de réaliser l’ARH et de traiter les NIA. Les taux de récurrence de la NIA justifient également une surveillance post-traitement importante.
Bien que le vaccin contre le VPH ne soit actuellement recommandé qu’à titre préventif pour les jeunes âgés de 9 à 26 ans, les essais cliniques ont indiqué que le vaccin quadrivalent réduit à la fois les lésions génitales et la NIA et peut être efficace pour empêcher la NIA d’évoluer vers un cancer anal. Certaines études indiquent que le vaccin HPV 9-valent pourrait être utile pour prévenir les récidives de NIA, en particulier chez les personnes présentant un risque accru de SCCA. Les patients non vaccinés âgés de plus de 26 ans et présentant un risque élevé de cancer de l’anus peuvent demander à leur prestataire de soins de leur proposer le vaccin quadrivalent ou 9-valent contre le VPH. Comme il s’agit d’une utilisation non autorisée de ces deux vaccins, il peut être difficile d’obtenir une couverture d’assurance maladie pour ceux-ci.
Les analyses de laboratoire des personnes présentant des symptômes de cancer anal doivent inclure un hémogramme complet, les fonctions rénale et hépatique et le statut VIH. En cas de détection d’une NIA ou d’un cancer de l’anus, des scanners de la poitrine, de l’abdomen et du bassin doivent être demandés pour exclure une maladie métastatique. La chirurgie radicale n’est plus la première option dans le traitement primaire des cancers de l’anus. Les lésions précancéreuses peuvent être traitées par des thérapies topiques et par électrocautérisation pour préserver la fonction sphinctérienne. L’excision locale n’est conseillée que pour les tumeurs squameuses de la marge anale et non pour les cancers squameux du canal anal. Les cancers anaux plus impliqués peuvent nécessiter une combinaison de traitements chirurgicaux, de chimiothérapie et de radiothérapie ; la norme de soins en 2015 était la chimioradiation avec le fluorouracile (5FU) et la mitomycine (MMC). Les personnes souffrant de complications liées au VIH, telles que des infections opportunistes, peuvent avoir besoin de réduire la dose de MMC (Shridhar, 2015). Voir le site Web HHS AIDS Info pour plus d’informations sur le traitement de la NIA.
Le cancer du poumon et son traitement font souvent payer un lourd tribut psychologique aux survivants. Les effets secondaires comprennent la diarrhée, les nausées, l’incontinence fécale, les douleurs aux fesses, l’urgence rectale et les flatulences, qui peuvent tous décourager les survivants de reprendre une activité sociale et sexuelle. Une plus grande attention est nécessaire pour identifier et intervenir avec des approches interdisciplinaires pendant le suivi à long terme pour assurer une meilleure qualité de vie aux survivants.
Recommandations pour la prévention
Le cancer du sein peut être prévenu. La voie la plus claire vers la prévention est le nouveau vaccin quadrivalent contre le VPH en deux doses, que les CDC recommandent aux personnes de toutes les identités de genre et orientations sexuelles, à partir de 11 ou 12 ans. Comme il est destiné à être administré avant le début de l’activité sexuelle, il peut être administré dès l’âge de 9 ans. L’ACIP recommande également la vaccination jusqu’à l’âge de 26 ans pour les personnes qui n’ont pas été correctement vaccinées auparavant, notamment les homosexuels, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, les personnes transgenres et les personnes immunodéprimées (y compris celles atteintes d’une infection par le VIH) (CDC, 2018). Bien qu’il soit considéré comme une utilisation hors AMM du vaccin, les études indiquent qu’il est efficace pour ralentir la progression de la NIA vers le cancer anal, et donc, toute personne diagnostiquée avec une NIA peut bénéficier du vaccin.
Obstacles à surmonter​​​​​​
Il existe un manque de connaissances chez les praticiens médicaux et les patients des groupes à haut risque concernant la prévention, le diagnostic et le traitement de l’infection chronique par le VPH, de la NIA et du cancer anal. Pour commencer, les prestataires de soins doivent apprendre à interroger leurs patients sur leurs activités sexuelles, quelle que soit leur orientation sexuelle déclarée ou supposée, afin de mieux comprendre qui est à risque. En outre, les prestataires de soins doivent être mieux formés pour dépister et traiter les personnes à haut risque et pour éduquer leurs patients sur les risques. Les établissements médicaux doivent investir dans l’équipement et la formation nécessaires à l’anoscopie à haute résolution (HRA). À cette fin, l’International Anal Neoplasia Society (IANS) a défini des normes minimales pour les services et la pratique clinique dans la recherche des précurseurs du cancer anal (Hillman, 2016). Ces normes offrent des conseils aux praticiens de l’ARH sur la mise en place et la mise en œuvre de l’anoscopie à haute résolution, la fourniture d’informations aux patients, la dotation en personnel, le contrôle des infections, les notes médicales et le suivi des renvois à une équipe de spécialistes et la communication avec celle-ci.
Il est nécessaire d’éduquer à la prévention les groupes de patients à haut risque, tels que les hommes ayant des rapports sexuels avec moi, notamment sur la façon dont les pratiques sexuelles à haut risque, telles que les rapports anaux réceptifs et la non-utilisation de préservatifs, sont associées à une infection persistante par le VPH et à la NIA. Les patients de tous sexes qui sont séropositifs, qui ont eu d’autres cancers associés au VPH ou dont le système immunitaire est affaibli doivent être considérés comme présentant un risque élevé de NIA et de cancer anal. Le test de Pap anal et l’ARH sont fortement recommandés pour ces patients.
National LGBT Cancer Network HPV & Cancer anal
Compte tenu du taux élevé de maladies sexuellement transmissibles et de cancer anal chez les HSH, des recherches supplémentaires devraient examiner les écarts entre les recommandations et les expériences rapportées des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, en particulier sur les efforts des prestataires de soins de santé pour s’assurer que les HSH se voient offrir les services de santé sexuelle recommandés, tels que le dépistage des MST et la vaccination contre le VPH.
Il est également nécessaire de mener davantage de recherches, y compris des études de contrôle randomisées lorsque cela est possible, qui aboutiront à des orientations claires des sociétés médicales sur le dépistage et le traitement du cancer anal. En attendant, les médecins et les patients à risque peuvent inciter les régimes d’assurance maladie à couvrir les frottis anaux et l’ARH pour les groupes à haut risque afin d’identifier et de traiter la maladie dans ses phases les plus précoces.
Alors que cet article était en cours de rédaction, une nouvelle étude axée sur le cancer du col de l’utérus a révélé que le dépistage primaire du VPH entraînait moins de cas et un taux plus faible d’états précancéreux que le dépistage cytologique (test Pap) traditionnel (Ogilvie, 2018). Seules des recherches plus poussées sur le dépistage du VPH peuvent évaluer si des résultats similaires pourraient s’appliquer à la NIA et au cancer anal.