Cyclodialyse Clefts

Une fente de cyclodialyse est une séparation du corps ciliaire de l’éperon scléral, créant une connexion directe entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdal. Beaucoup se referment spontanément, mais celles qui ne le font pas peuvent provoquer une hypotonie chronique, entraînant une maculopathie hypotonique, un œdème de la papille optique et une baisse de l’acuité visuelle. Le traitement commence par un traitement médical conservateur, mais en cas d’échec, un large éventail de procédures laser et chirurgicales ont été rapportées comme étant efficaces.

Etiologie/pathophysiologie

Une fente de cyclodialyse se forme lorsque les fibres longitudinales du muscle ciliaire se séparent de l’éperon scléral, formant une connexion directe entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. Cela augmente considérablement l’écoulement aqueux et prédispose l’œil à l’hypotonie. Les causes les plus courantes des fentes de cyclodialyse sont les traumatismes ou les suites de diverses interventions chirurgicales intraoculaires, notamment la trabéculectomie, la trabéculotomie, la goniotomie, l’extraction extracapsulaire de la cataracte, la phacoémulsification, la pose d’une lentille intraoculaire (LIO) secondaire, le retrait d’une LIO phakique et le déplacement d’une LIO de chambre antérieure (1-3). Dans la pratique chirurgicale moderne, la création d’une fente de cyclodialyse est rarement intentionnelle ; elle était cependant autrefois une intervention acceptée pour le glaucome à angle ouvert et aphaque (4).

Epidémiologie

La formation d’une fente de cyclodialyse est assez rare, même après un traumatisme contondant. Dans une série de cas rétrospective de 145 yeux, 6,9% ont développé une hypotonie après un traumatisme contondant, mais une fente de cyclodialyse était présente dans seulement 3 yeux (2%). Les autres causes d’hypotonie dans la série comprenaient le décollement de rétine traumatique et la vitréorétinopathie antérieure proliférative. Parmi les 3 yeux présentant une fente de cyclodialyse, 2 ont développé une hypotonie cliniquement significative (5). La fréquence de la formation d’une fente de cyclodialyse après une intervention chirurgicale est inconnue, mais elle est probablement extrêmement rare pour la plupart des procédures.

Présentation

L’hypotonie (PIO ≤ 5 mmHg) après une chirurgie ou un traumatisme oculaire contondant, en particulier associée à un hyphéma ou à des déchirures du sphincter de l’iris, doit faire suspecter une fente de cyclodialyse. Dans certains cas, une fente précédemment résolue peut se rouvrir au cours d’une intervention chirurgicale, de sorte que même des antécédents lointains de traumatisme oculaire obtenus en préopératoire sont dignes d’intérêt (6). Les effets secondaires de l’hypotonie peuvent inclure une maculopathie d’hypotonie, un œdème de la papille optique et un œdème de la cornée, qui peuvent tous contribuer à une perte d’acuité visuelle (1, 7-9). Une vision floue peut également résulter d’un astigmatisme irrégulier causé par le clignement des yeux sur un globe hypotonique. Les fentes, par définition, entraînent la présence de liquide suprachoroïdien en raison de l’augmentation de l’écoulement aqueux dans l’espace suprachoroïdien (5). Mais le décollement visible de la choroïde et l’aplatissement de la chambre antérieure sont des observations peu fréquentes malgré l’augmentation de l’évacuation de l’eau à travers la fente.

Examen physique

A la gonioscopie, une fente de cyclodialyse est visible comme une région anormale postérieure à l’éperon scléral déplaçant la racine de l’iris et le corps ciliaire vers l’arrière. L’apparence de la région fendue peut varier considérablement, et peut être blanche (comme la sclère), noire ou grise (figure 1(a) & (b)). L’évaluation clinique par gonioscopie est souvent difficile dans un œil mou avec une chambre antérieure plate, et peut être encore altérée par un œdème cornéen ou un hyphéma après un traumatisme. L’injection de viscoélastique dans la chambre antérieure, avec ou sans application de pilocarpine topique pour ouvrir au maximum l’angle, peut améliorer la vue. Parfois, une fente peut être cachée à côté d’une synéchie antérieure périphérique à large base ; ces zones doivent être soigneusement inspectées pendant la gonioscopie. Dans de nombreux cas, l’utilisation complémentaire de l’imagerie (voir section 2.3 Imagerie, ci-dessous) est nécessaire pour confirmer le diagnostic et jauger la taille de la fente (1).

Imagerie

Les techniques d’imagerie non invasives qui aident à l’évaluation des fentes de cyclodialyse comprennent la biomicroscopie par ultrasons (UBM) et la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT).

L’UBM utilise un transducteur B-scan à haute fréquence (50-100 MHz) pour imager les structures du segment antérieur avec une résolution très élevée (25 à 50 microns) (figure 2). Il produit des images extrêmement détaillées de la chambre antérieure, de l’angle et du corps ciliaire, et est donc le meilleur appareil pour déterminer la présence et la taille des fentes de cyclodialyse et de tout fluide suprachoroïdien antérieur associé. Dans une série de six yeux présentant une hypotonie post-traumatique et une suspicion de cyclodialyse, la gonioscopie n’a révélé une fente que dans un seul cas, alors que l’UBM a identifié des fentes dans les six cas (10). L’UBM facilite également la détection des fentes en présence d’une cornée trouble où la gonioscopie n’est pas utile. Cependant, la technologie UBM est quelque peu incommode pour le patient ; les anciens modèles nécessitaient l’immersion du globe dans un bain d’eau avec le patient en décubitus dorsal, tandis que les modèles plus récents intègrent le bain d’eau dans la sonde mais nécessitent toujours un contact oculaire direct avec le gel de couplage.

Les images de l’OCT, en revanche, sont rapidement et facilement acquises sans contact oculaire (11). La technologie OCT, qui utilise une lumière de 830nm pour l’imagerie rétinienne, est modifiée pour la visualisation du segment antérieur en utilisant une lumière de plus grande longueur d’onde (1310nm), et produit une résolution de 18 à 100 microns. Elle est bien adaptée à l’analyse de l’angle, mais malheureusement la pigmentation de l’iris postérieur empêche la transmission de la lumière dans la plupart des cas, de sorte que le corps ciliaire et l’espace suprachoroïdien ne sont pas bien visualisés (12). De plus, une cornée trouble dégrade la qualité des images AS-OCT. Ces limitations restreignent son utilité pour évaluer les fentes de cyclodialyse.

Enfin, un endoscope peut être utilisé en peropératoire pour aider à visualiser les fentes de cyclodialyse et a l’avantage potentiel de ne pas être affecté par une cornée trouble.

Diagnostic différentiel

Plusieurs mécanismes peuvent causer ou contribuer à l’hypotonie après un traumatisme oculaire. La diminution de la production aqueuse par un corps ciliaire endommagé peut être un facteur, mais cela se résout souvent avec le temps. D’autres séquelles de traumatisme pouvant produire une hypotonie comprennent le décollement chronique de la rétine et la vitréorétinopathie proliférative antérieure (par exemple, la formation d’une membrane cyclitique) (5).

Traitement médical

Les médicaments cycloplégiques constituent le pilier du traitement médical. Ces médicaments provoquent une relaxation du tonus du muscle ciliaire et une dilatation de l’anneau du corps ciliaire et aident à apposer les fibres musculaires détachées sur la sclérotique. Le sulfate d’atropine topique à 1 % est généralement appliqué deux fois par jour pendant une période pouvant atteindre 6 à 8 semaines (2, 7). Le rôle des stéroïdes topiques est moins clair : certains prestataires augmentent l’utilisation des stéroïdes, tandis que d’autres préconisent de réduire les stéroïdes pour favoriser délibérément l’inflammation et l’adhésion ciliosclérale (1).

Traitement par laser

Un certain nombre de techniques laser ont été suggérées lorsque le traitement médical ne parvient pas à fermer une fente de cyclodialyse. La thérapie laser fonctionne en induisant une inflammation locale et scelle la fente en favorisant l’adhésion entre la choroïde et la sclérotique.

Le laser argon, typiquement utilisé pour la trabéculoplastie, a été décrit en premier, et est appliqué profondément dans la fente, d’abord sur la sclère puis sur le muscle ciliaire exposé ainsi que sur l’iris périphérique (13). Les premiers rapports décrivaient les réglages comme suit : puissance de 1,0-1,2 W sur la sclérotique, 0,3-0,7 W sur la choroïde et le corps ciliaire, taille du spot de 200μm, durée de 0,5 seconde, appliqué sous anesthésie topique. Ormerod et al ont rapporté un meilleur succès avec une puissance plus élevée, 1-3W, appliquée au bloc opératoire après une anesthésie rétrobulbaire, en utilisant du viscoélastique pour maintenir la chambre antérieure et en le retirant à la fin (7). Plus récemment, une utilisation réussie de la photocoagulation transsclérale par diode a été rapportée, en utilisant la sonde G conçue pour la cyclophotocoagulation thérapeutique (CPC/ TDC) pour appliquer 1500-2500mW pendant 1500-2000ms en deux rangées parallèles sur la fente, 1,5mm derrière le limbe (14, 15). Une technique similaire sans contact utilisant un laser Nd:YAG défocalisé a été publiée, bien que les auteurs aient noté un risque de lésion sclérale en raison de la haute énergie du laser (16). Enfin, deux groupes ont rapporté des cas uniques dans lesquels la photocoagulation par endolaser a entraîné la fermeture de la fente. Le premier a utilisé un endophotocoagulateur à laser argon pour traiter les deux parois de la fente ; le second a utilisé un microendoscope à laser diode de 810 nm, typiquement utilisé en chirurgie vitréo-rétinienne (puissance 3 W, durée 1 seconde), de manière similaire (17, 18). Une technique similaire pourrait être envisagée chez les patients pédiatriques présentant des fentes relativement petites (<3 heures d’horloge) qui ne peuvent pas tolérer une procédure au laser avec une lampe à fente. A noter que l’utilisation de la sonde d’endocyclophotocoagulation à cette fin n’a pas été décrite.

Approches chirurgicales – Extraoculaires

La cryothérapie transconjonctivale est une autre approche ab externo non invasive pour les petites fentes de cyclodialyse, et a été employée à la fois seule et en combinaison avec d’autres techniques chirurgicales (voir section 3.4. Approches chirurgicales – Intraoculaires). Après injection de viscoélastique pour maintenir la chambre antérieure, un gonioprisme (généralement direct, comme un Koeppe ou un Swan-Jacobs) est utilisé pour définir les limites de la fente. La sonde de cryothérapie est ensuite utilisée 3 mm derrière le limbe pour indenter et fermer manuellement la fente tout en congelant simultanément le tissu dans une séquence de double ou triple congélation-décongélation (température -85 degrés Celcius, durée 30 secondes). Dans une série de cas rétrospective de 18 yeux récemment publiée, 1/3 d’entre eux ont été initialement abordés avec une cryopexie. Aucun d’entre eux n’a eu plus de 3 heures continues ou 4 heures totales de cyclodialyse. Dans une autre série de cas, 50 % ont obtenu un succès chirurgical après une seule procédure (19). Une série plus récente de 17 yeux a trouvé que 36% des cryopexies initiales étaient réussies dans des yeux n’ayant pas plus de 3 heures d’horloge de cyclodialyse (20). Cependant, un cas a été publié dans lequel une fente de 360 degrés a été fermée avec succès avec 270 degrés de cryopthérapie, améliorant la pression intraoculaire de 0 mmHg à 9 mmHg et l’acuité visuelle de 20/200 à 20/20 (21).

La diathermie transsclérale est utilisée depuis les années 1950 et peut aider à réduire la taille des fentes de cyclodialyse créées chirurgicalement et provoquant une hypotonie lorsque les autres techniques échouent (4). L’itération la plus récente de cette technique implique la création d’un rabat scléral d’épaisseur partielle sous lequel la broche de diathermie est appliquée. Une ectasie sclérale et des dommages au cristallin ont été rapportés avec cette technique, et il est recommandé que le traitement ne dépasse pas 4 heures d’horloge (7, 22).

Approches chirurgicales – Intraoculaires

La cyclopexie directe est l’approche intraoculaire la mieux étudiée des fentes de cyclodialyse réfractaires. Bien qu’étant une technique complexe nécessitant une bonne connaissance de l’anatomie de l’angle, cette procédure est anatomiquement précise. Il existe plusieurs techniques utilisant des lambeaux scléraux d’épaisseur totale, partielle (avec entrée par fente) ou double-lamellaire pour accéder au corps ciliaire et le suturer à la surface inférieure de la sclère (19, 20). Les lambeaux sont généralement étendus ½ heure au-delà des bords de la fente et s’ouvrent à 2-3 mm derrière le limbe, sous une péritomie conjonctivale. Diverses techniques de suture sont décrites, notamment la mise en place de matelas de nylon 8-0 ou 9-0 (certains préfèrent le Prolène) (19, 20), de sutures courantes chevauchantes (23) ou de sutures 10-0 interrompues (24) sous visualisation directe. Certains ajoutent une cautérisation du corps ciliaire pour renforcer la fermeture suturée.

La technique plus simple de cyclopexie transversale, décrite dans un rapport de cas par Metrikin et al, peut être employée dans les yeux pseudophakes ou aphakes (25). Cette procédure sans lambeau est vaguement basée sur les principes de suture des lentilles intraoculaires de la chambre postérieure. En bref, les deux extrémités d’une suture en polypropylène 10-0 à double bras sur une aiguille STC-6 sont passées à 1 mm en arrière du limbe chirurgical, espacées de 3 mm, guidées dans le sulcus ciliaire à l’aide d’une canule courbe de calibre 25. Le corps ciliaire est apposé à la sclérotique avec une série de boucles de suture créées de cette façon. Dans le cas décrit, le laser Argon a été appliqué sur l’iris à la semaine post-opératoire 1 pour inciter une réponse uvéitique ; l’hypotonie du patient, chronique depuis 4-5 mois, s’est résolue à la semaine post-opératoire 2.

Les taux de réussite de la cyclopexie directe sont bons, allant de 67% à 96% pour les premières procédures et s’améliorant jusqu’à près de 100% avec deux procédures (20, 26). Une méthode proposée pour s’assurer de la fermeture de la fente en per-opératoire implique l’injection de fluorescéine dans la chambre antérieure : la sortie par la sclérotomie démontre une fente encore patente. Une alternative consiste à injecter de la fluorescéine par voie intraveineuse, qui colore la sclérotique recouvrant une fente patente (27).

Quelques autres techniques nouvelles et réussies ont été décrites dans la littérature. Elles comprennent : La tamponnade au gaz SF6 à 20% combinée à la cryothérapie, avec ou sans vitrectomie pars plana (9, 28), le bouclage scléral antérieur temporaire avec de courts segments d’éponge à 3mm derrière le limbe, également combiné à la cryothérapie (29). D’autres ont rapporté l’utilisation de l’haptique des LIO 3 pièces dans le sulcus (30, 31) ou d’un anneau de tension capsulaire suturé au sulcus (32) (Voir la vidéo du Dr Shareef Shakeel, MD ici) pour fermer mécaniquement jusqu’à 3 heures d’horloge de cyclodialyse.

Timing de la réparation de la fente de cyclodialyse

Bien qu’il existe des cas documentés de vision restaurée après des mois à des années d’hypotonie persistante, il est généralement recommandé d’intervenir dans les 3 mois. Une série de 9 patients présentant une maculopathie hypotonique après trabeculectomie a été publiée en 1995. Chez 6 de ces 9 patients, la vision post-opératoire a été rétablie à moins d’une ligne de la vision pré-opératoire avec une élévation de la PIO. Parmi les 3 yeux qui n’ont pas retrouvé la vision préopératoire, la durée la plus courte de l’hypotonie était de 3,5 mois (33).

Complications

Plus de la moitié des yeux (12/18 et 13/17 dans deux séries de cas) connaissent une période d’élévation significative, souvent douloureuse, de la PIO après la fermeture réussie d’une fente de cyclodialyse (19, 20). Ce phénomène est généralement autolimité et peut être pris en charge par des gouttes topiques abaissant la PIO avec ou sans ICA par voie orale, des osmotiques systémiques et des analgésiques par voie orale. Rarement, un patient devra subir une chirurgie filtrante traditionnelle (trabéculectomie ou dérivation tubulaire) (19). Il existe des preuves que les fentes plus grandes nécessitent plus de temps pour que la PIO élevée se normalise après la réparation (24). Un groupe a également décrit une tendance vers une durée accrue de l’hypotonie en corrélation avec une plus grande probabilité d’un pic de PIO (19).

Résultats

L’évaluation biomicroscopique par ultrasons des yeux avant et après la réparation de la fente par cyclodialyse indique qu’après la fermeture d’une fente, la profondeur de la chambre antérieure et la longueur axiale augmentent tandis que l’épaisseur du cristallin diminue, inversant les changements de l’erreur de réfraction qui ont pu se produire (24). Bien que certains yeux continuent d’avoir une vision médiocre en raison des séquelles du traumatisme ou de l’incapacité à inverser la maculopathie hypotonique sous-jacente (vraisemblablement due à la fibrose d’une rétine et d’une choroïde chroniquement déformées), les données montrent que la vision peut s’améliorer même en cas d’hypotonie prolongée (19, 20, 24). Par conséquent, bien que la réparation doive être poursuivie efficacement lorsque c’est possible, les prestataires ne doivent pas hésiter à s’occuper des fentes de cyclodialyse de longue date. Enfin, les yeux avec des fentes de cyclodialyse résolues sont certains d’avoir au moins un certain degré de récession de l’angle, et devraient être suivis pour le glaucome de récession de l’angle.

Figures

Figures 1(a) & (b). Vues gonioscopiques de fentes de cyclodialyse après des blessures de paintball à deux yeux différents

Figure 2. UBM démontrant la fente de cyclodialyse chez le patient (a) ci-dessus

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